Del
Som opioidepidemien raser, står nogle læger ansigt til ansigt med problemet ved at se sig selv i spejlet – og reducere mængden af opioider og opioidrecepter, der gives ud efter operationer, herunder kejsersnit.
Anæstesiolog Eric Chiang, MD, er i frontlinjen og er med til at stå i spidsen for en ændring af de smertestillende midler, der ordineres efter kejsersnit på Cleveland Clinic. Han forklarer årsagerne bag denne tendens – og hvad det betyder for både mor og barn.
Q: Hvorfor reducerer lægerne recepterne på opioider til behandling af smerter efter kejsersnit?
A: I USA har vi i de sidste to årtier og fortsat indtil i dag fokuseret på opioider som den vigtigste smertestillende medicin. Og ikke kun til efter kejsersnit – til efter enhver operation.
Men denne enstrengede tilgang har ført til overdreven ordination, hvilket giver næring til opioidkrisen: Overdreven ordination betyder, at folk ofte står tilbage med ekstra piller. Medicinen bliver ofte omdirigeret og solgt på gaden. Mange mennesker bliver udsat for disse narkotiske stoffer, som i sidste ende fører dem til heroin og andre stoffer.
Overforskrivning er blevet en vane for læger. Der har været et pres for at ordinere dem. Der var pres fra regeringen om behandling af smerter. Og der har været en efterspørgsel efter disse medikamenter fra patienterne. Kulturelt set mener amerikanske patienter, at opioider er en stærkere smertestillende medicin. Det hele blev til en snebold.
Og selv om brugen af opioider er stigende i hele verden, er USA fortsat en ekstrem outlier. I andre lande er Tylenol® og Motrin® førstevalgsmedicin. Man hører statistikker om, at USA har 5 % af verdens befolkning og bruger 80 % af verdens opioider. Det er helt rigtigt.
Q: Hvilke opioider har lægerne traditionelt ordineret under genopretning efter kejsersnit?
A: En af de vigtigste smertestillende midler, som vi plejede at give efter kejsersnit, er Percocet®. Det var meget almindeligt at ordinere Percocet efter enhver form for operation. Percocet er et kombinationslægemiddel. Det er en opioid (oxycodon) plus 325 milligram Tylenol. Vicodin® er et lignende lægemiddel – det er en opioid (hydrocodon) plus Tylenol.
Et af problemerne er, at hvis du ordinerer Percocet til dine patienter, bliver det deres foretrukne smertestillende medicin. Hvis de har 2 ud af 10 smerter, vil de tage Percocet. Hvis de har 10 ud af 10 smerter, vil de tage Percocet.
Vi har haft enorm succes ved at adskille disse lægemidler i stedet for at give en kombinationspille. Denne tilgang giver muligheder: Patienten kan maksimere ikke-narkotisk medicin (4.000 mg paracetaminophen plus Motrin) og kun tage opioider, hvis hun virkelig har brug for det – hvis hun har “gennembrudssmerter”.
Hvad sker der, hvis du ordinerer en kombinationspille? Patienterne bliver nødt til at foretage komplekse beregninger og holde styr på doseringerne. “Hvor meget Tylenol er der i den Percocet? Hvor meget er der i denne pille, som jeg skal tage nu? Hvor meget får jeg i løbet af 24 timer? Jeg kan ikke komme over 4.000 milligram.” Det er vores erfaring, at patienterne ender med at tage Percocet til alle smerter, hvilket øger deres eksponering for opioider unødigt.
Q: Hvilke smertestillende lægemidler ordinerer lægerne i jeres program efter kejsersnit? Hvad har resultaterne været?
A: Et af målene med vores projekt på Cleveland Clinic var at forsøge at løse problemet med overdreven ordination. Vi gjorde Tylenol og Motrin til vores primære smertestillende medicin efter kejsersnit. Der er meget få bivirkninger, og det er ikke opioider.
Vi får patienterne til at tage Tylenol og Motrin døgnet rundt og skifter dem hver tredje time. Patienterne kan bruge oxycodon ud over Tylenol og Motrin, hvis de virkelig har brug for det. Vi lader patienterne bestemme.
Når vi gjorde dette, besluttede patienterne, at de ikke ønskede eller havde brug for opioider:
- Opioidforbruget på vores postpartumafdelinger gik ned med 70 % næsten fra den ene dag til den anden.
- Nu får næsten halvdelen af vores kejsersnitspatienter aldrig intravenøs (IV) eller oral narkose.
Herfor gav vi patienterne en opioidrecept, når vi udskrev dem, selv om de ikke brugte opioider under deres hospitalsophold. Vi forsøger at ændre denne praksis – patienter, der ikke har brug for opioider på hospitalet, bliver ikke længere sendt hjem med en recept på dem.
For patienter, der har brug for opioider på hospitalet, sender vi dem nu hjem med fem oxycodonpiller. Til sammenligning blev kejsersnitspatienter i 2016 sendt hjem med omkring 32 piller. Vi giver også folk recepter på tre dages Tylenol og Motrin, idet vi understreger, at det er deres primære smertestillende medicin til genopretning efter kejsersnit.
Q: Hvordan hjælper det både mor og barn at reducere opioidordinationen efter kejsersnit?
A: Kvinder har brug for effektiv smertelindring efter fødslen, fordi de skal tage sig af et spædbarn. De har brug for at lære at amme. Dårligt kontrollerede smerter er også forbundet med postpartumdepression.
Vores patienter har det meget bedre og er bedre i stand til at tage sig af deres spædbørn. De har færre problemer med problemer, der er forbundet med opioider. Patienterne er:
- Mere vågne.
- Mindre kvalme.
- Går mere rundt.
- Gå hurtigere i bedring.
- Får hurtigere afføring.
- Passerer hurtigere afføring.
Patienterne har også mere kontrol. De føler ikke, at deres eneste mulighed er en narkotisk smertestillende medicin efter kejsersnit. De kan selv bestemme, hvad de ønsker at tage, og om de vil tage et opioid.
Det er også bedre, hvis barnet ikke bliver udsat for opioider gennem modermælken. Selv om alle de orale lægemidler, vi bruger, generelt anses for at være sikre ved amning, foretrækker vi, at barnet får Motrin eller Tylenol frem for oxycodon. Opioider kan være en risiko, fordi de kan forårsage åndedrætsdepression – et fald i trangen til at trække vejret, både hos moderen og barnet.
Del
- genopretning efter kejsersnit kejsersnit opioider smertestillende medicin efter kejsersnit