I juli 2019 afslørede skuespillerinden Selma Blair på Instagram, at hun gennemgik en hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) for at bremse udviklingen af sin multipel sklerose (MS). Cruel Intentions- og Legally Blonde-stjernen gik først ud med sin MS-diagnose i oktober 2018, efter at hun i årevis havde troet, at hun havde mindre lidelser eller en klemt nerve.
Se dette opslag på Instagram
Posing i sit hospitalsværelse med barberet hoved, ved siden af en motionscykel, skrev Blair: “Jeg er immunsvækket i de næste tre måneder mindst, så ingen kys, tak.” I senere indlæg beskrev hun de hævelser, ledsmerter og andre bivirkninger, hun oplevede, og sagde: “Kemo og andre højdosismedicin har en pris”, men “Jeg får det bedre takket være #HSCT.”
Blairs åbenhjertighed har fået mange mennesker til at spørge: “Hvad er HSCT?” Vores eksperter besvarer dette og andre spørgsmål.
Hvordan virker HSCT?
Det “hæmatopoietiske” i hæmatopoietisk stamcelletransplantation henviser til blodcelleproducerende stamceller, som udvindes fra personens egen knoglemarv eller blod. For at gennemføre proceduren indsamler og opbevarer lægerne stamcellerne, som skal transplanteres, efter at resten af patientens immunceller er blevet ødelagt. Denne proces er kendt som immuno-ablation. “Ideen er at slette det dårligt fungerende immunsystem, der producerer den unormale inflammation ved MS, og lade det genudvikle sig med håb om, at det ikke længere vil producere den autoimmune sygdom”, forklarer neurolog Jeffrey A. Cohen, MD, direktør for eksperimentel terapi ved Mellen MS Center på Cleveland Clinic.
Mens patienten er på hospitalet, får patienten en kraftig blanding af kemoterapimedicin intravenøst for at udslette immunsystemet. Når cellerne er ødelagt, genindlægges de tidligere lagrede stamceller intravenøst for at hjælpe med at genopbygge et nyt immunsystem. Patienterne forbliver indlagt på hospitalet i mindst 10 dage – nogle gange betydeligt længere. I denne periode er de mest udsat for risiko for bakterie-, svampe- og virusinfektioner samt blødninger og andre bivirkninger. I løbet af de næste tre til seks måneder genopbygger immunsystemet gradvist sig selv.
Hvor effektivt er det?
Så vidt er resultaterne indtil videre lovende, men undersøgelserne har været relativt små. I det første randomiserede kontrollerede kliniske forsøg, der blev offentliggjort i JAMA i januar 2019, blev 110 patienter i alderen 18 til 55 år med aggressiv recidiverende-remitterende MS (RRMS) – mindst to tilbagefald, mens de var på sygdomsmodificerende behandling (DMT) i det foregående år – tilfældigt tildelt enten at gennemgå HSCT eller at modtage en anden type eller stærkere DMT end den, de havde taget året før.
Efter et år var 103 personer tilbage i forsøget; kun tre ud af 52 personer i HSCT-gruppen oplevede sygdomsprogression, sammenlignet med 34 ud af 51 personer i DMT-gruppen. Selv om progressionen øgedes over tid, var der signifikant færre, der progredierede i HSCT-gruppen sammenlignet med DMT-gruppen. Patienterne i lægemiddelbehandlingsgruppen havde forværrede scorer på Expanded Disability Status Scale (EDSS) – et mål for invaliditet hos patienter med MS – mens patienterne i HSCT-gruppen havde forbedrede scorer. Der var ingen dødsfald i nogen af grupperne, og ingen oplevede invaliderende eller potentielt livstruende hændelser umiddelbart efter HSCT.
“Alle skader fra sygdommen forsvinder måske ikke, afhængigt af omfanget og hvor længe folk har haft den”, siger Richard Burt, MD, chef for immunterapi og autoimmune sygdomme ved Northwestern University Feinberg School of Medicine og hovedforfatter af undersøgelsen. “Men jeg har nu patienter, som har gået næsten 15 år uden tilbagefald efter denne behandling.”
Hvilken kemoterapi-behandling er bedst?
Protokollerne for HSCT-behandling, som anvender kemoterapimedicin, der er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration, varierer i intensitet. Den mest almindelige form, der anvendes i USA til HSCT, er en kombination af fire kemoterapimidler kaldet BEAM, siger Dr. Cohen. “BEAM anses for at have en mellemliggende intensitet sammenlignet med mere aggressive myeloablative regimer – hvilket betyder, at de ødelægger knoglemarvscellerne – som enten anvender total kropsbestråling eller høje doser af busulfan, et kemoterapimiddel. Disse mere aggressive regimer anses for at være mere effektive, men de har flere bivirkninger, så de bruges sjældnere, tilføjer Dr. Cohen.
Dr. Burt bruger et ikke-myeloablativt regime, der bruger et mindre intensivt kemoterapimiddel i lavere doser, cyclophosphamid, og som ikke ødelægger knoglemarven fuldstændigt. “Vores mål er at gøre behandlingen effektiv og samtidig så sikker som muligt. I teorien er den mere aggressive behandling mere effektiv, men jeg tror ikke, at mere måske ikke er bedre.”
Dr. Burt advarer dog om, at der ikke er foretaget nogen randomiseret undersøgelse for at sammenligne ikke-myeloablative med mere aggressive behandlinger.
Hvem er berettiget?
Den ideelle patient til HSCT har en meget aktiv recidiverende sygdom, som ikke har reageret tilstrækkeligt på de bedste tilgængelige behandlinger, siger Dr. Cohen. “HSCT er en stor opgave og har nogle sikkerhedsproblemer. Selv i de bedste hænder ligger de nuværende skøn over den transplantationsrelaterede dødelighed på mellem 0,2 og 0,3 procent.”
Og desværre ser det ikke ud til at være effektivt mod den progressive form af MS. “Da vi først begyndte at studere HSCT hos patienter, sagde NIH’s rådgivende panel, at vi skulle starte med patienter, der havde progressiv sygdom”, siger Dr. Burt. “Det gjorde vi, og selv om det var fint med hensyn til sikkerheden, hjalp det ikke rigtig disse mennesker. Vi satte ‘fiasko’ i titlen på publikationen, fordi vi ønskede, at alle skulle forstå, at man ikke skulle gøre dette ved progressiv MS. Der er en tendens blandt nogle neurologer til at give en patient alle de tilgængelige DMT’er, og når de har progressiv sygdom, tilbyde en transplantation – men det vil ikke hjælpe på det tidspunkt.”
Ud over risikoen for infektion har patienter, der gennemgår HSCT, også en øget risiko for at udvikle kræft eller andre autoimmune tilstande, såsom skjoldbruskkirtelbetændelse. Tidlig overgangsalder og fertilitetsproblemer er også en mulighed, så Dr. Burt råder sine patienter, som måske stadig ønsker at få børn, til at gennemgå ægbevaring, inden de påbegynder behandlingen.
Hvad er der på vej?
To yderligere randomiserede kliniske forsøg er ved at blive påbegyndt. BEAT-MS, der ledes af Dr. Cohen, vil sammenligne en transplantation ved hjælp af en kemoterapi-behandling med de bedste i øjeblikket tilgængelige sygdomsmodificerende behandlinger. RAM-MS, der ledes af Haukeland Hospital i Norge, vil sammenligne Dr. Burts kemoterapi med sygdomsmodificerende behandling med alemtuzumab.
“Jeg bruger ikke ordet “helbredelse”, for det er kun tiden, der kan besvare det spørgsmål for MS. Og selv om denne behandling kan overvejes til RRMS med hyppige tilbagefald, er den ikke for alle patienter med MS,” siger Dr. Burt. “Men mange mennesker, der gennemgår denne behandling, har meget holdbare resultater og kan droppe alle deres andre lægemidler. Det kan ændre denne sygdoms naturlige historie fundamentalt.”
Hvor skal patienterne gennemgå HSCT?
Lige HSCT til kræft kræver HSCT til MS ikke godkendelse fra den amerikanske lægemiddelstyrelse, fordi stamcellerne ikke er et lægemiddel, men i stedet et blodprodukt til støtte. “Denne procedure bør dog udføres i kliniske forsøg, enten på erfarne centre eller nye centre, der er villige til at investere tid og engagement til at etablere ekspertise.” Dr. Burt, der tager et planlagt forsknings-sabbatår, behandler stadig patienter, der tidligere er blevet evalueret og godkendt til proceduren, men han tager ikke imod nye patienter, og klinikken på Northwestern vil lukke i hans fravær.