DISCUSSION
Vores rapporter viser klart, at fremskreden endometriecancer kan forekomme hos kvinder med en tynd endometrium på ultralydsscanning. I tilfælde 2 bekræftede histopatologien et normalt udseende af endometriet, og at kræften syntes at stamme fra foci af adenomyose i myometriet. I tilfælde 1 viste histopatologien et mikroskopisk fokus af kræft i endometriet, men hovedparten af kræften var inden for et fokus af adenomyose. Vi antog, at endometriet var involveret sekundært som følge af spredning fra adenomyose. Fraværet af både symptomer og hæmatometra, sammen med de ultralydsmæssige og histologiske fund, støtter også forslaget om, at tumoren stammede fra adenomyose.
Smith-Bindman et al.2 viste, at risikoen for endometriecancer hos kvinder med postmenopausale blødninger er reduceret med en faktor 10, når endometrietykkelsen er < 5 mm. Målingen af endometrietykkelse er imidlertid forbundet med en falsk-negativ rate på 1 %, og der er i litteraturen rapporteret om fremskreden endometriecancer hos patienter med en endometrietykkelse på < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 beskrev et tilfælde, hvor der blev fundet en stadium 1c endometriecancer hos en patient, hvis endometrietykkelse var blevet målt til 3 mm. Der blev sat spørgsmålstegn ved kvaliteten af ultralydsundersøgelsen i disse tilfælde, da det var vanskeligt at forene tilstedeværelsen af relativt store tumorer sammen med et tyndt endometrium5. Vores resultater bekræfter, at fremskreden endometriecancer faktisk kan forekomme på trods af, at endometriet ser betryggende ud på en ultralydsscanning.
Den samtidige forekomst af adenomyose og endometriecancer er tidligere blevet rapporteret i litteraturen. Tilstedeværelsen af endometriecancer inden for adenomyose blev rapporteret så tidligt som 19586. Der er to teorier om, hvordan endometriecancer kommer til at findes inden for adenomyose. Giammalvo og Kaplan6 postulerede, at kræft opstår de novo inden for adenomyose, mens Colman og Rosenthal7 fremførte, at myometrial invasion fra endometriet fortrinsvis foretrækker områder med adenomyose som en vej med mindst mulig modstand. Disse teorier er naturligvis ikke konkurrerende, og begge teorier kan være korrekte hos forskellige patienter. Det histologiske fund af et normalt endometrium i det andet tilfælde, der er beskrevet her, ville understøtte Giammalvo og Kaplans teori om patogenese6.
Adenomyose er almindelig med en rapporteret prævalens på op til 70 %8. Traditionelt blev den anset for at regrediere efter overgangsalderen, da den er hormonelt afhængig. Selv om det antages, at tilstanden undergår en vis grad af regression, er det sandsynligt, at øer af endometrium i livmodermusklen bevares med et potentiale til at vokse igen, hvis de stimuleres med hormoner. Da disse øer af endometrievæv vil blive udsat for de samme kræftfremkaldende faktorer som endometrievæv i endometriehulen, er det logisk, at en del af endometriekræfterne vil opstå fra disse øer.
Endometrieprøvetagning udføres sjældent hos asymptomatiske postmenopausale kvinder, da deres risiko for at have endometriecancer er meget lav9. Undtagelsen fra denne regel er fund af fortykket endometrium ved siden af hæmatometra. I disse tilfælde er blødningen skjult af cervikal obstruktion, og disse kvinder skal undersøges, selv hvis de ikke har postmenopausale blødninger. Endometriecancerudvikling inden for adenomyose udgør en anden klinisk situation, hvor sygdommen kan være til stede på trods af fravær af postmenopausal blødning. Den sene debut eller fraværet af symptomer kan forklare, hvorfor kræfterne i begge disse tilfælde var relativt fremskredne på diagnosetidspunktet.
Den skelnen mellem endometriecancer begrænset til adenomyose og myoinvasiv endometriecancer, der involverer adenomyose, er klinisk vigtig, da tilstedeværelsen og dybden af myometrial invasion er en uafhængig prognostisk faktor10 og kan ændre behandlingen. Tilstedeværelsen af tumor i myometriet anses ikke for at udgøre myometrial invasion, hvis tumoren er helt begrænset til epitelet10. Disse tumorer vil derfor blive klassificeret som FIGO 1a og ikke opskaleret til FIGO 1b. Der er rapporteret en fremragende prognose for patienter som disse11.
Sammenfattende giver vores casestudier en forklaring på, hvorfor måling af endometrietykkelse, selv når den udføres efter en meget høj standard, måske ikke opdager alle tilfælde af invasiv endometriecancer. En grundig undersøgelse af myometriet, hvor man leder efter både tegn på adenomyose og mistænkelige myometriallæsioner, kan bidrage til at reducere den falsk-negative rate af ultralyd ved diagnosticering af endometriecancer hos postmenopausale kvinder; disse usædvanlige tilfælde bør dog fortolkes med stor forsigtighed for at undgå unødvendig angst og indgreb forårsaget af et øget antal falsk-positive diagnoser af endometriecancer.