Ældre patienter og patienter med co-morbiditeter som hypertension, diabetes og hjertesygdomme er i risiko for COVID-19.1 Anti-glomerulær basalmembransygdom (anti-GBM) er en autoimmun sygdom, der har karakter af hurtigt fremadskridende glomerulonefritis og alveolær blødning.2 Den kræver en aggressiv immunosuppressiv behandling.
En CT af brystet uden kontrast viste alveolær blødning og en mistanke om pneumoni. Nasopharyngeal swap for respiratoriske patogener og PCR for COVID-19 blev sendt, men der var ingen positivitet. ANA og ANCA var negative, og C3- og C4-niveauerne var normale. Test for anti-GBM-antistof blev imidlertid rapporteret som positiv.
Renalbiopsi afslørede en fokal nekrotiserende ekstrakapillær proliferativ glomerulonefritis og akut tubulointerstitiel nefrit. Immunofluorescensmikroskopi viste tilstedeværelse af lineær IgG langs den glomerulære basalmembran. Der blev stillet diagnosen anti-GBM-sygdom med en bemærkning om overgribende mulig lægemiddelreaktion (fig. 1).
Glomerulus med fokal fibrinoid nekrose (A, hæmatoxylin-eosin), en anden glomerulus med fibrinoid nekrose, som kan ses som det lyserøde argyrofobiske område i sølvfarven (B, Jones methenamin sølv). Glomerulus med delvis celleformet halvmåne (C, hæmatoxylin-eosinfarve), en anden glomerulus med omfattende ekstrakapillær proliferation, der fylder Bowman-rummet og en del af en tubulus fyldt med en afstøbning af røde blodlegemer (D, hæmatoxylin-eosinfarve). Ledsagende interstitiel inflammation med mange eosinofile (E, hæmatoxylin-eosinfarve). Immunofluorescensmikroskopi viser lineer IgG langs den glomerulære basalmembran (F).
500mg intravenøs metylprednisolon (mps) i tre dage og 500mg en gang om ugen cyklofosfamidbehandling blev startet. Hun blev udskrevet med oral mps-behandling, da der ikke var nogen feber og progression i infiltrationerne i kontrol-CT-billederne.
Tre dage efter udskrivelsen kom patienten til skadestuen med takypnø og hæmoptysis. Hun blev indlagt på intensivafdelingen. En kontrol CT af brystkassen viste lignende fund som de tidligere (fig. 2).
Computertomografi af brystet afslørede anti-GBM-sygdom, men kunne ikke udelukke ledsagende infektion.
I betragtning af hendes indlæggelseshistorik under COVID-19-udbruddet og CT-fundene blev der sendt en kontrol-PCR for COVID-19, som blev rapporteret som positiv. Hun havde leukocytose med lymfopeni og højt niveau af akutfasereaktanter.
Kombinationsbehandling med hydroxychloroquin og azithromycin blev påbegyndt. På femte behandlingsdag måtte hun intuberes, og vasopressorbehandling blev påbegyndt. Favipravir og intravenøst immunoglobulin blev tilføjet på grund af resistent COVID-19-infektion. Patienten gennemgik kontinuerlig nyreerstatningsbehandling på grund af alvorlig oligurisk akut nyreskade og døde på 14. indlæggelsesdag.
Denne case report demonstrerer en patient med anti-GBM-sygdom, der døde i løbet af kort tid efter at have fået COVID-19-infektion under immunosuppressiv behandling. Selv om immunosuppressiv behandling teoretisk set kan komplicere forløbet af en infektionssygdom,3 er der ingen sikre beviser for øget komplikation for COVID-19-infektioner hos patienter under immunosuppressiv behandling.4-6 Det er dog umuligt helt at udelukke en skadelig virkning af immunosuppression for specifikke sygdomme som anti-GBM-sygdom på COVID-19-infektion. Det ugunstige kliniske forløb hos denne patient kan enten være relateret til immunosuppressionen eller den primære sygdom, der påvirker lungerne, da det er velkendt, at patienter med lungesygdomme har en øget risiko.
PCR-testen for COVID-19 er langt fra perfekt, da ca. 30 % af patienterne har et indledende falsk-negativt resultat.7 Dette skaber et dilemma for klinikerne, når de møder en patient, der har eller kan have en alternativ diagnose, der kræver immunosuppression, men som også har nogle træk af COVID-19-infektion. Hos denne særlige patient, da den indledende PCR for COVID-19 var negativ, blev der observeret et hurtigt respons på antibakteriel behandling, og der var ingen progression i kontrol-CT-billeddannelsen, udelukkede vi COVID-19 under den indledende hospitalsindlæggelse. Da patienten imidlertid præsenterede sig med en mere alvorlig tilstand under den anden indlæggelse, blev der i betragtning af hendes tidligere indlæggelseshistorik på samme afdeling med COVID-19-positive patienter og hendes alvorlige lymfopeni bestilt en fornyet PCR-test for COVID-19, som blev fundet positiv. Patienten blev derfor betragtet som nyopstået COVID-19-infektion under immunosuppressiv behandling.
Et andet punkt, der bør tages i betragtning, er imidlertid den potentielle direkte patogenetiske virkning af COVID-19-infektionen på nyrerne. Anti-GBM-sygdom er kendt for at være forbundet med infektiøse udløsende faktorer og for at optræde som mini-epidemier samtidig med influenzaudbrud.8-9 I betragtning af rapporter om falsk negativitet hos patienter ved indledende PCR-testning er der således mulighed for, at COVID-19 kan være den forårsagende faktor for anti-GBM-sygdom. En kinesisk undersøgelse, der undersøgte post mortem nyrebiopsifund i 26 tilfælde af COVID-19-infektion, nævnte imidlertid ikke nogen tilfælde med nekrotiserende ekstrakapillær proliferativ glomerulonefritis, som kunne tyde på muligheden for anti-GBM-nyresygdom10 . Der er således til dato ikke kendt noget tilfælde af anti-GBM glomerulonefritis hos en covid19-patient.
Etisk godkendelse
Artiklen indeholder ingen undersøgelser med menneskelige deltagere eller dyr, der er udført af nogen af forfatterne.
Informeret samtykke
Da patienten, der er beskrevet i caserapporten, var død, har hendes datter givet samtykke til offentliggørelse
Finansiering
Denne forskning har ikke modtaget nogen specifik bevilling fra finansieringsorganer i den offentlige, kommercielle eller non-profit sektor.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.