Abstract
Baggrund. Der findes ikke noget etableret princip vedrørende vægtbæring i forbindelse med konservativ og operativ behandling af frakturer i femte metatarsalbasis. Metoder. Vi gennemgik 86 patienter med akutte femte metatarsalbasisfrakturer. Konservativt behandlede sent eller tidligt vægtbærende patienter blev tildelt henholdsvis gruppe A eller C. Operativt behandlede sent eller tidligt vægtbærende patienter blev tildelt henholdsvis gruppe B eller D. Resultaterne blev vurderet ud fra klinisk union, knogleresorption og American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) og Visual Analogue Scale (VAS) score. Resultater. Alle 4 grupper havde knogleunion efter gennemsnitligt 6,9 uger (interval, 5,1-15,0). Der var ingen forskelle mellem grupperne i AOFAS- og VAS-scorerne. I de grupper med tidlig vægtbæring var der færre tilfælde af knogleresorption, og knogleunionsperioderne var tidligere. Konklusioner. Tidlig vægtbæring kan hjælpe denne patientpopulation. Desuden kan konservativ behandling være en mulighed hos patienter med underliggende sygdomme.
1. Indledning
Metatarsalknoglefraktur (International Classification of Diseases, Tenth Edition kode S92.3) tegner sig for 35 % af alle fodfrakturer . De fleste af disse frakturer ses i den femte metatarsalknogle efterfulgt af den tredje, anden, første og fjerde metatarsalknogle . Jones rapporterede første gang om brud på basen af den femte metatarsal knogle i 1902. Dameron Jr. og Quill Jr. klassificerede den proximale del af den femte metatarsale fraktur som zoneskade. Ifølge denne klassifikation er zone 1-frakturer tuberositetsavulsionsfrakturer med en incidens på 93 %. Zone 2-frakturer (4 %) er metadiaphysefrakturer kaldet Jones’ frakturer. Zone 3-frakturer er stressfrakturer i det proximale skaft (3 %) (figur 1). En indirekte kraft forårsager normalt de femte proximale metatarsale frakturer. Blandt dem skyldes zone 3-frakturer normalt gentagne traumer i modsætning til zone 1- og 2-frakturer.
Og selv om mere konservativ behandling af zone 1 frakturer og mere kirurgisk behandling af zone 3 frakturer er tendensen ved behandling af proximale femte metatarsalfrakturer, er der ingen klar bestemmelse af, hvilken behandling der er overlegen. Desuden er der ikke noget fastlagt princip for anvendelse og belastning af vægtbæring og periode eller metode til immobilisering for konservativ behandling . Derfor havde denne undersøgelse til formål at sammenligne resultaterne af konservativ og operativ behandling og at evaluere effekten af tidlig vægtbæring i femte metatarsalbasisfrakturer, bortset fra stressfrakturer.
2. Patienter og metoder
2.1. Patienter
I denne undersøgelse deltog 86 patienter med en fraktur af basen af den femte metatarsalknogle, som gennemgik en opfølgende observation i 6 måneder. Patienterne modtog behandling på enten hospitalet eller ambulatoriet fra marts 2010 til august 2012 sekventielt. Vi udførte denne undersøgelse retrospektivt og udelukkede patienter med ledsageskader og stressfrakturer. En ledsagende skade omfatter andre knoglebrud i den ipsilaterale fod og et andet skadet område, der afbryder vægtbæringen. Når patienterne havde tidligere symptomer i den femte metatarsalbase og lateral kortikal fortykkelse set på et almindeligt røntgenbillede, fastslog vi, at de havde en stressfraktur. Fireogfyrre forsøgspersoner fik gipsimmobilisering med henblik på konservativ behandling, og 42 forsøgspersoner fik operativ behandling. Samlet set blev 46 trænet til fuld vægtbæring 3 dage efter gipsimmobilisering, og 40 havde begrænset vægtbæring i op til 6 uger.
Vi opdelte disse patienter i fire grupper efter begyndelse af vægtbæring og behandlingsmuligheder. Blandt de patienter, der blev behandlet konservativt, var 20, der udførte sen vægtbæring, gruppe A, og 24, der udførte tidlig vægtbæring, gruppe C. Blandt de patienter, der blev behandlet operativt, var 20, der udførte sen vægtbæring, gruppe B, og 22, der udførte tidlig vægtbæring, gruppe D (tabel 1). Den protokol, der blev anvendt til at foretage en retrospektiv gennemgang af patientjournalerne, blev godkendt af Institutional Review Board of Kangdong Sacred Heart Hospital (nr. 14-2-08).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Behandlingsmetoder
De tidlige vægtbærende grupper blev trænet i at bruge fuld vægtbæring 3 dage efter gipsimmobilisering, mens de sene vægtbærende grupper ikke fik lov til at bruge fuld vægtbæring i 6 uger efter operationen (de blev uddannet til at stå på tåspids med krykke). Til immobilisering anvendte vi kortbenet gips (28 patienter) i den tidlige fase af undersøgelsen (marts 2010 til december 2010) (Figur 2). I den senere fase af behandlingen brugte vi fodgips (58 patienter) (januar 2011 til august 2012) (figur 3). Alle patienter havde kortbenet skinne fra traume til gipsanlæggelse.
Vi udførte kirurgisk fiksering hos patienter med forskudte frakturer (≥2 mm i foden i det skrå billede). Operationerne blev udført under enten generel anæstesi eller spinalbedøvelse. Patienterne lå i rygliggende stilling, og der blev anvendt en tourniquet i den proximale del af låret. Fikseringsmaterialer var en skrue (65,9 %, 29 patienter) eller spændingsbåndsledning (29,5 %, 13 patienter). To patienter fik et autoknogletransplantat fra calcaneus til deres knogledefekter. H. N. K. fulgte den sene vægtbæringsprotokol (gruppe B). G. L. K. fulgte den tidlige vægtbærende protokol (gruppe D).
2.3. Evalueringsmetoder
Vi evaluerede den kliniske knogleunion i alle grupper. Klinisk union blev defineret som røntgenfotografiske tegn på knogleheling og minimal til ingen smerte klinisk . Vi forsøgte også at kontrollere den radiologiske knogleuniontid, men dataene for den radiologiske knogleuniontid er ikke egnede. Dette skyldtes, at vores kirurgiske metode er til primær knogleunion. Vi evaluerede også knogleresorptionen ved hjælp af almindelig radiografi. Funktionsstatus blev vurderet ved hjælp af American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale (AOFAS) og smerte Visual Analogue Scale (VAS) . Vi vurderede også komplikationer efter behandlingen.
Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af Statistical Package for the Social Sciences version 22.0 (IBM Corp.). Deskriptive statistikker blev beregnet for hver parameter og bestod af middelværdi, standardafvigelse (SD), 95 % konfidensinterval (CI) og interval. Resultatet for hver gruppe blev sammenlignet ved hjælp af den uafhængige -test. Resultaterne blev betragtet som signifikante, når værdien < 0,05.
3. Resultater
Der var 38 mænd og 48 kvinder med en alder fra 11,0 til 91,1 år (gennemsnitsår, 95 % CI 38,75 til 46,82). Demografiske data sammenlignet mellem de 4 grupper var ikke forskellige (tabel 2). Alle grupper havde flere kvindelige patienter end mandlige patienter, men gruppe B havde 2 flere mandlige patienter end kvindelige patienter. De fleste patienter havde zone 1-frakturer (89,5 %, 77 patienter), og de øvrige havde zone 2-frakturer (10,5 %, 9 patienter). Nogle patienter havde diabetes mellitus (ICD-10-kode E10-14) og osteoporose (ICD-10-kode M81). Et fejltrin var den vigtigste årsag til bruddet og tegnede sig for 68 patienter efterfulgt af en trafikulykke (fodgænger; 13 patienter) og direkte skade (5 patienter) (tabel 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Behandlingen blev indledt i gennemsnit 0,51 dage (interval 0-3 dage, SD .72) efter, at frakturen var opstået. Gipsimmobilisering i de konservative behandlingsgrupper blev påbegyndt i gennemsnit 2,93 dage (interval 1-5 dage, SD 1,11) efter skaden. Gruppe A påbegyndte gipsimmobilisering i gennemsnit 3,10 dage (interval 1-5 dage, SD 1,25), mens gruppe C påbegyndte gipsimmobilisering i gennemsnit 2,8 dage (interval 1-5 dage, SD 0,98) efter skaden, hvilket ikke var signifikant forskelligt. Gruppe B påbegyndte gipsimmobilisering i gennemsnit 8,10 dage (interval 5-15 dage, SD 2,36), mens gruppe D påbegyndte gipsimmobilisering i gennemsnit 5,81 dage (interval 2-16 dage, SD 3,02) fra skaden, hvilket var signifikant forskelligt. Dette skyldtes sandsynligvis, at der var en vis forskel i gipsprotokollen mellem gruppe B og D. Gruppe D fik gipsimmobilisering, så snart operationen var afsluttet med henblik på tidlig vægtbæring, men gruppe B fik gipsimmobilisering, efter at ødemet var fuldstændig aftaget postoperativt. De samlede gipsperioder var i gennemsnit 4,0 uger (interval 3,5-5,0 uger, SD .25) i den konservative behandlingsgruppe og 6,1 uger (interval 6,0-8,0 uger, SD .31) i den operative behandlingsgruppe. En krykke blev brugt i 6,3 uger (interval 6,0-7,0 uger, SD .38), 6,9 uger (interval 6,5-7,0 uger, SD .21), 0,8 uger (interval 0,6-1,0 uge, SD .12) og 1,1 uger (interval 1,0-2,0 uger, SD .27) i henholdsvis gruppe A, B, C og D. Vi udførte operationerne i gennemsnit 3,8 dage (interval 1,0-8,0 dage, SD 1,74) fra skaden i de sent vægtbærende grupper og 4,3 dage (interval 1,0-9,0 dage, SD 2,21) i de tidligt vægtbærende grupper, hvilket ikke var signifikant forskelligt.
Den kliniske knogleunion blev bekræftet i gennemsnit 6,9 uger (interval 5,1-15,0 uger, SD 1,48) hos alle patienter (figur 4-6). To forsøgspersoner, der gennemgik konservativ behandling, havde forsinket union (en klinisk unionstid på mere end 3 måneder), men alle forsøgspersoner havde union efter 6 måneders observation. Patienterne med sen union havde diabetes og osteoporose. Hver patient var i den tidlige og den sene vægtbærende gruppe. Den kliniske knogleunion blev bekræftet efter gennemsnitligt 7,9 uger (interval 6,2-15,0 uger, SD 1,95), 6,9 uger (interval 6,1-8,0 uger, SD 0,55), 6,8 uger (interval 5,5-14,3 uger, SD 1,70) og 6,1 uger (interval 5,1-7,3 uger, SD 0,57) i henholdsvis gruppe A, B, C og D. De sent vægtbærende grupper (gruppe A og B) havde klinisk knogleunion efter gennemsnitligt 7,4 uger (SD 1,50), mens de tidligt vægtbærende grupper kun havde klinisk knogleunion efter gennemsnitligt 6 uger (SD 1,50), mens de tidligt vægtbærende grupper kun havde klinisk knogleunion efter gennemsnitligt 6 uger (SD 1,50).5 uger (SD 1,33), hvilket var signifikant forskelligt.
Bone resorption i den tidlige fase blev fundet hos 4 % (gruppe C, 1 patient) og 9 % (gruppe D, 2 patienter) af patienterne i de tidligt vægtbærende grupper. Den var imidlertid hyppigere i de sent vægtbærende grupper (gruppe A: 25 %, 5 patienter; gruppe B: 20 %, 4 patienter). Signifikansen blev dog ikke beregnet på grund af det lille antal.
AOFAS- og VAS-scorerne blev evalueret efter 1, 3 og 6 måneder, men der var ingen signifikant forskel mellem grupperne (tabel 4). Desuden var der ingen signifikante komplikationer, såsom infektion, nonunion og malunion.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale (visuel analogskala). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Siden Sir Jones først rapporterede om frakturen af basen af den femte metatarsal knogle i 1902, blev frakturen kaldt Jones-frakturen . Han rapporterede resultatet af konservativ behandling af fire frakturtilfælde, og rapporten medførte mange forskellige meninger og argumenter om behandlingen af frakturer i den femte metatarsale knogles basis. Der har imidlertid ikke været noget entydigt princip for behandling i den periode, hvor der ikke er vægtbæring, dvs. en periode med gipsimmobilisering eller brug af ortoser. Ved operativ behandling anvendes fiksering ved hjælp af en metaltråd, kanyleret skrue eller spændingsbåndstråd, men der har været flere kontroverser om deres fordele og ulemper og perioden med vægtbæring.
Med hensyn til effekten af vægtbæring rapporterede Torg et al. om resultaterne af konservativ og operativ behandling af 46 patienter med frakturer i basen af den femte metatarsal knogle. Blandt 25 patienter med en akut fraktur fik 15 patienter en behandling bestående af 6-9 ugers ikke-vægtbæring og en kortbenet gips. De øvrige (10 patienter) fik vægtbæring med en ortose eller gips. I gruppen uden vægtbæring havde 14 patienter knogleunion efter gennemsnitligt 7 uger. I den vægtbærende gruppe opnåede kun 4 patienter imidlertid knogleunion; dette sætter spørgsmålstegn ved brugen af tidlig vægtbæring i ikkeoperativ behandling. Choi et al. rapporterede imidlertid, at de observerede knogleunion hos alle 58 forsøgspersoner, der modtog ikkeoperativ behandling med tidlig fuld vægtbæring efter gennemsnitligt 45,5 dage. Forsøgspersonerne havde en fraktur i basen (zone I og II) af den femte metatarsal knogle, og fuld vægtbæring blev tilladt lige efter skaden med 4 ugers støbning.
Med hensyn til fiksering rapporterede Pietropaoli et al. i deres biodynamiske undersøgelse af Jones-frakturer, at operativ behandling med skruefiksering var mere effektiv end konservativ behandling for at forhindre knoglebevægelsesreduktion fra fiksering på grund af dens udtrækningsstyrke. Desuden rapporterede Suh et al. om tidlig klinisk knogleunion (gennemsnitlig 4,81 uger) ved hjælp af fuld vægtbæring med en tolerabel rækkevidde efter gennemsnitlig 3,9 ugers delvis vægtbæring i den operative behandlingsgruppe i zone 1 eller 2 (kanuleret skrue eller spændingsbåndsledning).
I vores undersøgelse blev 86 forsøgspersoner klassificeret i enten en operativ eller ikke-operativ behandlingsgruppe og derefter yderligere i to grupper: gruppen med tidlig vægtbæring eller gruppen med sen vægtbæring. Der var ingen signifikant forskel i smerte eller knogleresorption mellem den operative og den ikkeoperative behandlingsgruppe. Samlet set havde 22,5 % af forsøgspersonerne i den sene vægtbærergruppe knogleresorption, hvilket var 6,5 % højere end i den tidlige vægtbærergruppe. Knogleunionen blev opnået 1 uge senere i den sene vægtbærergruppe end i den tidlige vægtbærergruppe. Tidlig vægtbæring blev således anset for at forebygge knogleresorption og måske forbedre knogleunionen. Derfor blev det anset for bedre at anvende vægtbæring i den tidlige fase inden for det tilladte smerteområde, som patienterne oplever.
Fra januar 2011 anvendte vi fodgips i stedet for kortbenet gips. Patienterne var som regel tilfredse med fodgipsen med hensyn til lethed og åndbarhed. Denne gips kunne ikke fuldt ud begrænse ankelbevægelsen, men den kunne begrænse ankelinversion og -eversion godt. Peroneus brevis’ indflydelse var således ikke en faktor i vores undersøgelse.
Der er nogle begrænsninger ved denne undersøgelse. For det første var stikprøvestørrelsen lille, så det var vanskeligt at identificere en statistisk signifikant forskel mellem hver gruppes måling; derudover manglede der en følsomhedsanalyse for den potentielle indflydelse af en ikke målt variabel på resultatet. For det andet behandlede to forskellige kirurger hver gruppe (gruppe B og D); det betyder, at vi ikke havde nogen ren sammenligningsgruppe, og vores resultat kan være blevet påvirket af den tekniske forskel mellem kirurgerne. For det tredje havde vi ingen objektiv standard for en knogleresorptionstilstand, så resultatet er måske ikke rimeligt. Endelig er denne artikel baseret på en retrospektiv undersøgelse, så dens resultater skal muligvis bevises ved en yderligere prospektiv undersøgelse.
5. Konklusioner
Alle forsøgspersoner med en akut fraktur af basen af den femte metatarsal knogle, som enten modtog operativ eller konservativ behandling, havde knogleunion, men de tidligt vægtbærende grupper viste hurtigere knogleunion og mindre knogleresorption. VAS- og AOFAS-scorerne var ikke signifikant forskellige ved den endelige observation. Den tidlige vægtbærende træning blev anset for at forkorte perioden for knogleunion. Derfor kunne ikkeoperativ behandling med vægtbæring betragtes som en effektiv behandling for patienter med underliggende sygdomme.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Akkreditering
Forfatterne vil gerne takke Editage (https://www.editage.com/) for engelsksproget redigering.