Forudsigelse af prognose hos patienter med leverlidelse i slutstadiet

Evidensresumé

To scoringssystemer anvendes i vid udstrækning til at forudsige prognosen hos patienter med leverlidelse i slutstadiet: Model for End-Stage Liver Disease (MELD)1 og Child-Turcotte-Pugh (CTP)-scoren.2,3 MELD-modellen har haft flere iterationer; den første omfattede serumkreatinin- og bilirubinniveauer, International Normalized Ratio (INR) og årsag til cirrose (alkoholisk eller kolestatisk versus hepatitis eller andre årsager). En ændring af MELD, der prioriterede patienter på transplantationslister, eliminerede årsagen til skrumpelever. Modifikationen fra United Network for Organ Sharing er den mest aktuelle version af MELD og er den mest udbredte score til at forudsige prognosen for patienter med leverlidelser i slutstadiet. CTP-scoren omfatter bilirubin- og serumalbuminniveauer, INR og tilstedeværelse eller fravær af ascites og encephalopati.

En tysk undersøgelse sammenlignede MELD, CTP-scoren og Emory-scoren med hensyn til at forudsige prognosen for 162 patienter med leversygdom i slutstadiet, der gennemgik transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS).4 Undersøgelsen anvendte den version af MELD, der omfattede kreatinin, bilirubin, INR og årsag til cirrose. Patienternes gennemsnitsalder var 57 år, ca. to tredjedele var mænd, og de fleste havde alkoholisk cirrose. Nøjagtigheden af hver score blev målt ved hjælp af concordance-statistikken (c-statistik): 1 var en score, der perfekt forudsagde det pågældende resultat, og 0 var en score, der ikke kunne forudsige noget resultat korrekt. Undersøgelsen viste følgende: (1) MELD, CTP-scoren og Emory-scoren var ens i nøjagtighed til at forudsige tre måneders dødelighed; (2) MELD var mere nøjagtig end de andre til at forudsige 12-måneders dødelighed; og (3) MELD og CTP-scoren var mere nøjagtige end Emory-scoren til at forudsige 36-måneders dødelighed.4 En undersøgelse, der omfattede 140 patienter, der gennemgik TIPS, viste, at MELD-score var mere præcis end CTP-score til at forudsige tre måneders dødelighed.5

En systematisk gennemgang identificerede ni undersøgelser, der sammenlignede MELD-score med CTP-score: fem af disse undersøgelser omfattede patienter med leversygdom i slutstadiet, der gennemgik TIPS, og fire omfattede en bredere population af patienter med skrumpelever.6 MELD-score og CTP-score lignede hinanden med hensyn til nøjagtighed (målt ved c-statistikken) i alle undersøgelser undtagen én, som viste, at MELD-score var bedre til at forudsige tre måneders dødelighed6 .

En prospektiv validering af MELD rapporterede om tre måneders prognoser i forskellige populationer: ambulante patienter med ikke-kolestatisk leversygdom, der hovedsagelig skyldes viral hepatitis; ambulante patienter med primær biliær cirrose; og indlagte patienter med cirrose (tabel 1).7 Denne valideringsundersøgelse anvendte den ældre version af MELD, som tilføjede 6,4 point til scoren, hvis en patient ikke havde kolestatisk eller alkoholisk leversvigt. Figur 1 er et værktøj til beregning af MELD-score.6 Elektroniske beregnere for MELD og dens pædiatriske modstykke findes på http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.