Fastsiddende fastholdelse i ortodontikken

Vigtigheden af fastholdelse efter ortodontisk behandling er velkendt.1,2 I 1934 udtalte Oppenheim3: “Fastholdelse er et problem i ortodontisk behandling, faktisk er det problemet.” Retention er den sidste fase af aktiv ortodontisk behandling, og det kliniske mål er at bevare tænderne i en sund, funktionel og æstetisk position. Inden for ortodonti begynder planlægningen af retention med en korrekt diagnose, behandlingsplanlægning, sunde biomekaniske principper og placering af tænderne i optimal funktionel okklusion. Det anses for uundgåeligt, at der for størstedelen af de behandlede tilfælde vil forekomme en vis grad af tilbagefald, enten med eller uden retention.4

Blandt de mange foreslåede faktorer, der har indflydelse på stabiliteten, er de tre primære faktorer: (1) parodontalligamentfibre og gingivalfibre, der er påvirket af ortodontiske tandbevægelser, som kræver tid til reorganisering, når apparaterne fjernes; (2) sen vækst af underkæben og; (3) fysiologisk ubalance af lokale extrinsiske kræfter, såsom læbe-, kind- og tungetryk, der virker på det korrigerede gebis, så tænderne kan være i en iboende ustabil position.

Retentionsmetoden vælges bedst ved behandlingens begyndelse og indarbejdes i behandlingsplanen for det pågældende tilfælde. Behovet for retention bestemmes af karakteristika ved den oprindelige malocclusion og virkningerne af den ortodontiske behandling. Selv om typen og varigheden af en retentionsordning kan vise sig at være kontroversiel, er det generelt accepteret i ortodonti, at visse situationer bedst behandles med fast retention.5,6 Disse omfatter diastemier, anterior crowding, roterede tænder, opretholdelse af de nedre incisorers position under sen vækst, opretholdelse af pontikum- eller implantatplads, udvidelse af bredden mellem hjørnetænderne, behandling af voksne, og hvor patientens compliance er tvivlsom (især på lang sigt).

VÆLGNINGSVÆLG

I den seneste tid har fastsiddende retention været en stadig mere populær tilgang inden for ortodonti. Undersøgelser i USA og andre steder har identificeret tendenser i valg og varighed af retainerbrug.7-11 Valg af faste retainere til den nedre tandbue er mest populært, med stigende brug af øvre vakuumformede retainere – med eller uden fast limning til overkanternes incisorer. De fleste ortodontister anbefaler aftagelige retainers i mindst to år og endda op til fem år eller længere.

Faste retainers kan anvendes, medmindre der er kontraindikationer, hvilket kan omfatte aktiv caries eller parodontose, dårlig mundhygiejne, forreste dybe bid for maxillær retention, atypisk lingual tandmorfologi eller ufuldstændig behandling.

Potentielle problemer og komplikationer kan dog opstå med faste retainers. Der kan f.eks. være områder med ophobning af plak – selv om undersøgelser ikke rapporterer om en stigning i interproximal caries eller parodontal sygdom.12,13 Desuden kan løsrivelse af retaineren fra tandoverfladen medføre, at tænderne forskydes. Selv om det er sjældent, omfatter andre vigtige problemer torqueing af tænderne (hvilket fører til tandforskydning), tandkødsrecession og knogletab.14,15 Fastsiddende retainers kræver derfor langvarig vedligeholdelse og opfølgning hos enten ortodontisten eller den almindelige tandlæge. Selvpleje er også vigtig, og det anbefales at anvende interdentale rengøringshjælpemidler for at sikre tilstrækkelig mundhygiejne.

Der findes flere forskellige typer af faste retainers. Nogle kan fremstilles direkte i munden, hvis det ønskes, mens andre bedst fremstilles indirekte på en stenmodel. En overføringsbakke udformet af vinylpolysiloxanklæb kan lette adgangen og lette placeringen på tænderne, og det anbefales stærkt, så den er passivt placeret. De to grundlæggende udformninger af linguale fastholdelseselementer er en fleksibel wire, der er fastgjort på hver tand i segmentet, eller en mere stiv wire, der kun er fastgjort på hjørnetænderne.

Brugen af fleksibel flerstrenget spiraltråd til faste retainers blev først anbefalet af Zachrisson i 1980’erne (Figur 1). Den nuværende ortodontiske udtalelse anbefaler enten brug af 0,0215- eller 0,0195-tommers flerstrenget tråd eller en 0,030- eller 0,032-tommers sandblæst, stiv, rund tråd af rustfrit stål.16 Der foreslås femstrenget koaksialtråd til brug i bundet lingual retainer i stedet for død blød.17 Der er rapporteret fejlrater på ca. 12 % i løbet af to år.18 Den hyppigste fejl er løshed mellem tråd og klæbemiddel eller brud på klæbemiddel-emalje og tråd forårsaget af stress.19 Trådens fleksibilitet giver mulighed for differentiel tandbevægelse og er især nyttig for patienter, der har mistet parodontal støtte. Den reducerer også koncentrationen af stress i klæbemidlet og minimerer dermed muligheden for efterfølgende svigt. Dog kan forvridning af tråden føre til utilsigtet tandbevægelse.

En anden hurtig mulighed for fremstilling af en fleksibel retainertråd er at tage to 0,010- eller 0,012-tommers ligaturer af rustfrit stål og sno dem stramt sammen, dobbeltfolde dem og fortsætte med at sno dem, så der er fire filamenter.

KLINISKE ALTERNATIV

Stive mandibulære canine-to-canine-retainer-stænger med bonding pads ved terminalerne fås i forskellige størrelser hos forskellige leverandører. Disse kan anvendes fra hjørnetand til hjørnetand eller på to tilstødende incisivere for at opretholde lukningen af et diastema (Figur 2). De er fremragende til at opretholde bredden mellem hjørnetænderne, men mindre gode til at forhindre individuelle tandrotationer, da de kun er fastgjort til hjørnetænderne. Der kan forekomme bevægelse af de nedre fortænder, hvis tråden ikke er fastgjort på dem, men kun på de afsluttende tænder (hjørnetænderne), især hvis tråden ikke er i tæt kontakt med tænderne på hele deres lingualflade. Selv om limning på alle incisiverne afhjælper dette problem, kan det føre til limningssvigt ved grænsefladen mellem klæbemiddel og tråd. Dette sker, da der er en naturlig tendens til, at tænderne bevæger sig fra det parodontale ligament (PDL), og trådens stivhed tillader ikke dette. Hvis klæbemidlet påføres over hele tandens bredde og interproximalt (i stedet for punktvis på tænderne), forbedres stivheden – men skinneringen af tænderne tillader ikke fysiologisk bevægelse, og der vil forekomme limfejl. Figur 3 viser en specialfremstillet, laboratoriefremstillet lingual retainer med limningspuder på alle seks fortændertænder og tilgængelige interproximale mellemrum.

Som et yderligere eksempel på kliniske valgmuligheder inden for fast retention er White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (Figur 4) (hvidguld Ortho FlexTech) (Figur 4) fremstillet af 14-karat hvidguld og har en lav profil (0,0383 tommer bred og 0,01580 tommer høj). Den kan placeres direkte, og tilpasningen til tandoverfladerne er fremragende, da den naturligt former sig efter den lingualbueformede krumning og ligger fladt mod tænderne. Den giver også god mekanisk fastholdelse af klæbemidlet og lav fejlfrekvens på grund af “flexforbindelse” af kæden.

Et andet valg, der er ved at vinde popularitet, er Retainium-tråd (Reliance Orthodontic Products) (Figur 5), som er en rektangulær 0,027×0,11 tommer båndformet, nikkelfri titaniumtråd, der er dødblød. Den er let at konfigurere og tilpasses passivt, hvilket minimerer utilsigtet tandbevægelse fra kræfter, hvis tråden var aktiv. Sandblæsning af overfladen forbedrer den mekaniske fastgørelse med bondingadhæsien.

Memotain (AOA Orthodontic Appliances), der er fremstillet ved hjælp af CAD/CAM-teknologi (computer aided design/computer aid manufacturing), er en 0,016×0,016 tommer nikkel-titan retainer (Figur 6). Det hukommelsesbaserede metal hjælper det med at bevare sin formintegritet og giver fleksibilitet. Disse enheder er elektropoleret til en glat overflade, og retainerens kanter er afrundede af hensyn til komforten. På grund af de små dimensioner og den konturerede, tilpassede pasform kan dette være et godt valg til maxillære fortænder. Overføringsbakken gør placeringen nem og forudsigelig. Selv om alle tænderne er bundet, tillader metallets fleksibilitet en uafhængig normal bevægelse af tænderne inden for PDL under mastikation, uden at der sker brud eller bondingfejl mellem tænderne.20

Fiberforstærket plast (FRP) til retainers blev først introduceret i ortodontikken i 1990’erne ved hjælp af en totrinsproces fra præimprægnerede, ensrettede lange glasfibre i en termoplastisk harpiks-matrix af enten poly(ethylenterephthalatglycol) eller polycarbonat.21 Fordelene omfatter nem fremstilling og tilpasning af design, retningsbestemt mekanisk styrke, god æstetik og et nikkelfrit design (Figur 7). De nuværende kommercielt tilgængelige FRP’er omfatter Ribbond (Ribbond) og everStick ORTHO (StickTech). På grund af den måde, hvorpå limningen udføres (med adhæsiv dækning over alle tænder, herunder interdentale områder), fungerer de som skinner og forhindrer individuelle tandbevægelser. En potentiel ulempe er, at lav fleksibilitet kan medføre høj belastning i det klæbende kompositmateriale, hvilket kan føre til mikrorevner eller svækkelse af grænsefladen mellem tråd og klæbemiddel og klæbemiddel og emalje, hvilket kan føre til løsning eller fraktur af tråden.

Ribbond-forstærkningsmateriale, der har været tilgængeligt siden 1992, består af præimprægnerede, silaniserede, højmolekylære polyethylenfibre med høj molekylvægt, der er vævet i båndform. Dette fugtes let med en klæbende harpiks bestående af methacrylatestermonomerer, lige inden det placeres på tænderne.22 EverStick ORTHO-materialet er fremstillet af silaniserede kontinuerlige ensrettede glasfiberbundter i en termoplastisk polymernetværksstruktur og en harpiks-matrix af bisphenol A-glycidylmethacrylat og dimethacrylat-polymethylmethacrylat og er lyshærdet og tilpasset, hvorefter det placeres direkte i munden. Dets fordele omfatter forudsigelig limning og håndtering.23,24

Med fremskridtene inden for tredimensionel printning og polymerkemi er der nye materialer og metoder på vej. PEEK er en termoplastisk komposit fremstillet med polyetherketonpolymer. PEEK, der anvendes i medicinske og dentale applikationer, er hvidt farvet og har fremragende mekaniske egenskaber.25 Det kan fræses til en tilpasset form ved hjælp af CAD/CAM-teknologi og limes ved hjælp af syreætsningsteknik. Det digitale design passer til patientens individuelle tandanatomi. Placeringsmåler på hjørnetænderne letter placeringen af retaineren. Trådens tykkelse på 0,8 mm giver en behagelig pasform, samtidig med at den stadig tillader fysiologisk bevægelse af tænderne – et vigtigt mål inden for ortodonti. Desuden er det nemmere at bruge tandtråd, fordi de interproximale områder er fri for klæbemiddel.

KONKLUSION

Fikserede bundetænder er at foretrække, når langtidsretention er indiceret, eller når patientens compliance kan være dårlig. Der er i litteraturen beskrevet forskellige teknikker og materialer til fastsiddende fasthæftede retainers. Der findes mange kliniske muligheder, og de spænder fra direkte fremstilling til intern fremstilling eller laboratoriefremstilling ved hjælp af en række forskellige materialer. De synes alle at fungere lige godt, så den endelige kliniske tilgang vil blive bestemt ud fra den enkelte patient og sag samt klinikerens præferencer.

Nøglepunkter

• Retention er den sidste fase af aktiv ortodontisk behandling med det kliniske mål at bevare tænderne i en sund, funktionel og æstetisk position.
• Planlægning af retention begynder med en korrekt diagnose, behandlingsplanlægning, sunde biomekaniske principper og placering af tænderne i optimal funktionel okklusion.
• Retentionskravene bestemmes af karakteristika ved den oprindelige malokklusion og virkningerne af den ortodontiske behandling.
• Metoden til retention vælges bedst ved behandlingens begyndelse og indarbejdes i behandlingsplanen for det pågældende tilfælde.
• Fikserede retainers kan anvendes, medmindre der er kontraindikationer, hvilket kan omfatte aktiv caries eller parodontose, dårlig mundhygiejne, anterior dybt bid for maxillær retention, atypisk lingual tandmorfologi eller ufuldstændig behandling.
• Der findes flere typer af faste retainers. Nogle kan fremstilles direkte i munden, hvis det ønskes, mens andre bedst fremstilles indirekte på en stenmodel.
• I sidste ende vil det enkelte tilfælde – samt klinikerens præferencer – afgøre den bedste kliniske tilgang.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retention og stabilitet i ortodonti. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
3. Little RM. Stabilitet og tilbagefald af tandbuetilpasning. BJ J Orthod.1990;17:235-241
4. Oppenheim A. Crisis in orthodontia Part I. 2. Vævsændringer under retention. Skogborg’s septomi. Int J Orthod. 1934;20:639-644.
5. Johnston CD, Littlewood SJ. Retention i ortodontikken. Br J Orthod. 2015;218:119-122.
6. Rody WJ, Wheeler TT. Beslutninger om behandling af fastholdelse: en gennemgang af den aktuelle dokumentation og nye tendenser. Semin Orthod. 2017;23:221-228.
7. Rossouw PE, Shaima Malik S. Retentionsprotokollen. Semin Orthod. 2017;23:237-248.
8. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. Evaluering af retentionsprotokoller blandt medlemmer af American Association of Orthodontists i USA. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
9. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. Epidemiologisk undersøgelse af ortodontiske fastholdelsesprocedurer. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:496-504.
10. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Orthodontic retention patterns in the United Kingdom. J Orthod. 2009;36:115-121.
11. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retention: type, varighed og behov for fælles retningslinjer. En undersøgelse blandt norske ortodontister. Orthodontics (Chic). 2013;14;14:e110-e117.
12. Wong PM, Freer TJ. En omfattende undersøgelse af retentionsprocedurer i Australien og New Zealand. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
13. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. En 3-årig opfølgningsundersøgelse af forskellige typer af ortodontiske canine-to-canine-retainers. Eur J Orthod. 1997;19:501-509.
14. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Tyveårig opfølgning af patienter med permanent bundet underkæbe med fastsiddende tand til tand. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:70-76.
15. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Utilsigtet tandbevægelse med faste lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:277-286.
16. Kučera J, Marek I. Uventede komplikationer i forbindelse med mandibulære faste retainers: en retrospektiv undersøgelse. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:202-211.
17. Zachrisson BU. Multistranded wire bonded retainers: fra start til succes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-727.
18. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Sammenligning af tre forskellige ortodontiske tråde til fremstilling af bundet lingual retainer. Korean J Orthod. 2012;42:39-46.
19. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Glasfiberforstærkede kontra flerstrengede bundet ortodontiske retainers: en 2-årig prospektiv multicenterundersøgelse. Eur J Orthod. 2010;32:117-123.
20. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Bundet ortodontisk retainer: grænsefladen mellem tråd og komposit. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
21. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: en C/D/CAM-nikkel-titan lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
22. Ardeshna AP. Klinisk evaluering af en fiberforstærket komposit ortodontisk retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:761-767.
23. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. Sammenligning af overlevelsestid mellem to typer af ortodontiske faste retainere: et prospektivt randomiseret klinisk forsøg. Progress in Orthodontics. 2013;14:25.
24. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Klinisk evaluering af bindingsfejl og overlevelsestid mellem mandibulære canine-to-canine retainers fremstillet af fleksibel spiraltråd og fiberforstærket komposit. J Clin Exp Dent. 2014;6;6:e145-e149.
25. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Sammenlignende analyse af de mekaniske egenskaber af fiber- og flerstrengede tråde af rustfrit stål, der anvendes til lingual fastholdelse. Dent Mater. 2017;33;33:2e205-e211.
26. Zachrisson P. A New Type of Fixed Retainer. Tilgængelig på: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Tilgået 30. september 2019.

Forfatteren har ingen kommercielle interessekonflikter at oplyse.

Fra Decisions in Dentistry. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.