General Overview
En stor del af mikroorganismerne bor ikke kun i os, men lever også på os. Faktisk rummer den menneskelige hud en heterogen blanding af for det meste ikke-patogene bakterier, svampe og vira, som sandsynligvis bidrager til hudens overfladesundhed (Figur 1). Propionibacterium acnes (P. acnes) er en allestedsnærværende, langsomt voksende, stavformet, ikke-sporeformet, Gram-positiv anaerobe (Figur 2), der findes på alle steder på kroppen, herunder i talgfollikler i ansigtet og på halsen (Funke et al., 1997; Grice og Segre, 2011; Findley og Grice, 2014). Den anses ofte for at være en del af vores kommensale mikrobiota på barriereområder (Cogen et al., 2008), som etableres via mekanismer for adaptiv immuntolerance i den tidlige neonatale periode (Scharschmidt et al., 2015). Selv om den topografiske fordeling af anaerobe i talgområder er betydelig, er den rumlige og personlige fordeling af P. acnes mere individspecifik end stedspecifik (Oh et al., 2014). Desuden er biogeografien og individualiteten af P. acnes meget dynamisk, da ændringer i sundhed eller ændringer i pH, temperatur, fugt og/eller talgindhold også kan påvirke rækken af nicher, som mikroorganismen besætter (Grice et al., 2009). I lighed med fordelingen af hudmikrober kan hudforhold også forme P. acnes’ funktion med hensyn til patogenudbredelse i forbindelse med sygdom. For eksempel er P. acnes blevet forbundet med hudforstyrrelser såsom acne vulgaris i ansigtet og på halsen og progressiv makulær hypermelanose på ryggen (Bojar og Holland, 2004; Kurokawa et al., 2009; Barnard et al., 2016). Desuden har visse sygdomsassocierede phylotyper af P. acnes evnen til at persistere på kropsimplantater og kirurgisk udstyr, hvilket forårsager en lang række postoperative infektiøse tilstande, såsom endokarditis, endophthalmitis og intravaskulære infektioner i nervesystemet (Perry og Lambert, 2011; Portillo et al., 2013). De uheldige træk ved P. acnes strækker sig også til prostatakirtlen, hvor vævsinvasion og intracellulær deponering af bakterien ofte er blevet observeret i kirtelepitelceller og cirkulerende makrofager; et fænomen, der menes at bidrage indirekte til benign prostatahyperplasi (BPH) og prostatacancer (Tanabe et al, 2006; Alexeyev et al., 2007; Fassi-Fehri et al., 2011; Mak et al., 2012; Bae et al., 2014; Davidsson et al., 2016). Det er imidlertid ikke klart, hvilke underliggende mekanismer P. acnes anvender til at fremkalde infektion, inflammation og/eller metastase uden for huden. Hvad man ved med nogenlunde sikkerhed er, at bakterieinficerede keratinocytter, sebocytter og/eller adipocytter udskiller adskillige pro-inflammatoriske kemokiner og cytokiner samt antimikrobielle faktorer (f.eks, cathelicidin), der antyder specifikke sygdomsmekanismer (Graham et al., 2004; Nagy et al., 2006; Lee et al., 2010; Zhou et al., 2015; Sanford et al., 2016; Yu et al., 2016).
Figur 1. Skematisk illustration af almindelige mikrober, der findes på barriereområder hos mennesker, herunder P. acnes. Selv om P. acnes findes på alle ydre og indre overflader (dvs. mund- og mave-tarm-epithelier, konjunktiva), er den mest udbredt på den menneskelige hud. Her opholder den sig i hårsækkene i ansigtet og på ryggen, hvor den er forbundet med den almindelige hudsygdom acne vulgaris. De fleste betragter stadig P acnes som en for det meste godartet og kommensal mikroorganisme, men der er imidlertid flere og flere rapporter om dens ondsindede opportunistiske side. Tilpasset og med venlig tilladelse fra Bryan Christie Design (http://bryanchristiedesign.com/).
Figur 2. Scanning- og transmissionselektronmikroskopiske (SEM og TEM) billeder af P. acnes stamme KPA (A, B = SEM; C, D = TEM). De seneste fremskridt inden for isolering og dyrkningsteknikker afslører, at P. acnes-infektioner er blevet groft undervurderet, hvilket kaster et nyt lys over denne opportunistiske bakterieart. Mikroskopi udført af Volker Brinkmann, Max Planck Institute for Infection Biology, Berlin, Tyskland. Skala bar = 200/300nm.
Sarcoidose
Sarcoidose er en sygdom af ukendt ætiologi, der fører til betændelse i så forskellige organer som lunger, lever, hud og lymfeknuder. En formodet forbindelse mellem sarkoidose og P. acnes blev først foreslået, da bakterien blev isoleret fra sarkoidlæsioner i hud og lymfeknuder (Eishi et al., 2002; Yamada et al., 2002). Disse resultater er blevet væsentligt bekræftet (de Brouwer et al., 2015) og yderligere udvidet ved forskellige in vitro-forsøg, der viser P. acnes’ invasionsevne i HEK293T (human embryonisk nyre) og A549 (humant alveolært epithelkarcinom) cellelinjer (Tanabe et al., 2006). Seneste arbejde i sarkoid broncho-alveolær lavage (BAL) væske og celler viste en betydelig opregulering af et P. acnes-specifikt immunrespons (Schupp et al., 2015). Desuden har forsøg i mus vist, at levedygtig P. acnes kan inducere lungegranulomer svarende til dem, der observeres hos sarkoidosepatienter (Werner et al., 2017). En generel oversigt, der beskriver forbindelsen mellem sarkoidose og P. acnes, er yderligere givet af Eishi (2013).
Studier, der forsøgte at karakterisere de signalveje, der aktiveres af P. acnes under infektion, viste, at nuclear factor-kappaB , en transkriptionel faktor, der regulerer ekspressionen af gener, der er involveret i immun- og inflammatoriske kaskader, aktiveres af P. acnes (Kim et al., 2002). Mere generelt blev toll-like receptor 2 (TLR2) vist at være en kritisk receptor for det NF-κB-afhængige respons på P. acnes, hvilket afslørede denne bakteries evne til at fremkalde selektiv aktivering af gener for den medfødte immunitet (Inohara og Nuñez, 2001; Chamaillard et al., 2003; Moreira og Zamboni, 2012). Desuden blev værtsgenetikkens rolle undersøgt i sarkoidosetilfælde, der var forbundet med P. acnes-infektion. Enkelt nukleotidpolymorfismer (SNP’er) i det nukleotidbindende oligomeriseringsdomæne (NOD) af proteinerne NOD1 og NOD2 blev korreleret med P. acnes-infektion blandt 73 sarkoidosepatienter med 52 interstitielle lungebetændelser og 215 sunde kontroller (Tanabe et al., 2006). NOD1 og NOD2 er intracellulære mønstergenkendelsesreceptorer, der kan opfatte bakterielle molekyler såsom peptidoglycan-molekyler. I samme retning har in vitro-forsøg vist, at internalisering af P. acnes i HEK293T-celler kan resultere i aktivering af NOD1 og NOD2, hvilket tyder på en sygdomsmekanisme baseret på kronisk inflammation eller lokal immunosuppression (Tanabe et al., 2006). Disse resultater tyder også på, at invasive P. acnes kan fungere som bakterielle ligander for at forårsage aberrant NOD-receptoraktivering hos visse personer med langvarig modtagelighed for sarkoidose. Fremtidige eksperimenter skal imidlertid klarlægge den nøjagtige mekanistiske kronologi for, om eller hvordan P. acnes-medieret aberrant NF-κB-aktivering kan inducere granulomdannelse på en NOD1/NOD2-afhængig måde.
Men selv om invasive P. acnes kunne være en mulig ætiologi for sarkoidose og måske andre sygdomme, er det ikke muligt at klarlægge årsagssammenhæng og korrelation mellem P. acnes-infektion og patologi er uklar, da bakteriestammernes heterogenitet, værtens genetik samt værtens miljøer skal tages i betragtning, når en undersøgelse forbinder et mikrobiom med en sygdomstilstand.
Benign prostatahyperplasi (BPH) og prostatacancer
Chroniske eller tilbagevendende inflammatoriske processer har længe været impliceret i progressionen af BPH og prostatacancer (De Marzo et al., 1999; Nelson et al., 2004; Sfanos et al., 2014). Inflammation tilskrives tilstedeværelsen af specifikke biomarkører såsom forhøjet interleukin (IL)-6, tumornekrosefaktor alfa (TNFα) og det akutte faseprotein, C-reaktivt protein (Mechergui et al., 2009; Menschikowski et al., 2013; Yu et al., 2015). Nyere arbejde med urologiske væsker (dvs. urin, sædvæske, prostata-sekret) samt prostatabiopsier tyder på et betydeligt betinget skift i retning af visse mikrobielle arter, som kan anvendes som et diagnostisk indeks (Yu et al., 2015; Ni et al, 2016).
En god mængde arbejde tyder på, at den specifikke tilknytning af P. acnes til prostata og invasionen af især prostataepitelceller (figur 3) kan bidrage til patologien ved BPH eller prostatacancer med en inflammatorisk komponent (Sfanos et al., 2013; Davidsson et al., 2016). Det er dog i øjeblikket uklart, om P. acnes repræsenterer et ægte infektiøst agens i prostata, en commensal eller utilsigtet prostatamikrobion. Det er plausibelt, at prostatalokaliserede P. acnes stammer fra huden, der tilfældigt introduceres, f.eks. under en prostatabiopsi – et synspunkt, der bør give anledning til bekymring i forbindelse med visse diagnostiske udredningsscenarier.
Figur 3
Figur 3. SEM af P. acnes stamme P6 (pil) in vitro på dyrkede prostataepitelceller RWPE1. P. acnes’ invasive adfærd i prostatacellepitelceller er veldokumenteret i både in vivo og cellebaserede undersøgelser, hvor en vimentinmedieret invasionsproces ser ud til at være sandsynlig (Mak et al., 2012). Mikroskopi af Volker Brinkmann, Max Planck Institute for Infection Biology, Berlin, Tyskland. Skala bar = 2 μm.
Uanset indgangsvejen eller det patogene potentiale er et betydeligt antal prostatavæv, der er opnået ved transurethral resektion for BPH eller radikal prostatektomi for kræft, tidligere blevet testet positivt for P. acnes-aggregater, der tilsyneladende opholder sig inden for omstrejfende makrofager (Alexeyev et al., 2007; Bae et al., 2014). Yderligere rapporter baseret på humane prøver har givet yderligere beviser for en forbindelse mellem BPH eller prostatakræft og P. acnes ved hjælp af forskellige tekniske tilgange, herunder dyrkning, konfokal mikroskopi til visualisering af bakterien og in situ hybridisering, immunohistokemi (figur 4) og PCR-baseret profilering af bakteriel 16S rRNA (Hochreiter et al., 2000; Cohen et al., 2005; Sfanos et al., 2008; Fassi-Fehri et al., 2011; Bae et al., 2014; Davidsson et al., 2016). Yderligere beviser kommer fra dyreforsøg, der viser, at inokulering af P. acnes i prostata og blære hos muriner eller rotter fører til et åbenlyst, langvarigt inflammatorisk respons og en lang række cellulære forstyrrelser i prostata (Olsson et al., 2012; Shinohara et al., 2013).
Figur 4. Immunohistokemi af humane prostatavævsprøver farvet med P. acnes-antistof (rødt). Tilpasset med tilladelse fra Fassi-Fehri et al., 2011 (Supplerende figur 2B). Tilstedeværelse af P. acnes i humane prostatavævsprøver med benign prostatahyperplasi (A,B); eller adenocarcinom (C,D). Der blev påvist omfattende bakteriel belastning i begge tilfælde.
Fylogenetiske forsøg på at analysere sygdomsassocierede P. acnes-stammer fra kræftprostatakirtler har afsløret, at de fleste prostataisolater tilhører fylogenetiske klasser, der er sjældne på den menneskelige hud, hvilket indikerer, at en kontaminering fra huden under prøvetagning er usandsynlig (Mak et al., 2013; Davidsson et al., 2016). I samme retning synes lignende inflammatoriske veje som dem, der er beskrevet for sarkoidose, herunder NF-κB, IL-6, STAT3 og COX2, at blive aktiveret af P. acnes både under in situ- og in vitro-betingelser (Drott et al., 2010; Fassi-Fehri et al., 2011; Mak et al., 2013; Tsai et al., 2013; Bae et al., 2014). Selv om den præcise ætiologi for disse inflammatoriske ændringer endnu ikke er klarlagt, er flere membranbundne mønstergenkendelsesreceptorveje bredt fordelt i pattedyrs urin- og kønsorganer, der ivrigt genkender bakterielle og virale komponenter (Jorgensen og Seed, 2012; Gambara et al., 2013). Disse værtscellereceptorer, f.eks. TLR’er, fremmer cytokinproduktion, som er et centralt element i den medfødte immunitet mod mikrobielle patogener. Samlet set tyder disse resultater på, at invaderende P. acnes gennem deres evne til at udløse forskellige aspekter af immunitet kan fungere som primær drivkraft og/eller forstærker af sygdommens sværhedsgrad.
Spondylodiscitis og rygsmerter
En af flere postoperative komplikationer, der involverer P. acnes, er inflammation af den intervertebrale diskus og det omgivende intervertebrale rum (diskitis) efter diskektomi (Harris et al., 2005). Samtidig degenerativ infektion af tilstødende ryghvirvler (spondylodiscitis) kan være et almindeligt træk og den grundlæggende årsag til alvorlige neurologiske skader og smerter, hvis behandlingen forsinkes (Uçkay et al., 2010). Bortset fra utilsigtet kirurgisk indføring direkte i rygsøjlen kan patogener også komme ind via den arterielle og venøse spinal blodforsyning (hæmatogen spredning). Mens Staphylococcus aureus, Escherichia coli og Proteus-arter er de hyppigst isolerede, er P. acnes det mest udbredte anaerobe patogen i denne sammenhæng og sandsynligvis underrapporteret på grund af dyrkningsudfordringer. Der har været visse kliniske beviser for, at patienter med diskusprolaps (nucleus pulposus), der er inficeret med anaerobe patogener i almindelighed og P. acnes i særdeleshed, er mere tilbøjelige til at udvikle inflammation og ødem i de tilstødende hvirvler (Modic-forandringer type I) og rygsmerter (Albert et al., 2013; Urquhart et al., 2015). Kliniske og dyrebaserede opfølgninger bekræfter nu de første resultater, der viser, at lokal P. acnes-proliferation forårsager opregulering af inflammatoriske markører og diskusdegeneration i overensstemmelse med Modic-forandringer (Aghazadeh et al., 2016; Dudli et al., 2016). Der er nu endda første kliniske beviser for, at bakteriel infektion af den intervertebrale diskus med P. acnes og/eller Staphylococcus epidermidis faktisk kan gå forud for alle andre problemer som den grundlæggende årsag til diskusprolaps og tilknyttede patologiske forandringer (Rajasekaran et al, 2017).
Parkinsons sygdom (PD)
Den degenererende hjerne er karakteriseret ved skader på det neurale system, der kan tilskrives atypisk aggregering og aflejring af mutante eller fejlfoldede proteiner (f.eks. Lewy-kroppe og Lewy-neuritter), som det tydeligt er dokumenteret i idiopatisk PD (Taylor et al., 2002). Hvad man generelt ikke er klar over, er, at hjernen også er modtagelig over for invaderende patogener, lige fra virus og bakterier til svampe. Disse patogener, eller mere specifikt deres endogene komponenter og/eller metabolitter, kan forårsage centrale neurologiske underskud, der spænder fra subtile tegn på demens og dystoni, som skyldes kronisk, tilbagevendende infektion (De Chiara et al., 2012; Bibi et al., 2014), til mere alvorlig motorisk neuronsygdom, som f.eks. observeret med det humane endogene retrovirus K (Li et al., 2015). Det er således klart, at mennesker har en enormt tung systemisk byrde af mikrober (Potgieter et al., 2015; Spadoni et al., 2015), som tilfældigvis kan bidrage til patologien af progressive neurodegenerative sygdomme med atypiske proteinkomponenter. Denne arbejdshypotese får bestemt betydelig støtte, da kognitiv, følelsesmæssig eller patologisk adfærd synes at blive indirekte påvirket af den rumlige og personlige fordeling af mikrober, der virker gennem aksen mellem tarm og hjerne (figur 5) (Collins et al., 2012; Dinan et al., 2013; Mayer et al., 2014; Burokas et al., 2015). Faktisk viste en nylig case-kontrolundersøgelse, at mikrobielle variationer i mave-tarmkanalen, både mellem og inden for individer; svarer mest signifikant til fænotypiske variationer i PD (Scheperjans et al., 2015; Vizcarra et al., 2015). Selv om de underliggende mekanismer, der forbinder mikrobiota-sammensætningen med forskelle i PD, ikke er klare, kan ovenstående fund i det mindste forklare den høje prævalens af gastrointestinale abnormiteter, der ses hos PD-patienter (Dobbs et al., 2016). Ved yderligere at kæde mikrobiotaen sammen med PD-sværhedsgraden viste sigmoide slimhindebiopsier og afføringsmateriale indsamlet fra PD-patienter tilstedeværelsen af opportunistiske og proinflammatoriske bakteriearter, der ofte forårsager kronisk forstoppelse, irritabel tarmsyndrom og colitis ulcerosa (Keshavarzian et al., 2015). Samlet set tyder disse første resultater på, at relationer mellem forskellige mikrobielle samfund i tarmen er en fælles comorbiditet i PD, og at unikke individuelle signaturer af tarmens økosystem kan forstærke klassiske motoriske forringelser ved PD.
Figur 5. Skematisk illustration af aksen mellem tarm og hjerne (farvet) med det mikrobefyldte fordøjelsessystem i den ene ende og hjernen med dens homøostasecentre (hypothalamus og hypofyse) i den anden ende. Begge er forbundet gennem det kardiovaskulære og autonome nervesystem, herunder vagusnerven (kranienerve X), som kan lette mikrobiens overgang til centralnervesystemet (CNS). Med venlig tilladelse fra Bryan Christie Design (http://bryanchristiedesign.com/).
På denne baggrund er spørgsmålet, om der er noget bevis for, at P. acnes spiller en rolle i patofysiologien ved PD. For at denne mulighed kan forekomme, skal to betingelser være opfyldt: (1) P. acnes-infektion skal gå forud for forekomsten af klassiske symptomer på sygdommen såsom rysten, motorisk igangsættelse og langsommelighed i bevægelserne; og (2) P. acnes-inokulation skal i tilstrækkelig grad fremkalde symptomer på PD og/eller føre til tab af dopaminprojektionsneuroner i mellemhjernekernen, der er kendt som substantia nigra pars compacta. Indtil videre har vores laboratorium påvist klynger af P. acnes lokaliseret til neuroner i mellemhjernen og nærliggende kortikale strukturer i autopsierede PD-hjerner (figur 6). Dette uventede fund giver yderligere troværdighed for, at P. acnes indirekte bidrager til lokale betændelsestilfælde svarende til dem, der ses i sarkoidose og BPH. Et åbent spørgsmål er, i hvilket omfang P. acnes indirekte kan forstærke visse patologiske træk ved PD. Da PD er en meget heterogen sygdom, er det usandsynligt, at der er én sygdomsmekanisme, der gælder for alle PD-fænotyper. Ikke desto mindre er det spændende at spekulere i, at residente hudmikrober kan initiere eller forstærke PD-progression gennem inflammatoriske og/eller genetiske prædisponeringsfaktorer.
Figur 6. Immunohistokemi af humane PD-midthjernevævsprøver farvet for P. acnes (grøn; A+B), neuronale mikrotubuli (MAP2; rød; A) og kerner (DAPI; blå; A+B). Aldersrelateret lipofuscin autofluorescens blev slukket med Sudan Black B. Tilstedeværelse af P. acnes (pil) i det periplasmatiske rum i en menneskelig neuron (A) mellem kerne (n) og cytoskelet; eller neutrofil (B) med dens karakteristiske flerkløvede kerne inde i en kapillær i mellemhjernen (Cap). Disse fund er typiske for PD og er fraværende i de fleste kontrolsnit. Retrograde bevægelser langs kraniale nerver, traumeinducerede mikroblødninger samt det nyopdagede glymphatiske system repræsenterer potentielle mikrobielle veje ind i CNS.
Hvis P. acnes kan få adgang til dopaminceller i mellemhjernen, hvad er så den mest sandsynlige inokulations- og infektionsvej? Selv om huden er fysisk afskærmet fra hjernen, er krydsinokulation fortsat en risikofaktor. For eksempel kunne nares potentielt huse patogene P. acnes-stammer, som derefter ville translokaliseres til hjerneparenchymet for at hyperaktivere lokale makrofager kaldet mikroglia; et fænomen, der er et gennemgående træk ved PD-patologi (gennemgået af Chao et al., 2014). Forskning i nosokomielle infektioner viser, at så forskellige bakteriearter som Pneumococcus sp. (Zwijnenburg et al., 2001) og Salmonella sp. (Bollen et al., 2008) let bevæger sig langs lugtenerven (kranienerve 1; CN 1) og til sidst ind i lugtekolben. En anden potentiel adgangsvej for skadelige mikrober eller farlige fejlfoldede proteiner er vagusnerven (kranienerve 10; CN 10). Faktisk synes misfoldede aggregater i form af Lewy-legemer og Lewy-neuritter under visse omstændigheder at vandre fra vagusnerven til hjernen, hvilket giver yderligere beviser for, at patogene bakterier i forbindelse med toksiske proteiner potentielt kan bidrage til selektiv neuronal sårbarhed (Holmqvist et al., 2014). Af interesse er hjernekerner i CN 1 og CN 10 blandt de første steder, der fortrinsvis viser aflejring af Lewy-legemer og Lewy-neuritter i løbet af PD-progressionen (Braak et al., 2004). Denne særlige observation fremhæver ikke kun en sandsynlig indgangsvej for bakterier til hjernen, men giver også en potentiel mekanisme for den observation, at truncal vagotomi reducerer PD-risikoen betydeligt (Svensson et al., 2015). Forbindelsen mellem hovedtraumer og PD (Harris et al., 2013; Jafari et al., 2013; Pearce et al., 2015), sammen med forestillingen om et mangfoldigt blodmikrobiom (Potgieter et al., 2015), indebærer et stort potentiale for patogen opportunisme, når der opstår traumatiske brud på blod-hjernebarrieren. Med den nylige opdagelse af et hjernelymfatisk (glymphatisk) system (Iliff et al., 2012; Hitscherich et al., 2016) skal der tages hensyn til en anden potentiel rute for hjerneinfektion.
Totalt set er der præklinisk og nogle kliniske beviser for indirekte at implicere P. acnes som en uafhængig variabel, der påvirker PD-incidens eller sværhedsgrad. Disse beviser suppleres af rapporter, der forbinder en alvorlig hudlidelse, acne inversa, med Alzheimers sygdom (Wang et al., 2010). Ud fra et terapeutisk perspektiv repræsenterer muligheden for, at P. acnes driver eller forstærker centrale træk ved PD, en vigtig ressource for antibiotiske metoder til behandling af neurodegenerative sygdomme. Og fra et forskningsperspektiv ville det være værd at undersøge patienter med hudlidelser nærmere for tegn på neuropatologi med tidligere debut og en mere alvorlig sygdomsfænotype.
Fremtidige udsigter
Den gennemgang, der præsenteres i denne artikel, skitserer en uventet mørk side af P. acnes med hensyn til patologi. Intracellulær persistens af P. acnes er impliceret i sygdomme i lunger og prostata og muligvis i hjernen. Dette er et klart vidnesbyrd om, at bakterier, der stammer fra huden, er patogene i visse sygdomsfænotyper. Yderligere undersøgelser vil skulle fokusere på flere spørgsmål om P. acnes’ biologi: (1) Hvad er de afgørende P. acnes-interaktioner i forbindelse med sygdomsfølsomhed? (2) Hvilke mekanismer anvender P. acnes til at påvirke sygdomsudviklingen? (3) Hvis visse populationer af P. acnes kan øge modtageligheden for sygdomsgrad, er der så andre konfigurationer af P. acnes, som er beskyttende? (4) Bevis for konceptet, at P. acnes-infektion er direkte forbundet med sygdomspatologi, eller mere specifikt, viser undersøgelsen af konceptet årsagssammenhæng eller blot korrelation? Og endelig (5) Kan P. acnes-drevet sygdomspatologi behandles med konventionel antibiotikabehandling og diagnostiske anvendelser?
Author Contributions
JL, KER, JC, KR, CH, AM, HB og GT har udarbejdet manuskriptet. JL og MS udarbejdede figurerne.
Funding
Intramurale midler til JL blev ydet af NYIT College of Osteopathic Medicine.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i fravær af kommercielle eller finansielle relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.