Evaluering af den svage skulder

Sidst opdateret: For normal funktion skal hver muskel være sundt konditioneret sikkert fastgjort og koordineret.

Svaghed i skulderen kan komme af mangler i koordineringsnervemusklen eller senen. Ofte vil svage skuldre reagere på et gradvist progressivt styrketræningsprogram. Hvis skuldersvaghed ikke reagerer på disse øvelser, kan det skyldes et problem med rotatormanchetten eller en nerveskade. Her vil vi fokusere vores opmærksomhed på evaluering og behandling af den mest almindelige mekaniske årsag til skuldersvaghed rotatorcuff-svigt.

Film

Klik for at afspille

Skulderfunktion

Klik for at afspille

Skuldermuskler

Historie

Der er en typisk aldersfordeling af patienter, der præsenteres til evaluering af fuld tykkelse af rotatorcuffdefekter.

Typisk anamnese

En typisk anamnese for degenerativt fibersvigt i manchetten hos en ældre person afslører en snigende debut af svaghed i fleksion og ekstern rotation måske afbrudt af episoder med “bursitis” eller “tendonitis”. Svigt af svækket senevæv giver måske ikke meget i form af smerte, blødning eller hævelse. Skulderen kan være blevet behandlet med steroidinjektioner med en vis lindring af ubehaget, men uden forbedring af styrken. Mere akut inkrementelt tab af styrke som følge af riveforplantning kan følge efter løft eller fald.

Der kræves en større skade for at rive manchetten over hos personer i den yngre ende af aldersfordelingen. En historie om pludselig excentrisk belastning, f.eks. ved at forsøge at støtte en faldende belastning eller forsøge at afbøde et fald med armen, er almindeligvis angivet af yngre patienter med revner i manchetten. Traumatiske glenohumerale dislokationer hos personer over 40 år har en stærk sammenhæng med rotatormanchettestrækninger. Disse traumatiske revner i manchetten kan også involvere subscapularis, hvilket medfører svaghed i den indre rotation.

Karakteristiske elementer i anamnesen for andre almindelige årsager til skuldersvaghed omfatter:

1. lang thorakal nervepalsy: posteriort fremspring af scapula ved forsøg på at løfte armen;
2. cervikal radikulopati:
3. cervikalresekvens: smerter på toppen af skulderen med udstråling ned i armen under deltoideus tuberkel svaghed i biceps nedsat bicepsrefleks og sensoriske ændringer på den laterale underarm;
4. suprascapular neuropati fra brachial neuritis:
5. supraskapulær neuropati fra traktion: svaghed i udvendig rotation efter en skade, hvor skulderen blev presset nedad og nakken presset til den modsatte side (kan være en del af en fuld Erb’s parese); og
6. supraskapulær neuropati fra kompression/entrapment: snigende debut af svaghed i udvendig rotator. Facioscapulohumeral muskeldystrofi antydes af den atraumatiske debut af bilateral symmetrisk svaghed i den scapulære muskulatur.

Klik for at forstørre

Figur 1 – Aldersfordeling
af patienter, der præsenterer
for evaluering af fuld tykkelse
af rotatormanchetdefekter

Klik for at forstørre
F
Figur 2 –
Figur 2 –
. Funktionsnedsættelse
fra rotatormanchetrevner

Den enkle skuldertest giver et sæt data til karakterisering af en vis funktionsnedsættelse fra rotatormanchetrevner

. Det er tydeligt, at det at sove på den ramte side, placere hånden bag hovedet, løfte otte pund og kaste overhånd er særligt kompromitteret af revner i manchetten.

Væsentlige oplysninger, der har betydning for reparabiliteten af en rotatorcuffdefekt, kan også bestemmes ud fra anamnesen. Akutte revner hos yngre raske personer uden forudgående skuldersygdom er sandsynligvis reparerbare. Længerevarende revner i forbindelse med større svaghed hos ældre patienter har en dårlig prognose. Prognosen for en holdbar reparation er endnu dårligere, hvis anamnesen afslører lokal eller systemisk steroidrygning eller vanskeligheder med at helbrede tidligere skader eller operationer. Kirurgen kan også præoperativt fastlægge patientens mål og funktionelle forventninger til den kirurgiske behandling for at se, om disse er rimelige i lyset af den sandsynlige prognose.

Fysisk undersøgelse

Chroniske rotatormanchetrevner ledsages af atrofi af spinatusmusklerne.

Tegn og symptomer

Subtil atrofi kan nemmest ses ved at kaste en skygge fra en lygte over patientens hoved. Ruptur af det lange hoved af biceps er ofte tydelig ved inspektion af skuldre med rotatormanchettestridser. Defekter i manchetten kan ofte palperes ved at rotere den proximale humerus under undersøgerens finger, der er placeret ved det forreste hjørne af acromion. Defekten er normalt lige posteriort til den bicipitale rille og medial til tuberositas major. Crepitance ved rotation af armen løftet til skulderhøjde kan skyldes slid af revet senerand mod coracoacromialbuen – et positivt “slidtegn”. En boutonniere-deformitet er tydelig, når der ikke kan palperes nogen manchet over humerushovedet. Kroniske massive manchetdefekter kan vise sig med anterosuperior ustabilitet af humerushovedet ved forsøg på at løfte armen. Dette kan være særlig alvorligt efter tidligere kirurgisk beskadigelse af den coracoacromiale bue. Manschettens arthropati viser sig ved knogle på knogle-krypning, når humerushovedet roteres under coracoacromialbuen, selv i uelevationsstilling.

Tre isometriske test anvendes til at vurdere styrken af de forskellige komponenter i manchetten. Svaghed eller anstrengelsesbegrænsende smerte ved isometrisk test betragtes som et positivt “senetegn”. Supraspinatus udfordres ved isometrisk fleksion af den internt roterede arm, som er hævet 90 grader i scapulaplanet. Infraspinatus udfordres ved isometrisk ekstern rotation med armen i neutral rotation ved siden af armen. Subscapularis udfordres ved isometrisk indvendig rotation, hvor hånden skubbes væk fra taljen i den bageste midterlinje. Størrelsen af manchetrevnerne kan vurderes ved fysisk undersøgelse. Delvise revner har tendens til at udvise relativt mere smerte med et minimalt tab af styrke. Små revner skader normalt kun supraspinatus’ funktion. Store revner inddrager infraspinatus og kompromitterer den eksterne rotation. Massive revner kompromitterer subscapularis og svækker den indre rotation.

Skuldre med ufuldstændig tykkelse af manchetlæsioner udviser ofte bevægelsesbegrænsning især i fleksion indre rotation og bevægelse på tværs af kroppen på grund af selektiv stramhed af den bageste kapsel.

Undersøgelsen af en patient med en svag skulder skal omfatte nakke og plexus brachialis. Placering af hovedet i ekstension og rotation af hagen til den berørte side forværrer normalt symptomerne på cervikal radikulopati. Ved den neurologiske undersøgelse testes den kutane fordeling af nerverødderne fra C5 til T1. Bicepsrefleksen og tricepsrefleksen er med til at screene henholdsvis C5/6 og C7/8. Den næste del af den neurologiske undersøgelse kræver genkendelse af den segmentale innervation af ledbevægelsen:

• Abduktion C5 adduktion C6 7 og 8.
• Extern rotation C5 intern rotation C6 7 og 8.
• Buefleksion C5 og 6 albueudvidelse C7 og 8.
• Armudvidelse og -fleksion C6 og 7.
• Fingerfleksion og -udvidelse C7 og 8.
• Fingeradduktion/abduktion T1.

Klik for at forstørre

Figur 3 – Positivt “abrasionstegn”

Klik for at forstørre

Figur 4 – Positivt “senetegn”

Et sæt screeningstest kontrollerer de motoriske og sensoriske komponenter af de vigtigste perifere nerver:

1. Aksillærnerven (den forreste midterste og bageste del af deltoideus og huden lige over deltoidens indstik);
2. Radialnerven (extensor pollicis longus og huden over det første dorsale svømmehindefelt);
3. nervus medianus (nervus opponens pollicis og huden over pulpum på pegefingeren);
4. nervus ulnaris (første dorsale interosseus og huden over pulpum på lillefingeren); og
5. den muskulokutane nerve (musculus biceps og huden over den laterale underarm).

Den lange thorakale nerve kontrolleres ved at lade patienten løfte armen 60 grader i det anteriore sagittalplan, mens undersøgeren trykker ned på armen og søger at få scapulaen til at vinge bagud. Trapeziusnerven kontrolleres ved at observere styrken af skuldertrækket. Læsioner af nerven suprascapularis giver svaghed i elevation og ekstern rotation uden sensorisk tab.

Andre diagnostiske teknikker

Radiografier

Standardrøntgenbilleder er af begrænset hjælp ved vurdering af skuldersvaghed. Små avulserede fragmenter af tuberositeten kan ses hos yngre patienter med manchetlæsioner. Kronisk manchetsygdom kan være ledsaget af sklerose af acromionets underside eller af traktionssporer i det coracoacromiale ligament som følge af tvungen kontakt med manchetten og humerushovedet. Ved store revner i manchetten kan humerushovedet være subluxeret opad mod eller mod acromionets underside. Ved arthropati ved manchetrevner kan humerushovedet have mistet tuberositiernes fremtrædende stilling (blive “femoraliseret”), og coracoid-acromion og glenoid kan have dannet en dyb sokkel (blive “acetabulariseret”).

Billeddannelse af manchetten

Der findes en række forskellige undersøgelser til billeddannelse af rotatormanchetten. Enkeltkontrast-artrogrammet kan afsløre fuld tykkelse af cuffdefekter ved at afsløre lækage af injiceret kontrastmateriale fra leddet til den subakromiale subdeltoide bursa. Ved magnetisk resonansbilleddannelse kan man få nogle oplysninger om senen og musklen. Ultralyd kan afsløre tykkelsen af de forskellige dele af manchetten og omfanget af manchetdefekter. Hver af disse undersøgelser tilføjer udgifter til evalueringen af patienten.

Klik for at forstørre

Figur 5 – Cuff tear arthropathy

Ressourcerne kan bevares ved ikke at bestille billeddannende undersøgelser, medmindre det vil ændre behandlingen af patienten. Patienter under 40 år uden en større skade er usandsynligt, at de har betydelige manchetdefekter; derfor vil billeddannelse af manchetten ikke være nyttig i deres vurdering. På den anden side har patienter med svag ekstern rotation og atrofi af spinatus-musklerne, hvis røntgenbilleder viser, at humerushovedet er i kontakt med acromion, ikke brug for billeddannelse af manchetten for at fastslå den indlysende diagnose af en rotatormanchedefekt. Endelig er det usandsynligt, at behandlingen af patienter med uspecifikke skuldersymptomer og en ubeskrivelig fysisk undersøgelse vil blive ændret af resultaterne af en billeddannelsestestest af manchetten. Sammenfattende kan man sige, at det normalt ikke er nødvendigt at foretage billeddiagnostik af manchetten i tilfælde, hvor det er meget usandsynligt, at der er tale om en manchetrevne (en 35-årig med minimalt traumatisk opståede skuldersmerter), eller hvor det er meget sandsynligt (en 70-årig med gradvis opstået skuldersvaghed, spinatus atrofi og radiografiske tegn på kontakt mellem humerushovedet og acromion). Den primære indikation for cuff-billeddannelse er at fastslå diagnosen i situationer, hvor det vil påvirke behandlingen som f.eks. en 47-årig med svaghed i fleksion og ekstern rotation efter et større fald på den udstrakte arm.

Elektromyografi

Elektromyografi kan være en vigtig diagnostisk test for patienten med skuldersvaghed i fravær af cuff-læsioner. Den er særlig nyttig hos yngre patienter med en anamnese, der tyder på cervikal radikulopati eller suprascapulære nervelæsioner, og en fysisk undersøgelse, der viser neurologiske tegn.