Agoniserende, uudholdelig, elendig, ulidelig, ulidelig, stukket med en kniv, værre end en fødsel.
Som urolog med speciale i behandling af patienter med nyresten har jeg lært et nyt leksikon, der udelukkende er forbeholdt stendannere, der beskriver anfald af nyrekolik.
Smerter, det karakteristiske symptom på stensygdom, er årsag til over en million besøg på skadestuen af sådanne patienter i USA hvert år.
I løbet af de sidste årtier er der gjort betydelige fremskridt med hensyn til at få indsigt i fysiologien ved nyrekolik og optimere metoderne til behandling af den. På trods af forbedrede videnskabelige forklaringer mangler vi som klinikere imidlertid stadig en perfekt forståelse af, hvorfor den opstår.
SIND FRA STENOPASSAGE
Patienter har lidt af nyrekolik sekundært til stensygdom i over to tusind år. Faktisk er det bemærkelsesværdigt, hvor lidt der har ændret sig i den kliniske præsentation i løbet af denne tidsperiode. I 400 f.Kr. omtalte Hippokrates den som den første nyresygdom. Han var en af de første observatører, der forstod sammenhængen mellem urinvejsobstruktion og smerte, idet han skrev:
En akut smerte føles i nyren, lænden, flanken og testiklen på den berørte side; patienten afgiver ofte urin; efterhånden undertrykkes urinen. Sammen med urinen passeres sand; når sandet passerer langs urinrøret, forårsager det stærke smerter, som lindres, når det udstødes; derefter begynder de samme lidelser igen.
Vi er siden kommet til at forstå det komplekse fysiologiske grundlag for dette forhold på et meget dybere niveau.
Hvordan smerten begynder
Det første skridt i denne proces er akut obstruktion, oftest fra en sten. Men hos stendannere kan masser af krystaller skabe obstruktion, og det samme kan blodpropper, hvis blødningen er særlig kraftig.
Urin fra nyren kan ikke længere passere til blæren, og som følge heraf ophobes og strækker den proximale – tættest på nyren – urinleder og det nyreopsamlende system. Denne strækning aktiverer nociceptive nervefibre – fibre, der fornemmer skader – i et helt neuronalt netværk, der er placeret submucosalt i nyrebækkenet, kalicer, kapsel og ureter.
Figur 1 (venstre) – Eksempel på obstruerende proximal uretersten med dilatation og strækning af det opsamlende system over obstruktionsniveauet.
Disse fibre sender derefter afferente signaler til T11 – L1 rygmarven, som kroppen fortolker som smerte på det tilsvarende neuronale aktiveringsniveau. Efterhånden som stenen vandrer fra nyren ned gennem urinlederen og mod blæren, flytter smerten sig som regel også nedad. Den fornemmes almindeligvis så højt som i den øverste del af flanken, når stenen sidder i den proximale urinleder, og så lavt som skamlæberne/testiklen, når den er nede nær ureter-vesikale krydsning ved indgangen til blæren.
Patienter, der passerer sten, kan opleve andre symptomer ud over smerter. Mange af de nerver, der er involveret i obstruktionsprocessen, er intimt forbundet med innervation af tilstødende organer, f.eks. mave-tarmkanalen. Krydsaktivering af disse tilknyttede nervefibre er blevet foreslået som en forklaring på den kvalme og opkastning, der så ofte forekommer i forbindelse med en akut episode af nyrekolik.
I sjældne tilfælde kan patienterne endda have alternative symptomer uden nogen smerter overhovedet. I nogle tilfælde, især når stenen befinder sig ved uretero-vesikale kryds, er urinvejssymptomer dominerende, og de eneste mærkbare symptomer er vandladningshyppighed, trang og ubehag ved vandladning. Disse symptomer efterligner urinvejsinfektion og resulterer ofte i midlertidig fejlbehandling med antibiotika, indtil den korrekte diagnose er stillet.
Hvad der sker senere
Det stigende tryk i nyrebækkenet som følge af vedvarende obstruktion medfører en frigivelse af prostaglandin E2. Denne kemiske mediator for skadereaktion producerer en perfekt storm.
Det forårsager ureteral hyperperistaltik (øget intensitet af bølgerne af koordinerede ureterkontraktioner, som normalt driver urinen ned til blæren) og til sidst endda ureteral spasme. Det fører også til dilatation af de afferente arterioler – de små modstandskar, som styrer blodstrømmen ind i nyrernes kapillærer.
Den arteriolære dilatation øger blodgennemstrømningen til nyrerne og fremmer en midlertidig diurese, ligesom hyperperistaltik af ureterens glatte muskler og i sidste ende spasmer strammer ureteren omkring stenen og forværrer obstruktionen. Spasmer fører til ophobning af mælkesyre, som det sker, når enhver muskel overtrænes, og sætter en inflammatorisk kaskade i gang, der i sig selv kan forværre smerterne.
Med tiden falder blodgennemstrømningen til den berørte nyre, selv om de arterioler, der lukker blod ind i nyrekapillærerne, forbliver udvidede. Den falder, fordi de efferente arterioler, som lukker blodet ud af kapillærerne, hvor filtreringen finder sted, begynder at forsnævre sig og hæve filtreringen af nyrernes glomerulae. Den øgede filtration opretholder og kan endda øge trykket.
Figur 2 – Diagram over blodgennemstrømningen til nefronet. Blodet kommer ind gennem den afferente arteriole og filtreres derefter i glomerulus og producerer i den forbindelse urin. Blodet kommer ud gennem den efferente arteriole. Både den afferente og efferente arteriole er i stand til at udvide og indsnævre sig for at regulere trykket og i sidste ende filtreringen via urinproduktionen.
På mange måder svarer dette komplekse system til de sugeslanger, som mange mennesker bruger til at vande deres græsplæner. De afferente arterioler er vandhanen, som slangen er tilsluttet, og de efferente arterioler er åbningen i enden af slangen, som kan lukkes eller stå åben til en sprinkler.
Filtrering er de mange små vandstrømme langs hele slangen, som holder græsset i vækst.
Når det fungerer hensigtsmæssigt, er både vandhanen og enden åben, og der produceres vand (urin) med en langsom, konstant hastighed (Figur 4 – til venstre). Med en sten, der blokerer, åbnes vandhanen – så at sige – mere og enden klemmes mere, så mere væske – vand – filtreres ud langs slangens længde ved højt tryk (Figur 4 – højre). I nyren foregår denne filtrering ind i nefronerne og øger trykket. Når klemmen strammes, kan den samlede strømningsmængde gennem slangen falde, ligesom den mængde vand, der filtreres ud langs slangen, stiger.
Figur 4 – Soaker Hose Analogy to Renal Blood Flow and Filtration (analogi til renal blodgennemstrømning og filtrering). Til venstre er der kun et lille tryk i systemet, og vandet (urinen) siver langsomt ud fra langs hele længden. Til højre er indstrømningen meget højere end udstrømningen, og vandet (urinen) skyder ud fra langs slangen med overordentlig højt tryk.
Tre faser af smerte mere detaljeret
Fysiologien
Ingen diskussion vedrørende ureterobstruktion ville være komplet uden arbejdet af E. Darracott Vaughan, som karakteriserede fysiologien ved urinvejsobstruktion i 1970’erne.
Hvis man antager to funktionelle nyrer, kan de fysiologiske virkninger af akut unilat
eral ureterobstruktion markeres ved tre forskellige faser.
I fase et forårsager virkningerne af den ovenfor beskrevne inflammatoriske kaskade en progressiv stigning i nyreblodgennemstrømning og nyrebækkenets og ureterens tryk. Denne fase varer i ca. en til halvanden time. Det er den del, hvor den afferente arteriole – vandhanen – er maksimalt åben.
Fase to er præget af efferent arteriolær vasokonstriktion, som medfører et fald i den samlede nyreblodgennemstrømning, men en stigning i uretertrykket i op til fem timer. Vandhanen åbnes, og endeklemmen strammes.
Fase tre er kendetegnet ved et yderligere fald i den renale blodgennemstrømning til den berørte nyre og i sidste ende et fald i uretertrykket. Endeklemmen strammes gradvist, så blodgennemstrømningen til nyren reduceres tilstrækkeligt til, at filtreringen og urinproduktionen begynder at falde og trykket med den.
Målinger af uretertryk (rødt) og renal blodgennemstrømning (blåt) efter indtræden af akut unilateral ureterobstruktion. (Med venlig hilsen Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)
Det faldende blodgennemstrømningsniveau er ikke skadeligt under et akut anfald, men over tid kan det være det. Det betyder, at aflastning af en obstruerende sten er en vigtig sag. Almindeligvis går stenene over af sig selv. Men stenanfald kræver lægehjælp, for hvis stenen fortsætter med at obstruere, skal den fjernes.
Symptomerne
Det er let at gisne om, hvordan disse tre forskellige faser klinisk korrelerer med de symptomer, der opleves under en akut episode af kolik.
Den begyndende smerte korrelerer klassisk set med fase et og den inciterende obstruerende begivenhed. Det er på dette tidspunkt, at patienten almindeligvis søger behandling på skadestuen eller hos lægen.
Smerten fortsætter klassisk set på et alvorligt niveau i flere timer (fase to), men aftager i sidste ende, i det mindste delvist (fase tre).
I mange tilfælde kommer smerten i bølger, hvilket potentielt er et tegn på intermitterende obstruktion, der aktiverer ovennævnte vej, hver gang urinflowet hindres. Dette sker ved en kombination af, at stenen bevæger sig og ureterens spændinger med til- eller frafald af muskelspasmer.
DET KONUNDRUM – smerte uden obstruktion
Opinions of Urologists in General
Og selv om det fysiologiske grundlag for smerte i forbindelse med obstruktion er klart, giver det ikke en forklaring på et af de mest almindeligt forekommende gåder ved stensygdom – den symptomatiske ikke-obstruerende sten. Der kan være tale om egentlige frie sten, der ikke er gået, sten, der er fastgjort til plakater, eller egentlige propper i nyretubuli, der er samlet nok til at kunne ses på en CT-scanning som “sten”, selv om de i virkeligheden er vævsforkalkninger.
Der er måske lige så stor variation i den kliniske opfattelse i sådanne tilfælde som i ethvert andet klinisk scenario på området.
Hvis man spurgte en gruppe urologer, om de mente, at små ikke-obstruerende sten kunne forårsage nyrekolik, ville meningerne svinge fra absolut sikkerhed til fuldstændig afvisning af begrebet helt og holdent.
Hvad der sker med patienterne
Der er derfor ingen standard for behandling af, hvordan sådanne patienter skal håndteres optimalt. I alle tilfælde er det først og fremmest nødvendigt at udelukke andre potentielle smertekilder; sådanne undersøgelser ender dog ofte med det samme resultat – en patient med generende flankesmerter og tegn på en eller flere ikke-obstruerende sten på billeddannelse.
Manglende en fysiologisk forklaring på deres symptomer sendes patienter med smerter og ikke-obstruerende sten ofte til detaljerede undersøgelser, sekundære og tertiære konsultationer og henvisning til smertespecialister og endda til psykiatere. I en tid, hvor fleksibel ureteroskopi kan udføres ganske sikkert og på ambulant basis, må man imidlertid spørge sig selv, om sådanne patienter behandles hensigtsmæssigt.
Et specifikt eksempel
Som eksempel mødte jeg for nylig en patient, som var blevet henvist fra flere timer væk for at få en fjerde udtalelse om sine kroniske flankesmerter. I månedsvis havde hun lidt af en voldsom smerte i venstre flanke, som havde begrænset hendes evne til at arbejde og leve sit normale liv.
Hun havde tilskrevet smerterne til en 7 mm underpolet ikke-obstruerende nyresten på den side, som blev opdaget på en CT
-scanning under hendes første præsentation på en ekstern skadestue (Figur 3). Ingen af de læger, som hun havde set, var imidlertid enige i hendes selvdiagnose.
Figur 3 – CT-billede af venstre underpol ikkeobstruerende sten i nederste pol (rød pil). Der er ingen tegn på obstruktion eller betændelse omkring nyren.
På skadestuen fik hun bedøvende smertestillende medicin og blev sendt hjem til opfølgning hos en urolog.
Den første urolog, hun så, fortalte hende, at selv om stenen var synlig, betød dens placering i nyren, at den umuligt kunne være årsag til hendes smerter. Han udskrev hendes recept på smertestillende medicin og sendte hende til en smertespecialist.
Smertespecialisten forsøgte sig med fysioterapi for det, han mente kunne være en muskuloskeletal kilde, men i sidste ende viste det sig ikke at være effektivt, og hun fik mere smertestillende medicin.
Så søgte hun senere behandling hos en anden urolog, som også fortalte hende, at stenen umuligt kunne være årsag til hendes smerter i mangel af obstruktion. Denne gang blev hun imidlertid beskyldt for at have en dagsorden og søge behandling specifikt for at få smertestillende medicin. Lignende besøg på en række skadestuer gav anledning til flere CT-skanninger samt beskyldninger om at søge smertestillende medicin. Hvert CT-resultat var dog det samme, idet alle viste en 7 mm ikke-obstruerende sten i venstre nedre pol.
I et tilfælde formanede en behandlende læge hende endda og sagde, at ikke-obstruerende sten ikke forårsager smerter, og at han burde vide det, da han også var blevet diagnosticeret med sådanne sten tilfældigt på en CT-scanning.
I sidste ende tog hun til klinikken til konsultation, hvor hun blev tilbudt en ureteroskopi og stenfjernelse. Indgrebet gik godt, og hun blev udskrevet med en stent i en uge. Hun blev sidst set tilbage 5 uger efter proceduren og rapporterede, at hendes smerter var fuldstændig forsvundet. Hun tog ikke længere nogen som helst smertestillende medicin, og der var ingen tegn på sten eller hydronefrose på opfølgende billeddannelse.
Hvad man ved til dato
Sådanne patienter støder man ofte på. På trods af en manglende fysiologisk forklaring på, hvorfor disse ikke-obstruerende sten kan forårsage smerter, er der nye beviser for, at de gør det, og at fjernelse derfor kan helbrede dem.
I 2006 beskrev Taub et al. resultaterne af tyve sådanne patienter, der havde kroniske flankesmerter samt røntgenfotografisk tydelige forkalkninger i deres papiller uden tydelige sten i opsamlingssystemet. Ureteroskopi med laser-papillotomi for at aflukke og fjerne alle tydelige sten blev udført på syvogtyve nyrer. Der blev set en smerteforbedring i 85 % af tilfældene med en varig forbedring i mere end et år i næsten 60 % af tilfældene.
Denne undersøgelse blev derefter gentaget på et multi-institutionelt niveau med 65 patienter, der gennemgik lignende procedurer i løbet af en tiårig periode. I alt blev der udført 176 procedurer i denne kohorte, og patienterne rapporterede om færre smerter efter proceduren i 85 % af tilfældene. Den gennemsnitlige varighed af respons var 26 måneder, og 60 % af patienterne havde vedvarende forbedringer af deres smerteniveau i over et år.
Endelig ses dette kliniske scenarie ofte nok til, at det har fået sit eget kælenavn på Massachusetts General Hospital, hvor det er blevet beskrevet som “small stone syndrome”. I en retrospektiv gennemgang af patienter, der blev behandlet der med ureteroskopisk fjernelse af små ikke-obstruerende sten (<4 mm) af årsager relateret til kroniske smerter, rapporterede 11/13 patienter, at de var smertefri efter indgrebet, mens de to andre rapporterede et delvist respons.
Hvad jeg tror
Vi forstår stadig ikke helt den fysiologiske forklaring på smerter hos disse patienter. Men ligesom Hippokrates for over to tusind år siden går klinisk observation ofte forud for videnskabelig forståelse. I denne henseende er det uretfærdigt at afvise den opfattelse, at små ikke-obstruerende sten kan fremkalde legitime nyrekolikker.
Fysiologiske gennembrud i forståelsen af smertesignalering og inflammation sker i øjeblikket med hastig hastighed, og det er sandsynligt, at vi med tiden bedre vil kunne afkode, hvilke ikke-obstruerende sten der virkelig er ansvarlige for symptomerne. Indtil da vil sådanne scenarier imidlertid fortsat være en almindeligt forekommende klinisk kompleksitet for urologer.
Foreløbig vil jeg stadig anbefale overvejelse af alternative årsager til smerte i sådanne situationer, herunder urinvejsinfektion, obstruktion og malignitet. En omhyggelig anamnese er afgørende for at udelukke ikke-urologiske kilder som f.eks. patologi inden for muskuloskeletale, pulmonale, gynækologiske og gastrointestinale systemer. Et andet vigtigt element i anamnesen er, om patienten tidligere har afgivet en sten, og om de aktuelle symptomer ligner denne oplevelse.
Når andre forklaringer er blevet udelukket, er det helt rimeligt at tilbyde stenfjernelse. Dette har ikke blot potentiale til at forbedre smerterne, men kan også mindske risikoen for fremtidig stenvækst eller spontan passage på et senere tidspunkt. I sådanne tilfælde foretrækker jeg fleksibel ureteroskopi med stenfjernelse frem for chokbølgelitotripsy. For det første maksimerer ureteroskopi sandsynligheden for, at alle sten kan identificeres og fjernes, hvilket er særlig vigtigt i tilfælde af, at der fortsat er smerter efter indgrebet. For det andet kan man med ureteroskopi inspicere indersiden af nyren i høj opløsning, hvilket har potentiale til at give oplysninger, der ikke er let tilgængelige på røntgenbilleder og CT-scanninger, såsom indlejrede sten, vævsforkalkninger og anden patologi (figur 4).
Figur 4 – Billeder i høj opløsning opnået under nyreendoskopi, der viser tubulær tilstopning (sten indlejret i nyren) (Courtesy: AE Evan, IMCD og BD plugs: Har de en rolle i forbindelse med stendannelse).
Finalt er det afgørende at opstille realistiske forventninger før operationen med hensyn til smertekontrol. Vores forståelse af dette begreb er under udvikling, og den offentliggjorte litteratur, der tyder på et behandlingsrespons, er begrænset til relativt få patienter. Men som videnskaben og historien har vist os, betyder det ikke, at sammenhængen ikke eksisterer, bare fordi vi ikke fuldt ud forstår den, betyder det ikke, at den ikke eksisterer.