POS: POS står for “Point of Service”. POS-ordninger kombinerer elementer fra både HMO- og PPO-ordninger. Som medlem af en POS-ordning skal du måske vælge en primær læge, som derefter henviser dig til specialister i sygesikringsselskabets netværk af foretrukne udbydere. Pleje udført af udbydere uden for netværket vil typisk koste dig mere ud af lommen og vil måske slet ikke være dækket. En POS-ordning kan være den rigtige for dig, hvis:
- Du er villig til at følge reglerne og eventuelt koordinere din behandling gennem en primær læge
- Din yndlingslæge deltager allerede i netværket (brug vores Doctor Finder-værktøj til at finde ud af det)
PPO: PPO betyder “Preferred Provider Organization” (organisation for foretrukne udbydere). Som navnet antyder, skal du med en PPO-ordning få din lægehjælp fra læger eller hospitaler på forsikringsselskabets liste over foretrukne udbydere, hvis du vil have dine erstatninger betalt på det højeste niveau. Du vil sandsynligvis ikke være forpligtet til at koordinere din behandling gennem en enkelt primær læge, som du ville gøre med en HMO, men det er op til dig at sørge for, at de sundhedsudbydere, du besøger, deltager i PPO’en. Tjenester ydet af udbydere uden for netværket er muligvis ikke dækket eller bliver betalt på et lavere niveau. Der findes et bredt udvalg af PPO-ordninger, hvoraf mange har lave månedlige præmier. En PPO kan være den rette for dig, hvis:
- Din yndlingslæge deltager allerede i PPO’en (brug vores Doctor Finder-værktøj til at finde ud af det)
- Du ønsker en vis frihed til at styre din egen sundhedspleje, men har ikke noget imod at arbejde inden for en liste af foretrukne udbydere
Deltidsansat: Med henblik på at kvalificere sig til en gruppesygeforsikring er en deltidsansat en medarbejder, der arbejder mellem 20-29 timer om ugen. Delvis invaliditet: En tilstand, hvor et medlem af en gruppesygeforsikring som følge af en sygdom eller skade ikke kan udføre alle arbejdsopgaver i sit erhverv, men kan udføre nogle af dem. De nøjagtige definitioner varierer fra sygesikringsordning til sygesikringsordning. Delvis hospitalsindlæggelse: Dette er et sundhedsfagligt begreb, der også kaldes “delvise hospitalsdage”, og som henviser til ambulante ydelser, der udføres på et hospital som et alternativ eller opfølgning på indlagt behandling af psykisk sygdom eller stofmisbrug. Deltagende udbyder: Generelt bruges dette udtryk som synonymt med netværksudbyder. Det er dog ikke alle udbydere af sundhedsydelser, der indgår kontrakter med sygeforsikringsselskaber på samme niveau. Nogle udbydere, der har indgået kontrakt med forsikringsselskaber på lavere niveauer, kan undertiden blive omtalt som “deltagende udbydere” i modsætning til “foretrukne udbydere”. Peer Review: Dette udtryk henviser til den proces, hvorved en læge eller et team af sundhedsspecialister gennemgår de ydelser, det medicinske behandlingsforløb eller konklusionerne af en videnskabelig medicinsk undersøgelse, der er udført af en anden læge eller gruppe af medicinske eksperter. Peer review skal foretages af en læge eller et hold af medicinske eksperter med samme uddannelse og ekspertise som den læge eller det hold, der udfører den pågældende behandling eller forskning. Periodisk helbredsundersøgelse: Typisk er en periodisk helbredsundersøgelse en undersøgelse, der foretages regelmæssigt i forebyggende øjemed, som f.eks. en rutineundersøgelse eller en årlig kontrol. Periodisk OB-GYN-undersøgelse: Typisk er en periodisk OB-GYN-undersøgelse en rutinemæssig OB-GYN-undersøgelse, der finder sted regelmæssigt, typisk i forebyggende øjemed, som f.eks. en PAP-udstrygning. Fysioterapi: Typisk omfatter fysioterapitjenester rehabiliterende tjenester, der leveres af en autoriseret fysioterapeut for at hjælpe med at genoprette kropslige funktioner som f.eks. at gå, tale, bruge lemmer osv. Tjenesteydelsessted: Den type facilitet, hvor sundhedsydelser blev leveret, uanset om det er hjemmet, hospitalet, klinikken, kontoret osv. Planens navn: Navnet på den sundhedsordning, der tilbydes af forsikringsselskabet. Plan Type: PPO
PPO betyder “Preferred Provider Organization”. Som navnet antyder, skal du med en PPO-plan få din lægehjælp fra læger eller hospitaler på forsikringsselskabets liste over foretrukne udbydere, hvis du vil have dine erstatninger betalt på det højeste niveau. Du vil sandsynligvis ikke være forpligtet til at koordinere din behandling gennem en enkelt primær læge, som du ville gøre med en HMO, men det er op til dig at sørge for, at de sundhedsudbydere, du besøger, deltager i PPO’en. Tjenester ydet af udbydere uden for netværket er muligvis ikke dækket eller bliver betalt på et lavere niveau. Der findes et bredt udvalg af PPO-ordninger, hvoraf mange har lave månedlige præmier. En PPO kan være den rette for dig, hvis:
- Din yndlingslæge deltager allerede i PPO’en (brug vores Doctor Finder-værktøj til at finde ud af det)
- Du ønsker en vis frihed til at styre din egen sundhedspleje, men har ikke noget imod at arbejde inden for en liste over foretrukne udbydere
HMO
HMO betyder “Health Maintenance Organization”. HMO-ordninger tilbyder en bred vifte af sundhedstjenester gennem et netværk af udbydere, der har indgået en eksklusiv kontrakt med HMO’en, eller som accepterer at levere tjenester til medlemmerne til en forud forhandlet pris. Som medlem af en HMO skal du vælge en primær læge (“PCP”), som vil yde det meste af din sundhedspleje og henvise dig til HMO-specialister efter behov. Nogle HMO-ordninger kræver, at du skal opfylde en selvrisiko, før tjenesterne er dækket. Andre kræver kun, at du betaler en egenbetaling, når ydelserne leveres. Sundhedsplejeydelser, der opnås uden for HMO’en, er typisk ikke dækket, men der kan være undtagelser i nødstilfælde. En HMO kan være den rette for dig, hvis:
- Du er villig til at følge reglerne og koordinere din pleje gennem en primær læge
- Du er på udkig efter omfattende ydelser til en rimelig månedlig præmie
- Du sætter pris på forebyggende plejeydelser: dækning af kontrolundersøgelser, vaccinationer og lignende ydelser fremhæves ofte af HMO’er
Netværk
En “netværksordning” er en variant af en PPO-ordning. Med en netværksordning skal du få din lægehjælp fra læger eller hospitaler i forsikringsselskabets netværk, hvis du vil have dine krav betalt på det højeste niveau. Du vil sandsynligvis ikke være forpligtet til at koordinere din behandling gennem en enkelt primær læge, som du ville gøre med en HMO, men det er op til dig at sørge for, at de sundhedsudbydere, du besøger, deltager i netværket. Tjenester ydet af udbydere uden for netværket er muligvis ikke dækket eller bliver betalt på et lavere niveau. En netværksordning kan være den rette for dig, hvis:
- Din yndlingslæge deltager allerede i netværket (brug vores Doctor Finder-værktøj til at finde ud af det)
- Du ønsker en vis frihed til at styre din egen sundhedspleje, men har ikke noget imod at arbejde inden for et netværk af foretrukne udbydere
POS
POS står for “Point of Service”. POS-ordninger kombinerer elementer fra både HMO- og PPO-ordninger. Som medlem af en POS-ordning skal du måske vælge en primær læge, som derefter henviser dig til specialister i sygesikringsselskabets netværk af foretrukne udbydere. Pleje udført af udbydere uden for netværket vil typisk koste dig mere ud af lommen og vil måske slet ikke være dækket. En POS-ordning kan være den rigtige for dig, hvis:
- Du er villig til at følge reglerne og eventuelt koordinere din behandling gennem en primær læge
- Din yndlingslæge deltager allerede i netværket (brug vores Doctor Finder-værktøj til at finde ud af det)
Indemnity
Også kaldet “fee-for-service”-planer, giver indemnity-planer dig typisk mulighed for at styre din egen sundhedspleje og besøge de læger og hospitaler, du ønsker. Forsikringsselskabet betaler derefter en fast andel af dine samlede udgifter. Du kan blive bedt om at betale for nogle ydelser på forhånd og derefter søge forsikringsselskabet om refusion. Ved erstatningsordninger kræves det typisk, at du skal opfylde en årlig selvrisiko. På grund af den frihed, de giver medlemmerne, er erstatningsordninger nogle gange dyrere end andre typer ordninger. En erstatningsordning kan være den rette for dig, hvis:
- Du ønsker størst mulig frihed til at vælge, hvilke læger eller hospitaler du vil besøge
- Du har ikke noget imod selv at koordinere faktureringen og refusionen af dine erstatninger
EPO (Exclusive Provider Organization).
En EPO er en eksklusiv leverandørorganisation (Exclusive Provider Organization). Som medlem af en EPO kan du benytte læger og hospitaler inden for EPO-netværket, men du kan ikke gå uden for netværket for at få behandling. Der er ingen ydelser uden for netværket. Policenummer: Et unikt nummer, der identificerer hver enkelt sygeforsikringspolice, der er indgivet til en stats forsikringsministerium. Policens løbetid: Den periode, i hvilken en sygeforsikringspolice giver dækning. PPACA: Den 23. marts 2010 underskrev præsident Obama Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) som lov. Lovgivning (Public Law 111-148), der almindeligvis omtales som sundhedsreformloven. Den nye lov kræver bl.a., at alle amerikanere skal opretholde en minimumsdækning (minimum essential coverage) fra 2014. Til den tid vil sygeforsikringsselskaberne ikke kunne nægte personer forsikringsdækning på grund af en allerede eksisterende lidelse. Praktiserende sygeplejerske: En autoriseret sygeplejerske, der leverer “plejetjenester” som f.eks. hjælp til at gå, bade, fodre osv. Praktiske sygeplejersker administrerer ikke medicin eller udfører andre rent medicinske ydelser. Pre-Admission Authorization: – se Preauthorization/Precertification #2. Forhåndsgodkendelse/forhåndsgodkendelse: Dette er udtryk, der ofte bruges i flæng, men som også kan henvise til specifikke processer i en sygesikrings- eller sundhedsplejesammenhæng.
1) Mest almindeligt henviser “forhåndsgodkendelse” og “præcertificering” til den proces, hvorved en patient forhåndsgodkendes til dækning af en specifik medicinsk procedure eller receptpligtig medicin. Sygesikringsselskaber kan kræve, at patienterne opfylder visse kriterier, før de vil udvide dækningen til visse operationer eller til visse lægemidler. For at forhåndsgodkende et sådant lægemiddel eller en sådan ydelse vil forsikringsselskabet normalt kræve, at patientens læge indsender notater og/eller laboratorieresultater, der dokumenterer patientens tilstand og behandlingshistorie.
2) Udtrykket “præcertificering” kan også bruges om den proces, hvorved et hospital meddeler et sygeforsikringsselskab, at en patient skal indlægges som indlagt patient. Dette kan også omtales som “pre-admission authorization”. Præeksisterende tilstand: Et helbredsproblem, der eksisterede eller blev behandlet før ikrafttrædelsesdatoen for din sygesikringsdækning. De fleste sygesikringskontrakter har en klausul om forudbestående lidelser, der beskriver betingelserne for, hvornår sygesikringsselskabet vil dække lægeudgifter i forbindelse med en forudbestående lidelse. For yderligere oplysninger, se ogsåUdelukkelse for allerede eksisterende lidelser. Udelukkelse for allerede eksisterende tilstand: se Udelukkelse for allerede eksisterende tilstand. I nogle tilfælde kan et sygesikringsselskab udelukke en patients allerede eksisterende lidelser fra dækning under en ny sygesikringsordning. Dette er mere typisk for individuelle sygesikringsplaner og familieforsikringsplaner og mindre almindeligt for gruppesygesikringsplaner. HIPAA-lovgivningen pålægger visse begrænsninger for, hvornår et sygeforsikringsselskab kan udelukke dækning på grund af en allerede eksisterende lidelse. PPACA forbyder udelukkelse af allerede eksisterende lidelser for alle planer fra januar 2014 og forbyder udelukkelse af allerede eksisterende lidelser for alle børn under 19 år i nye forsikringer, der sælges den 23. september 2010 eller senere. Præmie: Det samlede beløb, der betales til forsikringsselskabet for sygesikringsdækning. Der er typisk tale om en månedlig afgift. I forbindelse med gruppesygeforsikringsdækning betales præmien helt eller delvist af arbejdsgiveren på vegne af den ansatte eller de personer, som den ansatte har forsørgerpligt over for. Receptpligtig medicin: Et lægemiddel, som kun kan fås på recept fra en læge, og som er godkendt af Food and Drug Administration. Dækning af receptpligtig medicin: Dækningen af receptpligtig medicin varierer fra selskab til selskab og fra ordningstype til ordningstype. Typisk dækkes receptpligtig medicin på en af følgende to måder:
– Forsikringen dækker en procentdel, efter at selvrisikoen er opfyldt.
– Forsikringen dækker udgifterne til medicinen, men der skal betales en egenbetaling sammen med recepten. Forebyggende ydelser: Dækkede ydelser, der har til formål at forebygge sygdom eller at identificere sygdom, mens den lettere kan behandles. PPACA kræver, at forsikringsselskaberne skal yde dækning for visse forebyggende ydelser uden selvrisiko, egenbetaling eller medforsikring. Denne regel gælder ikke for Grandfathered-planer. HHS fortsætter med at opdatere, hvad den definerer som forebyggende ydelser. Forebyggende pleje: Lægehjælp, der ikke ydes for en specifik lidelse, men som fokuserer på forebyggelse og tidlig opsporing af sygdomme. Denne type pleje er bedst illustreret ved rutineundersøgelser og vaccinationer. Nogle sygesikringsordninger begrænser dækningen af forebyggende plejeydelser, mens andre tilskynder til sådanne ydelser. Bemærk, at sundhedspleje, vaccinationer, regelmæssige prostataprøver, pap-smøreprøver og mammografier, selv om de betragtes som forebyggende pleje, kan være dækket, selv om din sygesikringsordning begrænser dækningen af andre forebyggende plejeydelser. Primærbehandling: Grundlæggende sundhedspleje, som generelt ydes af personer, der praktiserer familiemedicin, pædiatri eller intern medicin. Primærlæge (PCP): En patient kan være forpligtet til at vælge en primærbehandlingslæge (PCP). En primær læge fungerer normalt som patientens primære sundhedsperson. Den primære læge er den første kontaktperson for sundhedsplejen og kan henvise patienten til specialister for yderligere ydelser. Primær dækning: Hvis en person er dækket af mere end én sygesikringsordning, er den primære dækning den dækning, der ydes af den sygesikringsordning, der betaler først. Se også COB. Prior Authorization: – se Preauthorization/Preectificering #1. Prøveperiode: En venteperiode, som fastsættes af sygeforsikringsselskabet, i hvilken dækning af visse forud eksisterende lidelser kan være udelukket. Leverandør: Et begreb, der almindeligvis anvendes af sygesikringsselskaber til at betegne enhver udbyder af sundhedsydelser, hvad enten det er en læge eller sygeplejerske, et hospital eller en klinik. Udbyderafskrivning: Forskellen mellem det faktiske gebyr og det tilladte gebyr, som en netværksudbyder ikke kan opkræve fra en patient, der er omfattet af en sygesikringsordning, som benytter udbydernetværket. Se tilladte gebyrer for at få flere oplysninger.