Hypoperfusionssymptomer forudsiger dårligt hæmodynamisk kompromittering og risiko for slagtilfælde ved vertebrobasilær sygdom

Hæmodynamisk kompromittering er blevet identificeret som en risikofaktor for slagtilfælde i forbindelse med cerebrovaskulære okklusive sygdomme, der påvirker både det forreste1,2 og det bageste kredsløb.3 Mens denne sammenhæng bedst er blevet påvist i undersøgelser med kvantitativ billeddannelsesvurdering af cerebral blodgennemstrømning, har andre undersøgelser anvendt kliniske symptomer, der angiveligt indikerer hæmodynamisk forringelse, som surrogat for hæmodynamisk kompromittering.4,5 Kliniske hypoperfusionssymptomer defineres typisk som neurologiske symptomer relateret til (1) ændring i stilling (dvs. fra liggende til siddende), (2) anstrengelse eller anstrengelse eller (3) nylig ændring i antihypertensiv medicinering. Det er imidlertid ikke veletableret, om disse symptomer er gyldige med hensyn til at identificere den faktiske flowkompromittering. I denne undersøgelse undersøgte vi, om kliniske hypoperfusionssymptomer korrelerede med en billeddannelsesbaseret vurdering af flowkompromittering i den prospektive, observationelle VERiTAS-undersøgelse (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) i kohorten.

Metoder

VERiTAS indskrev patienter med nyligt vertebrobasilært forbigående iskæmisk anfald eller slagtilfælde og ≥50 % aterosklerotisk stenose eller okklusion, der påvirker de vertebrale eller basilariske arterier. Detaljerne om forsøgsdesignet og undersøgelseskohortens baselinekarakteristika er tidligere blevet offentliggjort,6,7 og alle data er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter rimelig anmodning. Hæmodynamisk status ved hjælp af flow fra store kar i det vertebrobasilære område blev målt ved hjælp af kvantitativ magnetisk resonansangiografi (QMRA)8 , og patienterne blev klassificeret som lavt, borderline eller normalt flow baseret på regionalt flow i det distale område, herunder kollateral kapacitet, som tidligere rapporteret.6,9 Tilstedeværelsen af hypoperfusionssymptomer i forbindelse med den kvalificerende begivenhed blev vurderet i forhold til den kvantitativt bestemte flowstatus (normal versus borderline/lavt) ved hjælp af χ2-analyse med Fisher exact-test. Receiver-operationskarakteristisk kurveanalyse blev udført ved at undersøge området under kurven ved hjælp af en logistisk regressionsmodel for at teste nøjagtigheden af hypoperfusionssymptomer med hensyn til at forudsige flowstatus. Flowstatus og hypoperfusionssymptomer blev undersøgt som prædiktorer for efterfølgende risiko for slagtilfælde ved hjælp af Kaplan-Meier-analyse med log-rank-statistik. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af SAS (version 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Resultater

Af de 72 tilmeldte forsøgspersoner havde 66 data om hypoperfusionssymptomer til rådighed. På grundlag af QMRA blev 43 forsøgspersoner betegnet som normal flow mod 23 forsøgspersoner betegnet som lavt flow (n=16) eller borderline flow (n=7). Heraf rapporterede 5 (11,6 %) personer med normalt flow og 3 (13,0 %) personer med lavt/grænseramt flow mindst 1 hypoperfusionssymptom i forbindelse med en kvalificerende begivenhed (P=0,99, Fisher exact-test). De specifikke hypoperfusionssymptomer var følgende: kun ændring af stilling (n=2 normal flow og n=2 lavt flow); kun nylig ændring af antihypertensiv medicinering (n=2 normal flow og n=1 lavt flow); nylig ændring af antihypertensiv medicinering i forbindelse med anstrengelse eller anstrengelse (n=1 normal flow). Hypoperfusionssymptomer havde en positiv prædiktiv værdi på 37,5 % (95 % CI, 8,5 %-75,5 %) og en negativ prædiktiv værdi på 65,5 % (95 % CI, 53,3 %-77,8 %) for henholdsvis status for lavt/grænseflows. Receiver operating characteristic curve-analyse viste, at hypoperfusionssymptomer var en dårlig indikator for den faktiske flowstatus (areal under kurven=0,51, 95% CI, 0,42-0,59). Sammenlignet med flowstatus, som i høj grad forudsagde efterfølgende slagtilfælde risiko i VERiTAS (P=0,03, log-rank test; Figur ), var hypoperfusionssymptomer ikke forbundet med slagtilfælde resultat (P=0,87; Figur ).

Diskussion

I cerebrovaskulær aterosklerotisk sygdom generelt og vertebrobasilær sygdom specifikt omfatter mekanismerne for forbigående iskæmisk anfald og slagtilfælde distal hypoperfusion og tromboembolisme10 . Den nøjagtige bestemmelse af hæmodynamisk kompromittering i forbindelse med aterosklerotisk stenose kan identificere de patienter, der er mest udsat for hypoperfusion og dermed for efterfølgende transitorisk iskæmisk anfald og slagtilfælde. Betydningen af intrakraniel hæmodynamisk kompromittering som en risikofaktor for slagtilfælde er veletableret i carotiscirkulationen1,2 og er for nylig blevet påvist i den bageste del af cirkulationen med resultaterne af VERiTAS-undersøgelsen3 . I VERiTAS-kohorten viste det sig, at patienter med vertebrobasilær sygdom med nedsat distalt flow målt ved hjælp af QMRA havde en signifikant højere risiko for efterfølgende vertebrobasilært slagtilfælde med en 1-års risiko for slagtilfælde på 22 % sammenlignet med 4 % hos patienter med normalt distalt flow.3 Den foreliggende analyse af VERiTAS-undersøgelseskohorten viser, at hypoperfusionssymptomer i forbindelse med kvalificerende hændelser dårligt forudsiger den faktiske hæmodynamiske kompromittering som vurderet ved QMRA, med lave positive og negative prædiktive værdier. Endnu vigtigere er det, at hypoperfusionssymptomer i modsætning til målt flowstatus ikke var forbundet med efterfølgende risiko for slagtilfælde ved vertebrobasilær sygdom.

Så vidt vi ved, har ingen tidligere undersøgelser undersøgt nøjagtigheden af kliniske hypoperfusionssymptomer i forhold til den faktiske måling af flowkompromittering. Tidligere undersøgelser af slagtilfælde, som har defineret hæmodynamisk svækkelse udelukkende på baggrund af hypoperfusionssymptomer, har haft modstridende resultater om deres sammenhæng med risikoen for slagtilfælde. I GESICA-undersøgelsen (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 blev hæmodynamisk signifikant stenose, som defineret ved kliniske hypoperfusionskriterier, rapporteret hos 28 ud af 102 tilmeldte patienter, og disse patienter var mere tilbøjelige til at få et tilbagevendende slagtilfælde eller et forbigående iskæmisk anfald (60,7 % mod 39,3 %; P=0,009). Imidlertid havde 31 (13,6 %) af 227 patienter, der var indskrevet i den medicinske arm af SAMMPRIS-forsøget (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), kvalificerende hypoperfusionssymptomer, og den efterfølgende 2-års risiko for slagtilfælde var uventet lavere i denne gruppe (7,1 %) end hos patienter uden hypoperfusionssymptomer (15,1 %).5 Desuden opnåede patienter med hypoperfusionssymptomer, som i hele kohorten, ikke en fordel af stenting, med en 2-års slagtilfælde risiko på henholdsvis 7,1 % og 5,6 %.

På trods af post hoc karakteren af vores analyse, begrænsning til sygdom i den bageste del af cirkulationen og den relativt lille stikprøvestørrelse, fremhæver vores data, at kliniske kriterier ikke bør antages at være pålidelige til bestemmelse af hæmodynamisk kompromittering. Følgelig er det ikke velbegrundet at afvise den hæmodynamiske forringelses rolle som en risikofaktor for slagtilfælde eller dens evne til at identificere undergrupper, der kan drage fordel af interventioner til genoprettelse af blodgennemstrømningen, alene på grundlag af kliniske hypoperfusionssymptomer. Metoder til kvantitativ måling af blodgennemstrømning er nu blevet valideret som biomarkører for apopleksirisiko i det forreste og bageste kredsløb og bør ikke erstattes af kliniske kriterier.

Konklusioner

Disse resultater tyder på, at hypoperfusionssymptomer alene korrelerer dårligt med den faktiske hæmodynamiske kompromittering som vurderet ved QMRA og den efterfølgende apopleksirisiko ved vertebrobasilær sygdom og ikke er et pålideligt surrogat for flowmåling.

Anerkendelser

Vi takker VERiTAS-undersøgelsesgruppen (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) og takker Christa Wellman for hjælp til udarbejdelse af figurer.

Fodnoter