En 35-årig kvinde bliver bragt til skadestuen med ambulance, efter at hun var den fastspændte fører i et køretøj, der blev påkørt bagfra med lav hastighed. Hendes eneste bemærkelsesværdige skade er en kompliceret tungesprængning, som opstod, da hun bed sig i tungen under kollisionen. Der er en moderat blødning, som ambulancen ikke var i stand til at kontrollere fuldstændigt, men patienten bevarer sine luftveje.
Uddannelsesmål:
Efter at have evalueret denne artikel vil deltagerne være i stand til at:
1. Udvikle strategier til at afgøre, hvilke tunge lacerationer der skal repareres, og hvilke der ikke skal
2. Indarbejde strategier i praksis til effektiv reparation af lingual lacerationer
3. Udvikle sikre strategier til behandling af lingual lacerationer
En 35-årig kvinde bliver bragt til skadestuen med ambulance, efter at hun var fastspændt fører i et køretøj, der blev påkørt bagfra med lav hastighed. Hendes eneste bemærkelsesværdige skade er en kompliceret flænge i tungen, som opstod, da hun bed sig i tungen under påkørslen. Der er en moderat blødning, som ambulancen ikke var i stand til at kontrollere fuldstændigt, men patienten bevarer sine luftveje.
Skader på tungen er ikke en sjælden præsentation på skadestuen og forekommer ofte efter anfald, stumpe traumer (biluheld) eller fald. Det er vigtigt at behandle disse flænger korrekt for at bevare tungens funktion med hensyn til at manipulere mad, lette synkning og artikulere tale. Når det er sagt, kompliceres beslutningerne om håndtering af modstridende anbefalinger i den oral-maxillofaciale litteratur og mangel på klar konsensus om, hvilke flænger der bør repareres.
Som ved stort set alle skader, der opstår på skadestuen, er vurdering af luftveje, vejrtrækning og kredsløb den første prioritet. Betydelige tungelæsioner kan skabe luftvejsvanskeligheder, især hvis den lingual arterie er overskåret. Akutlægen skal etablere en endelig luftvej, hvis der er risiko for blødning. Hæmostase kan ofte opnås med tryk, kulde, inaktivitet eller, hvis dette ikke lykkes, suturering af lacerationen.
Når man går videre til lacerationsreparation, er der flere metoder til at opnå effektiv anæstesi. Ved enklere eller mindre lacerationer kan området dækkes med en 4% lidocain-gennemvædet gaze i 5-10 minutter. Lokal infiltration med lidocain med epinephrin er en anden mulighed. Ved større eller mere komplicerede lacerationer kan en inferior alveolar nerveblokade eller en lingual nerveblokade være mere effektiv.
Selv om bevidst sedation er en overvejelse, var vi i stand til at udføre nerveblokaderne let med tilstrækkelig anæstesi. I løbet af reparationen krævede patienten en gentagen nerveblokade, hvilket gjorde det muligt for os at afslutte reparationen med tilstrækkelig anæstesi. Ved at tilføje et langtidsvirkende lokalbedøvelsesmiddel kunne man måske have undgået behovet for at genblokere patienten. Det bedste ved at kende disse nerveblokader er, at de gør det muligt at undgå bevidst sedation hos en patient, hvor bevidst sedation kan forværre eventuelle luftvejsproblemer i forbindelse med lingual- og ansigtsskader.
Hvad skal repareres på skadestuen
Primær reparation på skadestuen bør overvejes ved tungesprængninger med følgende karakteristika:
-Besparende sår
-Store klapper
-Persisterende blødning
-Større end 1 cm
-Gapning i hvile
-U-formet
Komplette eller delvise amputationer bør medføre konsultation med oral-maxillofacial kirurgi eller otolaryngologi med henblik på replantation eller reparation på operationsstuen. Enkle, lineære lacerationer på tungens dorsum heler generelt godt uden suturering. Desuden heler de fleste tungelæsioner hos børn også uden indgreb.
Når såret er tilstrækkeligt bedøvet, skal det inspiceres grundigt. Nogle gennemgående lacerationer er måske ikke umiddelbart synlige. Desuden skal eventuelle tandfragmenter identificeres og fjernes for ikke at fremme infektion. Grundig skylning anbefales.
Inferior Alveolar Nerve Block (billede 2)
Den inferior alveolar nerve er den største gren af den tredje division af trigeminusnerven (V3 eller mandibulærnerven). Den er dækket af den ydre pterygoidmuskel, når den går nedad og passerer mellem underkæbens ramus og det sphenomandibulære ligament og kommer ind i det mandibulære foramen i underkæbens ramus. Den ligger således i den pterygomandibulære trekant. Nervus lingual er den anden gren af nervus mandibularis og løber overfladisk til den indre pterygoideusmuskel og går ind i tungebasen lingvis til den tredje kindtand. I praksis er det almindeligt, at den linguale nerve og den inferior alveolærnerve blokeres sammen med én tilgang og giver anæstesi til:
- Underkæbekroppen og den nederste del af ramus
- Underkæbenes tænder på den side, der er blokeret
- Den forreste to-tredjedele af tungen
- Gingiva på underkæbens lingual- og labialflader på den side, der er blokeret
- Slimhinden og huden på underlæben og hagen
Patienten skal placeres oprejst enten i en tandlægestol eller med hovedet i kontakt med bagsiden af båren. Den forreste grænse af mandibulære ramus skal palperes med tommelfingeren, og den største konkavitet (coronoid notch) skal identificeres. Ramus gribes med tommelfingeren placeret intraoralt på coronoid notch og pegefingeren placeret ekstraoralt bag ramus, således at den pterygomandibulære trekant kan blotlægges.
Sprøjtens tønde skal være parallel med tændernes okklusive flader og justeres mellem den første og anden præmolar på den modsatte side. Nålen rettes mod den pterygomandibulære trekant med indgangspunktet ca. 1 cm over den okklusale overflade af molarerne. Knoglen skal berøres omtrent inden for 2,5 cm fra indføringen (den bageste væg af den mandibulære sulcus). Nålen trækkes lidt tilbage, der aspireres, og hvis der ikke kommer blod tilbage, injiceres 1-2 ml anæstetikum. Nervus lingualus kan bedøves ved at injicere flere milliliter bedøvelsesmiddel, mens nålen trækkes tilbage, men på grund af dens nærhed til nervus alveolaris inferior opnås der normalt en vellykket anæstesi alene ved hjælp af ovenstående teknik.
Knoglen skal kontaktes ved den første placering af nålen. Hvis dette ikke sker, betyder det normalt, at indsættelsen er for posteriort, og injektionen kan resultere i infiltration af parotidekirtlen og anæstesi af ansigtsnerven. Hvis knoglen ikke kan mærkes, kan nålen omdirigeres mere lateralt.
Lingual Nerve Block (Image 3)
Nogle referencer rapporterer, at hvis man ikke har opnået tilstrækkelig anæstesi, kan man forsøge at blokere den lingual nerve. Nervus lingualus ligger inferior og medial i forhold til den mandibulære 3. molar alveolus. Tilgangen er visualiseret på billede 3.
Sådan repareres (Billeder 4-6)
For at holde tungen i protrusion kan den holdes manuelt med gaze, gribes med håndklædeklemmer eller holdes i protrusion med en stor sutur (f.eks, 0-silke), der føres gennem tungen.
Absorberbare suturer, f.eks. kromtarm, bør anvendes til primær reparation. Nylon suturer har
skarpe ender og kan irritere mundslimhinden. Der er beskrevet flere lukningsmetoder. Simple afbrudte suturer med brede marginer kan anvendes til at lukke alle tre lag (dorsale epitel, muskuløs slimhinde, ventrale epitel) med en enkelt sutur. Ved en teknik med to lag lukker den ene sutur halvdelen af tykkelsen overordnet, mens en anden sutur lukker halvdelen af tykkelsen underordnet. Endelig kan muskelslimhinden lukkes med en nedgravet absorberbar sutur, og de overfladiske epithellag overlades til heling uden suturer.
Tungesuturer løsner sig ofte, absorberes hurtigt eller falder ud, så de behøver ikke at blive fjernet. Patienterne bør rådes til at holde sig til en blød kost i 2-3 dage og forsigtigt skylle og spytte med en antiseptisk mundskyl (f.eks. fortyndet peroxidmundskyl) dagligt. Forudsat at der er tilstrækkelig skylning, er sårinfektionsraten lav, og de fleste forfattere anbefaler ikke rutinemæssig antibiotika.
Sagens konklusion
Da såret var gabende, skar tungen i to dele og havde vedvarende blødning, valgte vi at sy det til. Der blev opnået anæstesi med bilaterale inferior alveolar nerveblokader, og såret blev lukket med en to-lags teknik med effektiv hæmostase og et godt kosmetisk resultat. Ved opfølgningen sendte patienten os billeder af sin reparerede tunge. Hun har fortsat anæstesi og problemer med smagen i den forreste del af tungen flere måneder efter skaden og reparationen.
- Brown DJ, Jaffe JE, Jaffe JE, Henson JK. Avanceret lacerationsbehandling. Emerg Med Clin North Am. Feb 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Tungesprængninger. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Bør mindre slimhinder på tungen sutureres hos børn? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Oral traume på skadestuen. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Kliniske procedurer i akutmedicin. Philadelphia: Saunders Elsevier