Er højresidig ligamentum teres hepatis altid ledsaget af venstresidig galdeblære? Caserapporter og litteraturgennemgang

RSLT og den højre navleportion af portvenen blev første gang rapporteret i 1986 af Matsumoto , med en rapporteret prævalens på 0,1-1,2 % i den voksne befolkning . Matsumoto antog, at persistens af den højre navleåre i stedet for den venstre kunne resultere i fejlforbindelse af ligamentum teres på højre side . Denne hypotese støttes objektivt af de vaskulære territorier, de segmentale volumener rapporteret af Shindoh et al. og neonatologiske ultralydsresultater . Yamashita et al. opstillede en tretrinsmetode til påvisning af RSLT i aksiale billeder (fig. 10) på grundlag af divergenspunkterne for den dorsale gren af den højre anteriore portale vene (PA-D) og den laterale segmentale portale vene (PLL): PA-D’s divergenspunkt er distalt i forhold til PLL’s i en RSLT-lever og proximalt i en normal lever. Shindoh et al. inddelte portvenernes forgreningsmønstre i RSLT-levere i tre typer efter oprindelsen af den højre laterale portalskaft, nemlig bifurkation, trifurkation og uafhængige højre laterale typer, idet den tredje type er det mest almindelige mønster i RSLT-levere (fig. 11). Shindoh et al. mente, at når der er tale om RSLT, skal galdeblæren findes i en omvendt position, og MHV skal ligge til venstre for RSLT . RSLT præsenteret i rapporterne genkendes ved notch of round ligament (eller notch of ligamentum teres) rettet forbundet med det navleformede segment af portalvenen, der er afledt af højre portalforgreninger, og MHV var placeret til venstre for RSLT, i overensstemmelse med definitionerne og i overensstemmelse med de fund, der er udarbejdet af Shindoh et al. .

En venstresidig galdeblære uden situs inversus blev først beskrevet af Hochstetter i 1886 , og en multicenterserie af laparoskopiske cholecystectomier har vist en prævalens på 0,3 % . Der har været megen debat og uenighed om den egentlige definition af venstresidig galdeblære og forholdet mellem galdeblærens placering og ligamentum teres. Den enkle definition var, at galdeblæren var placeret på venstre lobes underside, med kun to teorier for dens udvikling (dvs. aberrant tegning af pars cystica mod venstre eller accessorisk galdeblære fra venstre levergang med regression af hovedgaldeblæren), indtil Nagai et al. advarede om, at nogle rapporter om venstresidige galdeblærer kan have været fejlagtige . Det blev foreslået, at det snarere end galdeblæren var ligamentum teres, hvis usædvanlige placering var årsag til den anatomiske variation. Dette skyldes, at ifølge den begrænsede forklaring af den tidligere hypotese skal en venstresidig galdeblære være placeret til venstre for ikke blot det runde ligament, men også MHV, mens det runde ligament selv skulle stamme fra den venstre portalvenen.

Der er blevet givet følgende fire forklaringer på udviklingen af en venstresidig galdeblære uden situs inversus :

1. Galdeblæreknoppen migrerer til venstre lobe (portalvenen, galdetræet og leverarterien skulle være i deres normale position og klassificeres som en ektopisk galdeblære).

2. Galdeblæren udvikler sig direkte fra venstre levergang, idet den normale struktur på højre side ikke udvikles (cystisk kanal fra venstre levergang).

3. Venus umbilicalis venstre forsvinder, mens venen umbilicalis højre delvist forbliver, idet dens perifere og centrale dele udvikler sig til henholdsvis ligamentum teres og ligamentum venosum. Ifølge denne (Matsumotos) hypotese bør den højre navleportion ligge til højre for galdeblærens leje.

4. Ligamentum teres afviger simpelthen til højre.

Disse hypoteser søger at forklare forholdet mellem RSLT, intrahepatiske portvenenanomalier og venusvener i venstre side af galdeblæren. De indebærer alle, at når der er tale om RSLT, skal der også findes en venstresidig galdeblære. I de tilfælde, der er rapporteret af Yamashita et al. kan der imidlertid være tale om RSLT med en galdeblære, der er placeret lige under, til venstre eller til højre for det runde ligament. Vi har præsenteret yderligere to tilfælde, hvor RSLT var til stede uden en venstre side af galdeblæren. Den 3D MRCP og MIP-rekonstruktion, der blev anvendt i vores tilfælde, giver objektive oplysninger om portal flow og galdekonfusion i RSLT-levere.

RSLT ledsages ofte af intrahepatiske vaskulære anomalier og anomale galdekonfusioner . Der findes imidlertid ingen forudsigelig korrelation mellem portale veneanomalier og anomale galdekonfluenser hos patienter med RSLT , på trods af at vaskulære anomalier i RSLT-levere er blevet grundigt diskuteret og klassificeret . Desuden fandt vi, at RSLT ikke altid er sammenfaldende med venstresidig galdeblære. Følgelig bør vaskulaturen og den galdebærende struktur undersøges omhyggeligt i præoperative billedundersøgelser, når der konstateres RSLT, selv i fravær af venstresidig galdeblære. Uopmærksomhed på sådanne anomalier før indgreb kan have livstruende konsekvenser. Da uafhængig forgrening af den højre laterale portale pedikel er den mest almindelige RSLT-type, vil ligatur af venstre stamme af portale vene under hepatobiliær kirurgi afbryde portalstrømmen i de venstre to tredjedele af hele leveren, hvis den fælles stamme af venstre portale vene og højre paramediane pedikel fejlfortolkes som venstre portale vene . Der er også blevet rapporteret om alvorlige galdekomplikationer under større hepatobiliære indgreb hos patienter med RSLT . Forholdet mellem RSLT og galdekonfusioner kan kræve yderligere undersøgelser og en omdefinering. Med den stigende popularitet af 3D MRCP, en undersøgelse med ekstremt lav risiko, som ikke kræver nogen kontrastmiddelinjektion og kun en relativt kort undersøgelsestid, kan der opnås en bedre forståelse af biliære konfluenser i RSLT-levere.