Da antallet af børn med ADHD-diagnose i dette land fortsætter med at svulme op – til 12 % af børn i skolealderen og op til 20 % af teenagedrengene ifølge CDC’s seneste optælling – bliver det mere og mere presserende at se på, hvilke kræfter der kan være drivkraften bag dette fænomen.
Den nye CDC-undersøgelse giver os ud over at måle den landsdækkende prævalens af ADHD-diagnoser og hvor mange børn, der får medicin for lidelsen, en fristende mulighed for at sammenligne tallene på tværs af stater og regioner. Og det giver os mulighed for at undersøge de dramatiske forskelle, der opstår, når man gør det.
For eksempel er der tre gange så stor sandsynlighed for, at et barn i Kentucky får en ADHD-diagnose som et barn i Nevada. Og et barn i Louisiana er fem gange så tilbøjelig til at tage medicin for ADHD som et barn i Nevada. De fleste af de stater med de højeste diagnoser og recepter på medicin ligger i syd, med nogle i Midtvesten; de fleste af de stater med de laveste tal ligger i vest eller nordøst. Hvad er årsagen til denne regionale ulighed? Stephen Hinshaw, der er klinisk psykolog, har stillet det spørgsmål i næsten ti år sammen med sin kollega på University of California, Berkeley, Richard Scheffler, der er sundhedsøkonom.
Hvad ligger der bag de regionale forskelle?
“Vi ledte efter måder, hvorpå variationen i diagnose og behandling kunne forklares på grundlag af andet end det enkelte barns symptomer eller det enkelte lægebesøg”, forklarer Dr. Hinshaw. “Vi troede, at det kunne have noget at gøre med udbuddet af udbydere – hvor mange børnelæger eller børnepsykiatere der er i en given region – eller med de måder, som staterne supplerer Medicaid på. Det kan også have noget at gøre med reklamer. Men man skal ikke være et geni for at regne ud, at de fleste børn først bliver opdaget for ADHD i et klasselokale. Så vi spekulerede på, om der er politikker om skolegang, der kan være relevante”.
Det viste sig, at der faktisk var uddannelsespolitikker, der varierer fra stat til stat, og som er forbundet med antallet af ADHD-diagnoser.
Særligt set fandt Dr. Hinshaw og Schefflers team en sammenhæng mellem de stater, der har det højeste antal ADHD-diagnoser, og love, der straffer skoledistrikterne, når eleverne fejler. Nogle af disse love er det, de kalder “konsekvensansvarlighedslove” – det vil sige love som No Child Left Behind, som gør skolefinansiering afhængig af antallet af elever, der består standardiserede test. En anden form for ansvarlighedslovgivning, der er vedtaget af mange stater, kræver eksamener for gymnasieelever for at kvalificere sig til eksamen.
Når skolefinansiering er bundet til testresultater
“I 2001 gjorde No Child Left Behind hele landet opmærksom på, at distrikterne er ansvarlige for resultaterne,” bemærker Dr. Hinshaw. “Men hvis man går to årtier tilbage i tiden, i begyndelsen af 1980’erne, var nogle stater tidligere med på vognen med konsekvensvurderinger eller gymnasieprøver.”
Det, som holdet fandt, er, at i stater, der indførte disse foranstaltninger tidligt, begyndte antallet af ADHD-diagnoser at stige inden for et par år, især for børn tæt på fattigdomsgrænsen. Dette er ikke overraskende, da diagnosen hjælper skolen med at overholde på flere forskellige måder, bemærker Dr. Hinshaw. Hvis børn, der kæmper med ADHD, bliver behandlet, burde det forbedre deres funktion i skolen og dermed også deres testresultater. Men det er også sådan, tilføjer han, at i mange jurisdiktioner tæller testresultaterne ikke med, hvis man får en ADHD-diagnose. Og så er der selvfølgelig den ekstra bonus, at eftersom børn med ubehandlet ADHD ofte er forstyrrende i klassen, kan det at få dem til at falde til ro (eller sende dem til adskilte klasseværelser) have en positiv indvirkning på en hel klasse – og på klassens testresultater.
Med andre ord: Når skoler får økonomiske incitamenter til at forbedre elevernes succesrate, er eleverne mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med ADHD og få medicin til at behandle det.
Forskelle i diagnosticeringsfrekvens fra stat til stat
For at forstå Hinshaw og Schefflers analyse skal vi tage et skridt tilbage og se på tallene. CDC har frigivet et fantastisk værktøj, der gør det muligt for alle at tage et øjebliksbillede af, hvor stor en procentdel af børnene der får diagnoser i de enkelte stater – samt i hver af de 10 regioner rundt om i landet – og hvor stor en procentdel der får recepter på medicin som Ritalin og Adderall.
Forskellene fra stat til stat er forbløffende. Hvad angår antallet af ADHD-diagnoser hos børn i alderen 2-17 år, går spredningen hele vejen fra Kentucky, der ligger øverst på listen med 13,1 %, til Nevada, der ligger i bunden med 3,8 % diagnosticerede. Det er mere end tre gange så mange børn i Kentucky som i Nevada.
Med hensyn til procentdelen af børn, der får ADHD-medicin, ligger Louisiana øverst på listen med 9,2 %, mens Nevada igen ligger i bunden med 1,8 %. Det betyder, at Louisiana er mere end fem gange så tilbøjelig til at give et barn medicin for ADHD som Nevada.
Forskelle efter region
Og forskellen er ikke kun et spørgsmål om et par udbryderstater. De fem stater, der har den højeste diagnosticeringsprocent – Kentucky, Arkansas, Louisiana, Indiana og North Carolina – ligger alle over 10 %. Det er mere end dobbelt så meget som de fem stater med den laveste procentdel diagnosticerede – Nevada, New Jersey, Colorado, Utah og Californien, der alle ligger på under 5 %.
Hvis man ser på, hvor mange børn der får medicin for ADHD, ligger de samme fem stater øverst på listen, alle med over 8 % af børnene, der får medicin. De stater, der ligger nederst på listen med hensyn til medicinering – Nevada, Hawaii, Californien, Alaska og New Jersey – er alle under 3,1 %.
For at se på, hvor de stater, der stiller flest diagnoser og ordinerer flest recepter, kan vi konstatere, at CDC opdeler landet i 10 regioner. (Du kan se et kort over regionerne her.) Den region, der har flest ADHD-diagnoser (9,3 %) og flest børn på medicin (6,6 %), er den region, der omfatter Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida og Carolina (region 4). Til sammenligning omfatter den region, der har de færreste diagnoser (5,4 %) og den mindste medicinering (3,1 %), Californien, Nevada og Arizona (region 9).
Hvis vi ser lidt mere bredt, er de fire regioner (4,6,7,5), der har den højeste procentdel af børn på ADHD-medicin (i gennemsnit 6,5 %), alle geografisk set samlet i syd og midtvesten. En lidt anden gruppe (4,5,6,3), men stadig i Syd- og Midtvesten, har den højeste procentdel af diagnoser (8,8 % i gennemsnit).
De fire regioner (2,8,9,10) med den laveste procentdel af børn med diagnoser, alle i Nordøst og Vest, har i gennemsnit 6 % diagnosticerede børn, og de samme fire regioner har den laveste procentdel af børn, der får medicin, nemlig 3.8%.
De, der er tidligt på vej til at indføre ansvarlighedslove
Dr. Hinshaw og Scheffler knytter disse regionale forskelle direkte til uddannelsespolitikken. Da præsident George W. Bush underskrev No Child Left Behind-lovgivningen som lov i 2001, havde 30 stater allerede vedtaget lignende konsekvensrige ansvarlighedslove. Og mange andre havde vedtaget love, der krævede, at eleverne skulle bestå prøver for at kvalificere sig til at få en high school-eksamen. Det viser sig, at langt flere stater i Sydstaterne havde vedtaget ansvarlighedslove før NCLB (15 ud af 17), og flere havde vedtaget obligatoriske gymnasieprøver (13 ud af 17) end nogen anden geografisk region.
Vi vil undersøge det arbejde, som dr. Hinshaw og Scheffler har udført, mere detaljeret, når deres bog, som ser mere bredt på alle de faktorer, der påvirker ADHD-diagnoser, udkommer i begyndelsen af næste år. Men denne sammenhæng mellem love om ansvarlighed og antallet af ADHD-diagnoser illustrerer vigtigheden af at undersøge de kræfter, der påvirker, hvem der får stillet diagnosen og med hvad.
“Vi er nødt til at indse, at lige så virkelige som disse lidelser er, afhænger diagnosen af adfærd,” forklarer Dr. Hinshaw. “Vi har ikke en laboratorietest, og derfor vil diagnosen altid have et subjektivt element: Passer dette barns adfærd ind i dette klasseværelse eller ind i denne familie eller denne kultur?”
Skoleforventninger styrer diagnoser
Det betyder ikke, at ADHD ikke er en reel lidelse. Hvis børn ikke skulle gå i skole, ville der stadig være børn, der er usædvanligt (eller ekstremt) aktive, uopmærksomme og impulsive – de vigtigste symptomer på ADHD. Det er adfærd, der også skaber alvorlige problemer uden for skolen, og en streng diagnose kræver faktisk, at der er tale om forringelser i mindst to sammenhænge. Ikke desto mindre kan ændringer i det, vi forventer af børn i skolen, og et øget pres for at opfylde disse forventninger, forventes at få konsekvenser for, hvem der får stillet diagnosen.
Dette er ikke unikt for ADHD, bemærker Dr. Hinshaw. “Psykiatrisk patologi er en del af en økologisk ramme. Tilstanden er reel, men det er personens indpasning i nichen, der ofte gør forskellen på, om der stilles en diagnose eller ej.”
Regnskabslove er måske kun en af de miljømæssige faktorer, der former graden af ADHD-diagnoser, men det er en vigtig start, især hvis det fokuserer opmærksomheden hos det samfund, der er bekymret over disse diagnoser, på en konstruktiv måde.
“Dette er korrelationel epidemiologisk forskning,” advarer Dr. Hinshaw. Korrelation, siger man, er ikke ensbetydende med årsagssammenhæng. “Men det er tæt på en rygende pistol for os.”
- Var dette nyttigt?
- JaNej