Duchenne muskeldystrofi (DMD)

Medicinsk behandling

Takket være fremskridt inden for mange områder af lægevidenskaben, såsom kardiologi og lungemedicin, lever mennesker med Duchenne muskeldystrofi (DMD) i det 21. århundrede længere end i de foregående årtier, ofte langt op i voksenalderen. Behandling af DMD kræver tværfaglig behandling for at koordinere de mange specialiserede vurderinger og indgreb, der er nødvendige for at maksimere patienternes funktion og livskvalitet.

Anvendelsen af de tilgængelige behandlinger kan bidrage til at opretholde komfort og funktion og forlænge livet. Lægerne i MDA Care Center kan hjælpe med at udarbejde individualiserede plejeplaner vedrørende alle medicinske og hjælpemidler, som DMD-patienter har brug for.

Anæstesi

Personer med DMD kan have uventede bivirkninger ved visse typer af anæstesi. Det er vigtigt, at det kirurgiske team kender til patientens DMD, så komplikationer kan undgås eller behandles hurtigt. Patienter med DMD (såvel som patienter med BMD-diagnose) bør også have præoperative evalueringer af lungespecialister, anæstesispecialister og hjertespecialister før enhver operation.1,2

Skinner, ståbøjler og kørestole

Skinner, også kaldet ortoser, støtter anklen og foden, eller kan strække sig op over knæet. Ankel-fod-ortoser (AFO’er) ordineres nogle gange til brug om natten for at forhindre foden i at pege nedad og holde akillessenen strakt, mens barnet sover.

Stå i et par timer hver dag, selv med minimal vægtbæring, fremmer et bedre kredsløb, sundere knogler og en lige rygsøjle. En stående rollator eller en stående ramme kan hjælpe personer med DMD med at stå op. Nogle kørestole kan løfte brugeren op i en stående stilling.

Før eller senere er der behov for en kørestol ved DMD, typisk omkring 12-årsalderen. Medmindre der er tale om en skade, f.eks. et brækket ben, sker brugen af kørestol normalt gradvist. Mange bruger først kørestolen til lange afstande, f.eks. i skolen eller i indkøbscentret, og fortsætter med at gå derhjemme.

Selv om barnet og forældrene måske frygter kørestolen som et symbol på handicap, finder de fleste mennesker, at når de begynder at bruge en kørestol, er de faktisk mere mobile, energiske og uafhængige, end når de forsøger at gå uden hjælp.

Andre hjælpemidler til mobilitet og positionering kan hjælpe forældre og plejere. Blandt de enkleste hjælpemidler er et forflytningsbræt til at hjælpe med at flytte en person ind og ud af en kørestol. Mekaniske lifte, brusestole og elektroniske senge kan også være nyttige.

Se også:

• Sæt din bedste fod fremad
• Stå op og gå med Mobile Standers og Stående kørestole

Hjertepleje

Det amerikanske børnelægeakademi anbefaler, at personer med DMD får foretaget en komplet hjertevurdering (herunder et elektrokardiogram og ikke-invasiv billeddannelse) af en specialist, der begynder i den tidlige barndom og igen mindst hvert andet år, indtil de er 10 år. Herefter bør evalueringerne foretages hvert år eller ved begyndende symptomer på hjertesvaghed, såsom væskeophobning eller åndenød.1

Kvindelige bærere af DMD har en højere risiko end gennemsnittet for at udvikle kardiomyopati. Det anbefales, at kvindelige bærere bør gennemgå en komplet hjerteundersøgelse i deres sene ungdomsår eller tidlige voksenliv, eller tidligere, hvis der opstår symptomer. Evalueringen bør omfatte hjerte-MRI og bør gentages mindst hvert femte år.

Behandling med angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere (ARB) og betablokkere kan bremse forløbet af forringelse af hjertemusklen ved DMD, hvis medicinen påbegyndes, så snart der opstår abnormiteter på et ekkokardiogram (ultralydsbilleder af hjertet), men før der opstår symptomer. Nogle data tyder på, at kortikosteroider forsinker udbruddet af kardiomyopati. Mineralokortikoidreceptorantagonisten eplerenon har visse tegn på at være effektiv til at dæmpe nedgangen i hjertefunktionen, men der er behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte disse resultater3 .

Også se:

• Doctors Talk Heart to Heart (pædiatriske kardiologer og andre eksperter på et MDA-sponsoreret møde udvekslede oplysninger og planlagte undersøgelser vedrørende hjertet i forbindelse med DMD og Becker muskeldystrofi )
• Revising Cardiac Care in Muscular Dystrophies

Contractures

Indvirkningen af DMD kan minimeres betydeligt ved at holde kroppen så fleksibel, oprejst og bevægelig som muligt. Der er flere måder at gøre dette på.

Når musklerne forfalder, udvikler en person med muskeldystrofi ofte fikseringer af leddene, såkaldte kontrakturer. Hvis de ikke behandles, vil disse blive alvorlige og forårsage ubehag og begrænse mobilitet og fleksibilitet. Kontrakturer kan påvirke knæ, hofter, fødder, albuer, håndled og fingre.

Der er imidlertid mange måder at minimere og udskyde kontrakturer på. Bevægelsesøvelser, der udføres regelmæssigt, hjælper med at forsinke kontrakturer ved at forhindre senerne i at blive forkortet for tidligt. Det er vigtigt, at en fysioterapeut viser dig, hvordan du udfører bevægelsesøvelser korrekt.

Skinner på underbenene kan også være med til at holde lemmerne strakte og fleksible, hvilket forsinker udbruddet af kontrakturer.

Når kontrakturer er fremskredne, kan der foretages en operation for at afhjælpe dem. En senefrigørelsesoperation, også kaldet hælsnorekirurgi, foretages ofte for at behandle ankel- og andre kontrakturer, mens barnet stadig er i gang. Normalt skal drengen herefter bære underbensbøjler.

Diet og ernæring

Ingen særlige diætrestriktioner eller -tilsætninger er kendt for at hjælpe ved DMD. De fleste læger anbefaler en kost, der svarer til den, der gælder for enhver dreng i vækst, men med nogle få ændringer. Nogle foreslår dog indtagelse af diætkalcium og D-vitamin i form af mejeriprodukter, andre fødevarer rige på kalcium, et tilskud og udsættelse for solskin. Afhængigt af omstændighederne og behandlingsvejen (f.eks. glukokortikoider) er patienterne i risiko for underernæring og vægtubalance. Derfor anbefales det, at patienterne opsøger en ernæringsekspert/diætist ved hvert klinikbesøg.4

For drenge, der bruger el-kørestol, tager prednison eller ikke er meget aktive, kan overdreven vægtøgning blive et problem. For disse drenge bør kalorieindtaget sandsynligvis begrænses noget for at holde vægten nede. Fedme lægger større pres på de allerede svækkede skeletmuskler og hjertet. Læger har fundet ud af, at en kaloriefattig diæt ikke har nogen skadelig virkning på musklerne.

En kombination af immobilitet og svage mavemuskler kan føre til alvorlig forstoppelse, så kosten bør være rig på væske og fibre, hvor friske frugter og grøntsager er dominerende. Patienter med DMD kan også udvikle dysfagi (problemer med at synke). Når der er mistanke om dysfagi, bør patienten henvises til en tale- og sprogterapeut med henblik på en vurdering af synkefunktionen.

Hvis en patient oplever vægttab, dehydrering, underernæring, aspiration og moderat eller svær dysfagi, kan patienten have brug for en gastrostomisonde (en ernæringssonde, der indsættes direkte i mavesækken). Personer, der tager prednison, og personer med hjerteproblemer kan have brug for en natriumbegrænset kost.

Se også:

• Ernæringsmæssige overvejelser, mens patienten er på kortikosteroider (indeholder vejledning til måltidsplanlægning og forslag til madvalg)

Træning

Træning kan hjælpe med at opbygge skeletmuskler, holde det kardiovaskulære system sundt og bidrage til at føle sig bedre tilpas. Men ved muskeldystrofi kan for meget motion skade musklerne. Rådfør dig med din læge om, hvor meget motion der er bedst. En person med DMD kan motionere moderat, men bør ikke gå til udmattelse.

Mange eksperter anbefaler svømning og vandøvelser (vandterapi) som en god måde at holde musklerne så tonede som muligt uden at forårsage unødig stress. Vandets opdrift er med til at beskytte mod visse former for muskelspændinger og skader.

Hvor du påbegynder et træningsprogram, skal du sørge for at få foretaget en vurdering af hjertet.

Kognitive og adfærdsmæssige forstyrrelser

Børn med DMD, som mistænkes for at have et indlæringshandicap, kan blive vurderet af en udviklings- eller pædiatrisk neuropsykolog, enten gennem deres skolesystems specialundervisningsafdeling eller på et medicinsk center med en henvisning fra MDA Care Center. DMD er forbundet med en øget forekomst af autismespektrumforstyrrelser, opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse, angst og depression, som også kan kræve passende medicinsk behandling.

Se også:

• Når neuromuskulær sygdom påvirker hjernen
• Hjernen ved Duchenne muskeldystrofi: Er indlæringsvanskeligheder en del af billedet?
• En lærerguide til neuromuskulær sygdom

Medicin

Medicin, der mindsker belastningen på hjertet, ordineres undertiden til DMD (se “Hjertelægepleje” ovenfor).

Medicin, der tilhører en gruppe kendt som kortikosteroider, er hovedhjørnestenen i den farmakologiske behandling, da de har vist sig at være effektive til at bremse forløbet af DMD. Børn bør påbegyndes med disse lægemidler før væsentlig fysisk tilbagegang.4

Kortikosteroiderne prednison og deflazacort er gavnlige i behandlingen af DMD. FDA godkendte den 9. februar 2017 deflazacort (varemærket Emflaza), et oxazolinderivat af prednison, til behandling af DMD. Styrken af 1 mg prednison svarer omtrent til 1,3 mg deflazacort. Se mere i FDA Approves Emflaza for Treatment of Duchenne Muscular Dystrophy.

Flere undersøgelser af alle disse lægemidler ved DMD viste en betydelig stigning i styrke (11 % med prednison vs. placebo). Denne styrkeforøgelse nåede sit maksimum efter tre måneders behandling og blev opretholdt i 18 måneder; der var også tegn på forbedring af tidsbestemt muskelfunktion (f.eks. den tid, det tog at gå op ad 4 trapper, 43 % hurtigere med prednison vs. placebo) og af lungefunktionen. Kortikosteroider reducerer også risikoen for skoliose og forsinker tabet af gangfunktion. Tre undersøgelser viste, at glukokortikosteroidbehandling var forbundet med forbedret overlevelse. En fjerde undersøgelse viste dog ikke en klar sammenhæng med den øgede overlevelse.5,6,7,8

Lungefunktionen er også blevet vist at blive forbedret ved prednisonbehandling i forhold til placebo. Forceret vitalkapacitet (FVC) forbedredes signifikant (11 %) efter seks måneders daglig prednisonbehandling.9

Glukokortikoider kan forsinke udviklingen af skoliose og reducere behovet for operation for at korrigere skoliose hos patienter med DMD. Risikoen for udvikling af skoliose kan være signifikant lavere for patienter, der modtager daglig deflazacort-behandling, sammenlignet med placebo, og behovet for rygkirurgi er også signifikant nedsat for patienter, der behandles med deflazacort. Frakturprævalensen er ens mellem patienter, der behandles med glukokortikoider, og patienter, der ikke behandles.10 Der er visse beviser for, at glukokortikoidbehandling for DMD forbedrer overlevelsen,8,11 men andre beviser viser ingen sammenhæng mellem overlevelse og glukokortikoidbehandling.12

Kronisk brug af kortikosteroider er en del af behandlingsstandarden for DMD, men en sådan behandling kan føre til bivirkninger såsom vægtøgning, kort statur, akne, adfærdsændringer, osteoporose og kompressionsbrud af lange knogler og vertebrale knogler. Det er hensigtsmæssigt at overvåge patienter i kortikosteroidbehandling med regelmæssig billeddannelse af rygsøjlen, da de kan være asymptomatiske. Børn, der udvikler vertebrale eller lange knoglefrakturer, bør henvises til en pædiatrisk endokrinolog eller knoglespecialist.

Hurtigt ophør af kortikosteroider kan resultere i livstruende komplikationer. PJ Nicholoff Steroid Protocol guider tilbagetrækning fra kortikosteroider efter langtidsbehandling.

I september 2016 gav den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) en fremskyndet godkendelse af Eteplirsen, et exon-skipping-lægemiddel, der har vist sig at øge dystrofin hos patienter med en mutation i dystrofin-genet, der er modtagelig for exon 51-skipping.

Ataluren (også kendt som PTC124) er et oralt indgivent lægemiddel, der er under udvikling til behandling af genetiske defekter forårsaget af nonsense-mutationer, der tillader omgåelse af nonsense-mutationen og fortsættelse af translationsprocessen til produktion af et fungerende protein, hvilket er blevet påvist i flere undersøgelser. Denne fremgangsmåde kunne være til gavn for de anslået 10 til 15 % af patienterne med DMD/BMD, som har nonsense (stop)-mutationer. Ataluren er godkendt i Den Europæiske Union og Det Forenede Kongerige til behandling af patienter på 2 år og derover med DMD forårsaget af nonsense-mutationer.

Den mest almindelige bivirkning ved ataluren er opkastning. Andre omfatter nedsat appetit, vægttab, hovedpine, hypertension, hoste, næseblødning, kvalme, øvre mavesmerter, flatulens, abdominal ubehag, forstoppelse, udslæt, smerter i lemmer, muskuloskeletale brystsmerter, blod i urinen, ufrivillig vandladning og feber.

I december 2019 blev Vyondys 53, et “exon skipping”-lægemiddel, der er rettet mod en sektion af DNA kaldet exon 53, godkendt af FDA til behandling af personer, der har en bekræftet mutation i DMD-genet, som er egnet til en terapeutisk strategi kaldet exon 53 skipping og kan hjælpe op til 8 % af personer med DMD. For mere, se https://www.mda.org/press-releases/mda-celebrates-fda-approval-vyondys-53-treatment-dmd-amenable-exon-53-skipping.

I august 2020 blev Viltepso, et “exon skipping”-lægemiddel, der er rettet mod en del af DNA kaldet exon 53, godkendt af FDA til behandling af personer, der har en bekræftet mutation i DMD-genet, som er egnet til en terapeutisk strategi kaldet exon 53 skipping, og som kan hjælpe op til 8 % af personer med DMD. For mere, se https://strongly.mda.org/fda-approves-ns-pharmas-viltepso-for-treatment-of-dmd-amenable-to-exon-53-skipping

Immuniseringer

Børn med DMD bør modtage alle de vaccinationer, der anbefales af US Centers for Disease Control and Prevention (US Centers for Disease Control and Prevention). Nogle vacciner bør gives før starten af glukokortikoidbehandling, da nogle er kontraindiceret hos patienter med DMD, der modtager daglige høje doser kortikosteroider. Spørg din læge for yderligere oplysninger.

Fysik- og ergoterapi

Et fysioterapiprogram er normalt en del af behandlingen for DMD. Din læge i MDA Care Center vil henvise dig til en fysioterapeut med henblik på en grundig evaluering og anbefalinger. De primære mål med fysioterapi er at give større bevægelighed i leddene og at forebygge kontrakturer og skoliose.

Mens fysioterapi lægger vægt på mobilitet og, hvor det er muligt, styrkelse af store muskelgrupper, fokuserer ergoterapi på specifikke aktiviteter og funktioner. Ergoterapi kan hjælpe med opgaver i forbindelse med arbejde, fritid eller dagligdagen, f.eks. påklædning eller brug af en computer.

Atmepleje

Da musklerne, der hjælper med at trække vejret, bliver svagere, skal bronkialsystemet holdes fri for sekret, enten ved hjælp af en hostehjælper eller ved manuel hostehjælp med hjælp fra en plejer. En respirationsterapeut eller en lungemediciner kan konsulteres for at få de nødvendige oplysninger. På et tidspunkt kan der være behov for assisteret ventilation for at hjælpe med at sikre tilstrækkelig luftstrøm ind og ud af lungerne.

Det første skridt i brugen af assisteret ventilation er normalt et ikke-invasivt apparat, dvs. et apparat, der ikke kræver kirurgiske indgreb. Personen får luft under tryk gennem en maske, et næse- eller mundstykke. Ikke-invasiv ventilation er normalt kun nødvendig på deltid, ofte kun under søvn.

Hvis det bliver nødvendigt med respiratorisk støtte døgnet rundt, er det muligt at anvende ikke-invasiv ventilation på fuld tid under behandling af en læge, der har kendskab til denne praksis. Nogle unge mænd vælger at skifte til et invasivt system, hvilket betyder, at der foretages en kirurgisk åbning kaldet tracheostomi, hvorved luft kan tilføres direkte ind i luftrøret (trachea).

For mere, se:

• At få en tracheostomi: Min historie (en læge med mitokondriel myopati beskriver, hvordan hun gennemgår og tager sig af sin tracheostomi)
• The Great Trach Escape: Is it for You? (bærbart, men kraftfuldt udstyr og kvalificeret vejledning gør ikke-invasiv ventilation til en mulighed for mange)

Rygsøjlens krumninger

I unge mænd med DMD kan rygsøjlen gradvist blive trukket i en krum form. Rygsøjlen kan krumme sig fra side til side (skoliose) eller fremad i en “pukkelrygget” form (kyfose).

Skoliose viser sig normalt, efter at en dreng er begyndt at bruge en kørestol på fuld tid. Den “svajryggede” krumning, der nogle gange ses hos dem, der stadig går, kaldes lordose.

Svær skoliose kan forstyrre siddende, sovende og endda vejrtrækning, så der bør træffes foranstaltninger for at forsøge at forhindre det.

Øvelser for at holde ryggen så lige som muligt og råd om sidde- og sovepositioner kan fås hos en fysioterapeut.

Rygsøjlestrækkende kirurgi indebærer, at der indsættes metalstænger med kroge i rygsøjlen.

Kirurgi for unge med DMD udføres normalt i ungdomsårene.

Plejenormer for pleje

Opdateringer til 2010 Centers for Disease Control (CDC) Care Considerations for Duchenne muscular dystrophy blev offentliggjort i 2018.

• Diagnose og behandling af Duchennes muskeldystrofi, del 1: diagnose og neuromuskulær, rehabilitering, endokrinologisk og gastrointestinal behandling og ernæringsmæssig behandling
• Diagnose og behandling af Duchennes muskeldystrofi, del 2: respiratorisk, kardiel,
  knoglesundhed og ortopædisk behandling
• Diagnose og behandling af Duchennes muskeldystrofi, del 3: primærpleje,
  nødbehandling, psykosocial behandling og overgange i plejen på tværs af levetiden

Der blev i 2016 udsendt opdateringer til den amerikanske akademi for neurologi (AAN) retningslinje fra 2005 om kortikosteroidbehandling af DMD.

Generelle anbefalinger for medicinsk behandling af DMD blev udsendt i 2010 af arbejdsgruppen DMD Care Considerations Working Group i regi af den amerikanske CDC. Disse omfatter:

• DMD: diagnose og farmakologisk og psykosocial behandling
• DMD: implementering af tværfaglig pleje

En familievenlig version af retningslinjerne er tilgængelig med tilladelse fra TREAT-NMD. MDA bidrog til udviklingen af den omfattende vejledning.

Retningslinjer for pleje af personer med DMD, der modtager anæstesi eller sedation, blev udgivet af American College of Chest Physicians i 2007.

Anbefalinger for overvågning af kardiovaskulær sundhed hos BMD- og DMD-bærere blev udgivet i 2005 af American Academy of Pediatrics.

Retningslinjer for respiratorisk behandling af DMD blev udgivet af American Thoracic Society i 2004.

1. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30025-5
2. Birnkrant, D. J. et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratorisk og relateret håndtering af patienter med Duchenne-muskeldystrofi, der undergår anæstesi eller sedation. in Chest (2007). doi:10.1378/chest.07-0458
3. Raman, S. V et al. Eplerenon for tidlig kardiomyopati i Duchenne-muskeldystrofi: et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg. Lancet. Neurol. (2015). doi:10.1016/S1474-4422(14)70318-7
4. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30024-3
5. McDonald, C. M. et al. Langtidsvirkninger af glukokortikoider på funktion, livskvalitet og overlevelse hos patienter med Duchenne-muskeldystrofi: en prospektiv kohorteundersøgelse. Lancet (2018). doi:10.1016/S0140-6736(17)32160-8
6. Biggar, W. D. et al. Deflazacort in Duchenne muscular dystrophy: En sammenligning af to forskellige protokoller. Neuromuscul. Disord. (2004). doi:10.1016/j.nmd.2004.05.001
7. Angelini, C. et al. Deflazacort in Duchenne dystrophy: Undersøgelse af langtidseffekt. Muscle Nerve (1994). doi:10.1002/mus.880170405
8. Biggar, W. D., Harris, V. A., Eliasoph, L. & Alman, B. Langtidsfordelene ved deflazacort-behandling af drenge med Duchenne-muskeldystrofi i deres andet årti. Neuromuscul. Disord. (2006). doi:10.1016/j.nmd.2006.01.010
9. JR, M. et al. Randomiseret, dobbeltblindet seks måneders forsøg med prednison ved Duchenne-muskeldystrofi. i New England journal of medicine (1989). doi:10.1056/NEJM198906153202405
10. Henricson, E. K. et al. The cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study: Glukokortikoidbehandling bevarer klinisk betydningsfulde funktionelle milepæle og reducerer sygdomsprogressionen som målt ved manuel muskelprøvning og andre. Muscle and Nerve (2013). doi:10.1002/mus.23808
11. Schram, G. et al. All-cause mortality and cardiovascular outcomes with prophylactic steroid therapy in Duchenne muscular dystrophy. J. Am. Coll. Cardiol. (2013). doi:10.1016/j.jacc.2012.12.008
12. Bach, J. R., Martinez, D. & Saulat, B. Duchenne muskeldystrofi: Effekten af glukokortikoider på brug af respirator og gang. Am. J. Phys. Med. Rehabil. (2010). doi:10.1097/PHM.0b013e3181e72207