Forkammerflimmer: klassifikation, patofysiologi, mekanismer og lægemiddelbehandling | Heart

PARMAKOLOGISK BEHANDLING

I patienter med korte paroxysmer af forkammerflimmer bør de terapeutiske strategier generelt være koncentreret om at kontrollere selve arytmien. Hos patienter med vedvarende AF står klinikeren imidlertid ofte over for dilemmaet om, hvorvidt han skal forsøge at genoprette og derefter opretholde sinusrytmen (rytmekontrol), eller om han skal acceptere arytmien (som ved permanent AF) og kontrollere ventrikelfrekvensen (frekvenskontrol). Uanset arytmiemønsteret eller den valgte terapeutiske strategi og i mangel af kontraindikationer bør patienter overvejes til antikoagulation, hvis de har en eller flere risikofaktorer for tromboembolisme (fig. 2). Patienter med lav eller intermediær risiko og patienter med højere risiko, hos hvem warfarin er kontraindiceret, kan have gavn af trombocytbehandling13 .

Rate versus rytmekontrol

Der er stadig ikke enighed om, hvorvidt patienter med vedvarende AF bedst behandles ved hjælp af strategier, der er rettet mod selve arytmien, eller strategier, der accepterer arytmien og kontrollerer den ventrikulære rate. Med strategier til kontrol af frekvensen tillades arytmien at fortsætte, og der opnås symptomatisk forbedring udelukkende på grund af bedre kontrol af den ventrikulære frekvens. Da forkamrene fortsat fibrillerer, er der fortsat risiko for tromboembolier, og ventrikelfyldningen sker kun passivt uden det aktive bidrag fra atriekontraktionerne. Rytmekontrol har derimod til formål at genoprette sinusrytmen og dermed en synkroniseret atrioventrikulær kontraktion. I teorien skulle denne strategi også bidrage til at bremse eller forhindre udviklingen til permanent AF og mindske risikoen for tromboembolier, selv om der endnu ikke er noget bevis for sidstnævnte antagelse. En anden vigtig overvejelse er imidlertid, at de lægemidler, der anvendes til rytmekontrol, er tilbøjelige til at forårsage alvorlige proarytmier.

I et randomiseret åbent pilotforsøg, hvor man sammenlignede hastighedskontrol, hovedsagelig ved hjælp af diltiazem, og rytmekontrol, hovedsagelig ved hjælp af amiodaron med eller uden jævnstrømskardioversion (DC) hos patienter med AF, gav de to strategier lignende forbedringer i livskvaliteten. Der blev påvist en signifikant forbedring af motionstolerancen, som blev vurderet ved en seks minutters gangtest, i rytmekontrolgruppen, selv om kun 56 % af patienterne i denne gruppe opnåede sinusrytme. Imidlertid var antallet af hospitalsindlæggelser, overvejende til DC-kardioversioner, højere i rytmekontrolgruppen.14

Resultaterne af det meget større AFFIRM-forsøg (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management) er for nylig blevet rapporteret.15 Undersøgelsen omfattede mere end 4.000 patienter med overvejende vedvarende AF. De indskrevne patienter (gennemsnitsalder 70 år) havde mindst én risikofaktor for slagtilfælde eller død, der ledsagede AF, og kunne symptomatisk tolerere arytmien ved baseline. Ca. 50 % af de randomiserede patienter havde en historie med hypertension, mens 25 % havde koronararteriesygdom eller hjertesvigt. Patienter, der randomiseres til frekvenskontrol, fik digoxin, β-blokkere eller calciumantagonister, mens de patienter, der randomiseres til rytmekontrol, fik amiodaron, sotalol eller propafenon og om nødvendigt DC-kardioversion. Ved opfølgningen blev der kun opnået sinusrytme hos 60 % af patienterne i rytmearmen, mens der blev opnået tilfredsstillende hastighedskontrol hos 80 % af patienterne i rytmekontrolarmen. Undersøgelsens primære endepunkt, dødelighed af alle årsager, var ikke signifikant forskelligt mellem de to grupper, selv om der var en tendens til at foretrække hastighedskontrol. Der var heller ingen forskelle i de sekundære endepunktskomponenter, herunder slagtilfælde, livskvalitet eller funktionel status, og selv om der igen blev konstateret en tendens til fordel for hastighedskontrol, blev antikoagulationen afbrudt hos flere patienter i rytmegruppen end hos patienterne i hastighedskontrolgruppen. Størstedelen af slagtilfælde i begge grupper indtraf hos patienter med subterapeutiske niveauer af antikoagulation, eller efter at warfarin var blevet stoppet. I den foruddefinerede gruppe af patienter, der var under 65 år, som udgjorde ca. en fjerdedel af de patienter, der indgik i undersøgelsen, blev der konstateret en tendens til fordel for rytmekontrol.

Disse resultater tyder på, at i det mindste i denne ældre population af patienter med AF og risikofaktorer for slagtilfælde eller død, er hastighedskontrol mindst lige så god som rytmekontrol. Det skal dog understreges, at disse konklusioner ikke nødvendigvis kan anvendes på andre patientpopulationer, herunder yngre patienter med strukturelt normale hjerter eller patienter, som ikke kan tolerere arytmien på trods af rimelig hastighedskontrol. Resultaterne af AFFIRM synes også at være i modstrid med resultaterne af et DIAMOND-understudie (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide), hvor patienter (gennemsnitsalder 72 år) med hjertesvigt eller nyligt myokardieinfarkt og AF var blevet randomiseret til behandling med dofetilid eller placebo. I denne undersøgelse blev dofetilid vist at være moderat effektivt til at genoprette sinusrytmen, men havde ingen påviselig effekt på dødeligheden. I en multivariat model var genoprettelse af sinusrytme, uanset om dette blev opnået farmakologisk, spontant eller elektrisk, imidlertid forbundet med en bemærkelsesværdig reduktion i dødeligheden.16

Retablering af sinusrytme

Retablering af sinusrytme hos patienter med AF kan forbedre symptomer og hjertets hæmodynamik, vende den atriale remodellering, der er forbundet med fortsat arytmi, og, i det mindste i teorien, reducere risikoen for tromboembolier. Det er blevet påvist, at genoprettelse af sinusrytme er forbundet med forbedringer af træningskapaciteten og det maksimale iltforbrug, både hos patienter med strukturel hjertesygdom og hos patienter med normale hjerter.17

Da der er en vigtig omvendt sammenhæng mellem varigheden af AF og sandsynligheden for vellykket kardioversion eller recidiv af arytmi, er det vigtigt, at der gøres forsøg på at genoprette sinusrytmen, så snart dette er muligt og sikkert. Men selv om de fleste retningslinjer antyder, at kardioversion, hvad enten den er farmakologisk eller elektrisk, inden for 48 timer efter arytmiestart har en lav risiko for tromboembolisme selv uden antikoagulation, er det forfatternes politik ikke at kardiovere patienter, der har været i AF uden antikoagulation i mere end 12-24 timer, elektivt.

For patienter, der har været i AF i længere tid, eller hos hvem arytmiens varighed er uklar, anbefales en antikoagulationsperiode på mindst tre uger før kardioversion.1 En alternativ fremgangsmåde, der især er nyttig, hvis det klinisk haster med at genoprette sinusrytmen, er at foretage transøsofageal ekkokardiografi i et forsøg på at udelukke tilstedeværelsen af atriel trombe inden kardioversion. Men selv om transoesofageal ekkokardiografi ikke har påvist trombus før kardioversion, skal patienterne antikoaguleres i mindst en måned efter kardioversion, da den mekaniske atriefunktion kan vende langsomt tilbage efter kardioversion.

Farmakologisk kardioversion er ofte mulig til behandling af AF af nyligt indsættende art, men effektiviteten er dramatisk reduceret hos patienter med AF, der fortsætter i mere end 48 timer. Flecainid, der administreres intravenøst til patienter med nyopstået AF, har vist sig at kunne genoprette sinusrytmen hos 72-95 % af patienterne, med størst succesrate hos patienter, der modtager behandling inden for 24 timer efter AF-udbruddet. Flecainid synes også at være overlegen i forhold til både propafenon og amiodaron i denne situation.

Farmakologisk kardioversion har langt mindre sandsynlighed for at være effektiv, når AF har stået på i mere end 48 timer. Administration af dofetilid til patienter med persisterende AF af mere end to ugers varighed har vist sig at genoprette sinusrytmen hos 22-42 % inden for tre dage. På grund af en betydelig risiko for proarytmi skal behandlingen imidlertid indledes under kontinuerlig overvågning på hospitalet. Amiodaron synes at være det mest effektive middel til genoprettelse af sinusrytme hos patienter med vedvarende AF, idet en lille undersøgelse viste genoprettelse af sinusrytme hos henholdsvis 44 % og 68 % af patienterne efter to dage og ni måneder18 . Elektrisk kardioversion, som har succesrater på mellem 65-90 %, diskuteres ikke her.

Sinusrytmevedligeholdelse

Flecainid og propafenon har vist sig at være lige så effektive til at undertrykke symptomatiske paroxysmer af AF, og i fravær af strukturel hjertesygdom synes ingen af lægemidlerne at forårsage betydelig proarytmi. Generelt har disse klasse Ic-midler tendens til at blive bedre tolereret og mere effektive end klasse Ia-midler, såsom quinidin og disopyramid.

Digoxinadministration ændrer ikke sandsynligheden for genoprettelse eller vedligeholdelse af sinusrytme hos patienter med AF af nyligt indsættende karakter. Rene β-adrenoceptorantagonister har en lille gavnlig effekt med hensyn til opretholdelse af sinusrytme hos patienter, der er blevet kardioverted fra AF. Der synes ikke at være nogen forskel mellem rene β1-antagonister og sotalol, hverken med hensyn til reduktion af AF-byrden hos patienter med paroxysmal AF eller med hensyn til sandsynligheden for tilbagefald af AF efter kardioversion, men der er konstateret et overskud af proarytmiske hændelser hos patienter, der modtager sotalol. Sotalol kan være bedre end propafenon til at forebygge AF-paroxysmer.

Amiodarons effektivitet er blevet påvist både hos patienter med paroksysmal AF og hos patienter med vedvarende AF, der er refraktær over for andre lægemidler, med en sandsynlighed for arytmiundertrykkelse på 50-80 % efter 1-3 år. I en direkte sammenligning er amiodaron for nylig blevet vist at være bedre end både propafenon og sotalol til at opretholde sinusrytmen19 . En vigtig overvejelse ved ordination af amiodaron til langtidsbehandling er, at patienter, der er på amiodaron i lange perioder (> 5 år), ud over de sjældne alvorlige bivirkninger, ofte udvikler skjoldbruskkirteldysfunktion.

I sidste ende skal valget af farmakologisk middel til opretholdelse af sinusrytme individualiseres og baseres ikke kun på de forskellige midlers relative effektivitet, men også på deres bivirkningsprofiler, kontraindikationer og patientens ventrikelfunktion. β Adrenoceptorantagonister kan foretrækkes hos patienter med relativt normale hjerter, med klasse Ic-midler som et alternativ, og amiodaron forbeholdes patienter, der ikke reagerer på andre lægemidler, eller patienter med dårlig ventrikelfunktion.

Ventrikulær frekvenskontrol

Digoxin anvendes i vid udstrækning til ventrikulær frekvenskontrol under AF. Selv om det generelt er sikkert at anvende selv hos patienter med dårlig ventrikelfunktion, synes det at være mindre effektivt end andre midler til at kontrollere ventrikelfrekvensen, især under akut eller paroxysmal AF, under træning eller kritiske sygdomme. Digoxins effektivitet med hensyn til at kontrollere ventrikelfrekvensen ved AF er også begrænset under akutte paroxysmer af AF, og brugen af lægemidlet kan forlænge varigheden af paroxysmerne.20 Diltiazem er effektivt til at kontrollere ventrikelfrekvensen hos patienter med AF og hurtige ventrikelfrekvenser. Både diltiazem og verapamil er bedre end digoxin til at kontrollere ventrikelfrekvensen under træning og giver mulighed for beskedne forbedringer af træningskapaciteten uden at forårsage hvilebradykardi eller pauser. Fordelene ved calciumkanalblokkere og β-blokkere i forhold til digoxin synes at være særlig udtalte hos patienter med nedsat diastolisk fyldning, f.eks. patienter med mitralstenose. Kombinationer af digoxin med calciumkanalblokkere eller β-blokkere kan ikke blot forbedre den ventrikulære hastighedskontrol, både i hvile og under træning, men kan også forbedre træningskapaciteten, selv hos patienter med underliggende ventrikeldysfunktion.

Hos patienter med nedsat ventrikelfunktion reducerer kronisk indgift af amiodaron, ud over at reducere AF-byrden, også den ventrikulære hastighed betydeligt. Intravenøst amiodaron kan også være moderat effektivt til at kontrollere ventrikelfrekvensen hos kritisk syge patienter med AF.

Fælles fejltagelser

Antikoagulation

I klinisk praksis er læger ofte mindre ivrige efter at ordinere antikoagulation til patienter med paroksysmal AF end til patienter med persisterende AF. Selv om risikoen for tromboemboli faktisk kan være højere hos patienter med persisterende AF, kan den tromboemboliske risiko være betydelig selv hos patienter med paroxysmal AF. Derfor bør beslutninger vedrørende antikoagulation overvejende baseres på tilstedeværelsen eller fraværet af veletablerede risikofaktorer for tromboemboli, herunder tidligere slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald, klap- eller anden strukturel hjertesygdom, hypertension, diabetes, alder over 65 år og ekkokardiografiske parametre såsom venstre ventrikelfunktion og venstre atriumstørrelse, snarere end på sygdommens tidsmæssige mønster.

Ratekontrol

Det er almindeligt, at læger ordinerer digoxin alene i forsøg på at kontrollere det ventrikulære respons på AF. β-blokkere eller calciumantagonister er mere effektive.

Rytmekontrol

Det er også almindeligt, at læger ordinerer digoxin til kardivertere patienter. Digoxin har ingen effekt på sandsynligheden for kardioversion, hvorimod antiarytmiske klasse I-præparater eller amiodaron ofte er effektive.