Arquidia Mantina

Artigos

Articles

Hovedpine efter lumbalpunktur

Marts 31, 2014

Post Lumbalpunktur Hovedpine

Skrevet afNick Spampinato REBEL EM Medical Kategori: Neurologi

Lumbalpunktur er en procedure, der ofte udføres i akutmodtagelsen (ED) af både diagnostiske og terapeutiske årsager. Hovedpine efter lumbalpunktur (LP) er en af de mest almindelige komplikationer ved LP’er (6-36 % incidens) og er hovedsagelig en klinisk diagnose baseret på en historie om en duralpunktur og den posturale karakter af hovedpine med tilhørende symptomer. Desuden kan hovedpine efter en LP, som ikke behandles, medføre nedsat evne til at udføre dagligdags aktiviteter, og der er rapporteret tilfælde af subdurale hæmatomer, herniation og død. For så vidt angår forebyggelse og behandling af post-LP-hovedpine, er begge dele lige vigtige for behandlingen. Nedenfor følger en diskussion af, hvilke teknikker og forebyggende foranstaltninger der er evidensbaserede, og hvilke der ikke er.

Hvad er patofysiologien bag hovedpine efter lumbalpunktur?

Der er to mekanismer, som vi mener er årsagen til hovedpine efter LP:

  1. LP er en traumatisk procedure, hvor en nål føres gennem dura for at få adgang til duralrummet. Efter at nålen er trukket ud af durarummet, kan der være et vedvarende “hul” i duraen. Hvis dette “hul” er stort nok, kan der løbe CSF-væske ud og forårsage et fald i CSF-trykket. Det antages, at dette trykfald mindsker den væske, der støtter hjernen, hvilket medfører træk på hjernen, som forårsager den resulterende hovedpine.
  2. Det er også teoretiseret, at et fald i CSF-volumen vil forårsage en direkte aktivering af adenosinreceptorer. Denne aktivering fører til vasodilatation af cerebrale kar, hvilket kan forårsage “cerebral strækning” og resultere i hovedpine.

Hvad er evidensen for forebyggelse af hovedpine efter LP?

Nålestørrelse: Størrelsen af det durale punktursted er direkte proportional med sandsynligheden for udvikling af hovedpine. Incidens af hovedpine:

  • 16 – 19G-nål ≈ 70%
  • 20 – 22G-nål ≈ 40%
  • 24 – 27G-nål ≈ 12%

Nålestørrelsen skal dog være stor nok til at trække væske sikkert og effektivt ud og måle nøjagtige åbningstryk. Spinalnåle < 22G kan give falske åbningstrykmålinger og tage op til 6 minutter at trække 2mL CSF ud, derfor er den mindste anbefalede størrelse nål til diagnostiske og terapeutiske LP’er 22G

Nålens skråning: Duralfibre løber i en langsgående retning fra top til bund, derfor vil en nåleskråning, der passerer parallelt med disse fibre, blot skubbe dem fra hinanden snarere end at flænse dem, ikke sandt? :

  • 1021 lumbalpunkturer udført
  • Lodret retning = 10,2 % forekomst af hovedpine efter LP
  • Parallel retning = 5,5 % forekomst af hovedpine efter LP
  • Konklusion: Parallel retning af nåleskråning mindsker forekomsten af hovedpine efter LP

Stylet udskiftning: Det kan medføre øget forekomst af hovedpine efter LP-hovedpine, hvis styletten ikke udskiftes før fjernelse af rygmarvenålen. Teorien er, at en streng af arachnoid, som kan komme ind i nålen med den udstrømmende CSF under LP og ved fjernelse af nålen, trækkes tilbage gennem duraen for at producere langvarig CSF-lækage :

  • 600 LP’er udført
  • 300 havde stylet udskiftet vs. ikke udskiftet før tilbagetrækning af spinalnålen
  • Incidensen af hovedpine efter LP var 16% i gruppen, der ikke fik stylet udskiftet, vs. 5% i gruppen, der fik det
  • Konklusion: Udskiftning af stylet før tilbagetrækning af spinalnålen mindsker forekomsten af hovedpine efter LP

Sengeleje efter LP: Er sengeleje efter LP reducerer incidensen af post LP hovedpine?

  • Cochrane Review
  • 12 forsøg (1519 deltagere)
  • Ingen gavnlig effekt på incidensen af hovedpine efter LP med sengeleje vs. øjeblikkelig mobilisering (26,4 % vs. 20,5 %; RR 1,30)
  • Konklusion: Der er ingen forskel i incidensen af hovedpine efter LP med tidlig mobilisering vs. sengeleje efter LP

Og en systematisk gennemgang, der ser på sengeleje vs. tidlig mobilisering efter LP, og som ser på OR af hovedpine efter LP viste :

  • Alle hovedpine (11 studier; 1693 patienter) = OR 1.1
  • Postural hovedpine (8 studier; 1254 patienter) = OR 1,2
  • Svær postural hovedpine (8 studier; 1342 patienter) = OR 1,1
  • Konklusion: Konklusion: Sengeleje uanset varighed efter LP mindsker ikke forekomsten af hovedpine efter LP

Antal af LP-forsøg: Patofysiologisk set giver det mening, at jo flere forsøg på LP, jo større sandsynlighed er der for, at en person lider af hovedpine efter LP. Da hovedpine efter LP er sekundær til vedvarende CSF-lækage, er der større sandsynlighed for, at patienten får CSF-lækage og lider af hovedpine, jo mere traume udbyderen forårsager, jo større er sandsynligheden for, at patienten lækker CSF og lider af hovedpine. Hvad er evidensen?

  • Der er til dato ikke gennemført nogen undersøgelser, der sammenligner et forsøg med flere forsøg

Volumen af fjernet CSF-væske: Er mængden af fjernet CSF en risikofaktor for hovedpine efter LP?

  • 501 udførte LP’er
  • Spørgeskema givet til patienterne
  • Middelværdi af fjernet CSF 12,9mL uden hovedpine efter LP vs. 12,4mL med hovedpine efter LP (Ikke statistisk signifikant)
  • Konklusion: Konklusion: Volumen af CSF var ikke en risikofaktor for post LP hovedpine

Patientens position: Er en siddende versus lateral decubitus-stilling en forskel i incidensen af post LP hovedpine?

  • Cochrane Review
  • 2 forsøg med 120 patienter
  • Ingen forskel mellem positioner med hensyn til incidens af post LP hovedpine (RR 0,86)
  • Konklusion: Position, som LP udføres, gør ingen forskel i post LP hovedpine

IVF før lumbalpunktur: Giver IVF før lumbalpunktur nedsætter forekomsten af post LP hovedpine?

  • 100 patienter, der får foretaget CT-myelografi
  • 2 L IVF 2 timer før proceduren vs. ingen IVF (RR 0,9)
  • Konklusion: IVF før LP mindsker ikke incidensen af hovedpine efter LP, men kan mindske varigheden af hovedpine > 24 timer.

Hvad er evidensen for behandlinger af hovedpine efter lumbalpunktur?

Førlig hydrering efter LP:

Kun én undersøgelse har undersøgt dette: “Givelse af væske efter LP mindsker forekomsten af hovedpine efter LP?

Kun én undersøgelse har undersøgt dette:

  • 100 patienter, der fik foretaget LP
  • Patienterne blev bedt om at drikke orale væsker 1,5L vs. 3,0L efter LP
  • 64% havde ingen hovedpine efter LP i begge grupper
  • Begrænsning: Kun oral hydrering efter LP evalueret
  • Konklusion: Oral hydrering efter LP synes ikke at mindske forekomsten af hovedpine efter LP

Koffein: Forbedrer IV koffein hovedpine efter LP?

  • IV koffein givet til 41 patienter
  • Persisterende hovedpine 1 – 2 timer efter administration
  • Absolute risikoreduktion på 0,68 (NNT 1,6)
  • Begrænsning: Høj recidiv af hovedpine (30 %)
  • Konklusion: IV koffein 500mg giver en midlertidig forbedring af symptomerne ved hovedpine efter LP
  • Et forbehold: En kop kaffe indeholder ca. 50 – 100 mg koffein og sodavand indeholder 35 – 50 mg

Profylaktisk blodplaster:

Det blev tidligt bemærket, at patienter med “traumatiske taps” eller “blodige taps” havde en lavere forekomst af post-LP hovedpine. Det er blevet teoretiseret, at dette kan skyldes, at patientens eget koagulationssystem hjælper med at danne et plaster over det hul, der er skabt af nålen i duraen. Når hovedpinen efter LP allerede er opstået, kan et blodplaster fremstillet ved at injicere 10-30 ml af patientens blod i det epidurale rum medføre en symptomafhjælpning i 85-98 % af tilfældene, hvis det sker inden for de første 24 timer. Dette skyldes sandsynligvis blodets koagulerende virkning på den durale kompromittering. Det giver god mening, at brug af profylaktisk blodplaster umiddelbart efter afslutningen af proceduren ville hjælpe med at forebygge hovedpine efter LP. Dataene er imidlertid modstridende. Dette skyldes sandsynligvis, at de undersøgelser, der har set på profylaktisk blodplaster, har begrænset den anvendte mængde blod til 2-3 ml, hvilket kan være utilstrækkeligt. Dataene støtter i høj grad blodplastering, når hovedpinen har sat ind.

Konklusion: En blodplaster på mindst 10 – 30mL er ganske effektiv til behandling af post LP hovedpine

Take Home Messages

Hvad hjælper med at forebygge post LP hovedpine:

  1. 20 – 22G-nåle synes at være den optimale størrelse til diagnostiske/terapeutiske LP’er hos voksne
  2. Nålens skråkant parallelt med duralfibrene
  3. Udskiftning af stylet før tilbagetrækning af spinalnålen
  4. Førlig ambulation:
    1. IKKE liggende fladt efter proceduren
    2. Antal LP-forsøg (Aldrig undersøgt, men patofysiologisk set giver det mening)

    Hvad hjælper IKKE med at forebygge hovedpine efter LP:

    1. Volumen af CSF fjernet
    2. Patientens stilling
    3. IVF før LP, men kan mindske varigheden af hovedpine være > 24 timer

    Behandling:

Behandling:

  1. Oral hydrering efter lumbalpunktur forbedrer ikke behandlingen (vil gerne se et studie med IVF)
  2. Evidensen er svag, men IV eller oral koffein forbedrer hovedpine efter LP, men med en høj recidivrate
  3. Blodplaster er en effektiv behandling for hovedpine efter LP
  1. Ahmed SV et al. Hovedpine efter lumbalpunktur: Diagnosis and Management. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
  2. Carson D et al. Valg af den bedste nål til diagnostisk lumbalpunktur. Neurology 1996. PMID: 8710120
  3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache (Forekomst og forudsigelse af hovedpine efter en lumbalpunktur). En prospektiv undersøgelse af 1021 rygmarvsanæstesier. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
  4. Strupp M et al. Incidens af post-lumbalpunktur-syndrom reduceret ved genindsættelse af stylet: A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID: 9758296
  5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture and Fluids for Preventing Post-Dural Puncture Headache. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
  6. Jacobus CH. Forebygger sengeleje hovedpine efter lændepunktur? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
  7. Kuntz KM et al. Post-lumbalpunkturhovedpine: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurology 1992. PMID: 1407567
  8. Eldevik OP et al. Effekten af dehydrering på bivirkningerne af Metrizamid-myelografi. Radiology 1978. PMID: 152937
  9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Vores Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
  10. Lin W et al. Myte: Væsker, sengeleje og koffein er effektive til forebyggelse og behandling af patienter med hovedpine efter lumbale punkteringer. West J Med 2002. PMID: 11788546
  11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache (Effekten af epidural nåletype på postdural hovedpine): A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

For More on This Topic Checkout:

  • Ken Milne at The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
  • Rob Orman at ERCast: The Subarachnoid Enigma
Citer denne artikel som: The Subarachnoid Enigma

Cite this article as: Nick Spampinato, “Post Lumbar Puncture Headaches”, REBEL EM blog, 31. marts, 2014. Tilgængelig på: https://rebelem.com/post-lumbar-puncture-headaches/.
De følgende to faner ændrer indhold nedenfor.

  • Bio
  • Sidste indlæg

Nick Spampinato

PGY-1 reservelæge i akutmedicin ved University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM gæstemedarbejder og forfatter

Sidste indlæg af Nick Spampinato (se alle)

  • Hovedpine efter lumbalpunktur – March 31, 2014

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.