Infektionsraten for kirurgiske tilfælde anslås til 2-3%, hvilket sandsynligvis er en undervurdering på grund af underrapportering . Desuden bliver infektioner på operationsstedet (SSI) hyppigere på grund af antibiotikaresistente bakterier og mennesker, der lever længere med flere medicinske comorbiditeter . Postoperativ infektion er en morbid komplikation, der ofte fører til flere operationer, langvarig brug af antibiotika med tilhørende bivirkninger, smerter og potentiel langvarig invaliditet. På landsplan kan SSI’er årligt stå for 10 milliarder dollars i udgifter til sundhedsvæsenet . Omkostningerne ved en enkelt infektion på operationsstedet kan overstige 30 000 dollars . Der er i øjeblikket en enorm indsats i gang for at reducere antallet af infektioner erhvervet på hospitaler, herunder Surgical Care Improvement Project (SCIP) og kampagner fra specialforbund som f.eks. Association for Professionals in Infection Control (APIC) “Target Zero Program”. Potentielt forebyggelige infektioner anses for at kunne undgås af nogle tredjepartsbetalere, hvilket fremgår af politikken om at tilbageholde hospitalsgodtgørelse for visse hospitalserhvervede infektioner af Centers for Medicare og Medicaid fra den 1. oktober 2008 og nu af Blue Cross .
Flere velkendte procedurer, der bidrager til at kontrollere risikoen for infektioner på operationsstedet, omfatter præoperativ antibiotika, korrekte hårklippemetoder og korrekt kirurgisk hudforberedelse samt reduktion af aktivitet i rummet, kirurgisk varighed og antallet af brud på det sterile felt . Drapering af C-buen er en ineffektivitet, som er velkendt i det ortopædiske traume- og rygsøjlesamfund, og som hele det operative team oplever dagligt.
Siden indførelsen af intraoperativ fluoroskopi i 1950’erne er der ikke blevet udviklet nogen standard draperingsmetode eller drapering til at beskytte det sterile felts integritet, mens den nederste del af C-buen (røntgenrøret) gentagne gange roterer fra den usterile zone ind i det sterile felt. På nuværende tidspunkt anvendes ikke-standardiserede, ineffektive og spildte teknikker til horisontal plan C-bue-drapering. Disse metoder er blevet overleveret som et dogme til de sidste mange generationer af kirurger. Da der ikke var andre muligheder, har kirurger og sygeplejersker gjort deres bedste for at beskytte patienterne med improviserede afdækningsteknikker (figur 1). Disse teknikker overholder ikke AORN-standarderne og udsætter gentagne gange det sterile felt og det kirurgiske team for kontaminering.
Improviserede draperingsteknikker. Disse billeder viser eksempler på almindelige improviserede afdækningsteknikker.
Det sterile felt er defineret som det horisontale plan i niveau med den kirurgiske bordplade (Figur 2). Kontaminationsniveauet under sterilfeltlinjen er øget, og der gøres intraoperativt alt for at undgå kontakt med dette område . Ved at dreje C-buen i vandret position bringes en ikke-steril genstand (røntgenrør) og/eller kontamineret(e) afdækning(er) ind i det sterile felt. Denne rotation er ofte nødvendig flere gange i løbet af et kirurgisk tilfælde, hvilket øger risikoen for kontaminering.
Sterilt felt. Det sterile felt defineres som det horisontale plan i niveau med den kirurgiske bordplade som afbildet af det røde gitter.
The Association of peri-Operative Registered Nurses; Standards and Recommended Practices angiver:
“Ikke-sterilt udstyr (f.eks. Mayo-stativer, mikroskoper, C-buer) skal dækkes med sterilt barrieremateriale(r), før det indføres i eller bringes over et sterilt felt. Kun sterile genstande bør berøre sterile overflader. Udstyret skal være dækket med et barrieremateriale på over- og undersiden og på alle sider. Sterilt barrieremateriale bør også anvendes på den del af Mayo-stativet eller andet udstyr, der skal placeres umiddelbart ved siden af det sterile felt.”
I henhold til den accepterede definition af steril teknik bryder den tidligere standard med improviseret afdækning det sterile felt, og denne praksis bør opgives, da der findes en omkostningseffektiv ny teknologi.
Præsentation af hypotesen
En ny C-armsafdækning, som overholder de eksisterende retningslinjer for opretholdelse af det sterile felt, vil reducere risikofaktorer forbundet med infektioner på operationsstedet og reducere sundhedsudgifterne. Afdækningen skal give uhindret adgang til operationsstedet og give en standardiseret, reproducerbar metode til afdækning af røntgenrøret, når det kommer ind i det sterile felt. Afdækningen skal også holde sin position over den sterile feltlinje, når den anvendes, så det operative team kan være mest muligt opmærksom på patienten. Afdækningen og teknikken skal spare tid og materiale ved at være hurtigt anvendelig og muliggøre ubegrænset brug med en enkelt afdækning til hvert kirurgisk tilfælde.
Der er blevet udviklet en ny standardiseret metode, der anvender en velkendt teknik, og som opfylder ovennævnte mål. http://www.C-armor.com Konceptet med den sterile pose til afdækningen stammer fra den længe accepterede sterile pose, der findes i hofte- og artroskopiafdækninger, som anvendes til artroplastik og artroskopisk kirurgi (Figur 3). Ved brug af C-armor er den ikke-sterile del af C-armen dækket på alle fem sider i overensstemmelse med AORN-standarderne (Figur 4). Yderligere fordele omfatter afdækningens gennemsigtige karakter, som hjælper kirurgen og teknikeren med at placere stråleemitteren korrekt til fluoroskopibillederne og dermed potentielt reducere den farlige strålingseksponering. Den sterile pose kan også bruges til at opbevare instrumenter såsom Bovie- eller sugeslanger under operationen. Afdækningen beskytter ofte det sterile felt yderligere ved at opsamle tabte instrumenter. C-hylsteret beskytter også røntgenrøret mod biofarlige væsker. Irrigation og kropsvæsker kan ikke blot beskadige udstyret, men også skabe mulighed for krydskontaminering fra en patient til en anden.
Udvideligt sammenklappeligt draperi. Afdækningen ligger fladt på bordet og giver uhindret adgang til operationsstedet, og den skal blot udvides manuelt med frigørelse af fastgørelsesfanerne for at undtage røntgenrøret. Den sterile pose ligger ved siden af patienten. Posen er radiotransparent, hvilket giver bedre målretning ved fluoroskopi. Posen beskytter også røntgenrøret mod biofarlige væsker.
Femsidet beskyttelse. C-armen overholder standarderne for drapering af udstyr, der dækker røntgenrøret øverst og alle fire sider med en steril barriere.
Test af hypotesen
En direkte sammenligning af draperingsteknikker er upraktisk, da der ikke fandtes nogen offentliggjorte draperingsteknikker for C-armen før C-armens indførelse. En undersøgelsesmulighed er en undersøgelse i lighed med Biswas et al., der er udformet med henblik på at tage en vatpind af afdækningen for at måle graden af kontaminering . Det er imidlertid ikke praktisk muligt at sammenligne resultaterne med den brede vifte af eksisterende teknikker. Det er kendt, at bakteriel kontaminering af det sterile felt sker med tiden som følge af nedfald af aerosoliserede mikroorganismer . Det vides imidlertid ikke, hvilken grad af draperikontaminering der er klinisk signifikant. Desuden vil en simpel vatpindundersøgelse ikke tage hensyn til den potentielt farlige turbulente luftstrøm, der skabes ved improviserede draperingsmetoder, og som flytter luften hen over det usterile røntgenrør mod såret, eller til de yderligere reduktioner af risikofaktorer, herunder: reduceret operationstid og aktivitet i rummet, som C-armor giver.
Upublicerede data fra industrien, der tester, at den tid, der kræves for at drapere C-armen ved hjælp af de improviserede metoder, i gennemsnit er 30-45 sekunder (C-armor.com). Den tid, der er nødvendig for at anbringe C-armor, er 2-5 sekunder (C-armor.com). Øget aktivitet i rummet, øget operationstid og brud på det sterile felt er alle kendte SSI-risikofaktorer . Personer med erfaring inden for ortopædisk traume- og rygkirurgi vil let forstå, at C-armor reducerer operationstiden, aktiviteten på operationsstuen og antallet af sterilfeltbrud; tre kendte SSI-risikofaktorer. Desuden bryder alle tidligere kendte teknikker det sterile felt i henhold til AORN’s retningslinjer, hvilket har potentielle etiske og juridiske implikationer.
Om brugen af C-armor har en direkte effekt på antallet af infektioner på operationsstedet vides endnu ikke. Den formodede reduktion af SSI’er er baseret på den eksisterende litteratur om kendte risikofaktorer og den logik, at en reduktion af disse faktorer vil føre til en reduktion af infektionsraten. En undersøgelse, der definitivt kunne bevise, at afdækningen reducerer infektioner på operationsstedet, ville kræve en meget stor stikprøvestørrelse og kræve, at der tages højde for mange forvirrende variabler som f.eks. medicinske co-morbiditeter, graden af skade (åbne versus lukkede frakturer), typen af hudforberedelse, antibiotikaadministration og -tidspunkt osv. Kontrol med den kirurgiske teknik ville gøre det særlig vanskeligt at generere en tilstrækkelig stor stikprøve. Efterhånden som interessen og udnyttelsen vokser, vil et multicenterforsøg dog potentielt kunne indsamle disse data. Indtil disse data foreligger, vil det være klogt at anvende udstyr og teknikker (C-arm), der overholder de offentliggjorte kirurgiske sikkerhedsprincipper.
Hypotesens implikationer
Ved anvendelse af en standardiseret, effektiv C-arm-draperingsmetode reduceres SSI-risikofaktorerne, og dermed vil SSI’erne sandsynligvis blive reduceret . Der vil også ske en betydelig reduktion af spild af røde sække og tidsbesparelser i forbindelse med operationen. http://www.C-armor.com
Og selv om C-bueafdækningen er en væsentlig forbedring i forhold til eksisterende praksis, skal der træffes adskillige forholdsregler for at forhindre væskeophobning i posen og forskydning af afdækningen under det sterile felt. Blod og skyllevæske, der er tilbage i den sterile pose, kan blive spildt på gulvet, hvis det ikke suges op før det næste horisontale planbillede. Når røntgenrøret befinder sig i den ene ende af posen, kan afdækningen falde ned under den sterile feltlinje, medmindre den understøttes manuelt eller fastgøres til fastgørelsesfanerne i den fjerneste ende. Desuden kan afdækningen potentielt synke ned under niveauet for den sterile feltlinje, hvis de eksisterende afdækninger, som den er klæbet til, forskydes i den retning intraoperativt.
C-armor er en intuitiv, praktisk løsning på en langvarig intraoperativ ineffektivitet og tilbyder mange intuitive fordele. Efterhånden som erfaringen og teknologien udvikler sig, vil der blive indarbejdet yderligere forbedringer for at øge patientsikkerheden og yderligere øge den eksisterende praksis for infektionskontrol på sundhedsinstitutioner.