Redaktørens intro: Dr. Stuart Frost diskuterer en innovativ gummy smile-behandling, der resulterer i færre omkostninger, mindre risiko og fantastiske resultater.
Dr. Stuart Frost illustrerer en innovativ behandling af en ofte ubehandlet tilstand
Gummy smile-patienter har altid stillet ortodontister over for et stort dilemma. I mange år følte jeg et svirp i maven, når en gummipatient mødte op i min praksis til en konsultation, fordi den eneste klare vej til virkelig at rette op på tandkødet var tandbøjle og kirurgi. Jeg havde valget mellem at nævne det for patienten eller vælge at ignorere tandkødet og præsentere en behandlingsplan, der bare skulle sætte tænderne på linje. Størstedelen af de patienter, der kom til konsultation, angav ikke deres gummismil som en hovedklager, fordi de fleste ikke vidste, at der var noget, der kunne gøres ved det. Indtil det sidste årti har korrektion af gummismilet været underforsket og manglet innovation.
Ofte behandles disse patienter ved at stille tænderne på linje og skabe et smukt, lige smil, og man efterlader gumminesset og følelsen af at være bedst, når patienten virkelig smiler og viser en tyndt tandkød. Blot et par millimeter tandkødsshow kan distrahere selv den smukkest behandlede ortodontiske sag. Heri ligger dilemmaet; behandl det eller ignorer det!
For ortodontister, tilbyder vi en invasiv behandlingsplan, fordi vi ved, hvordan den kan påvirke patientens liv positivt, men løber risikoen for, at de afviser behandlingen? Eller nøjes vi med rutinemæssig behandling og gør det bedste, vi kan, uden at tage fat på elefanten i rummet?
Disse tilfælde har altid været ekstremt vanskelige at behandle, og selv når vi forsøger at behandle dem, kan behandlingsvejen virke uklar med hensyn til, hvordan man opnår en ønskværdig afslutning uden at gå på kompromis med smilet for at få mindre tyggegummi-show. Historisk set har den eneste effektive mulighed for at korrigere gummismiletilfælde været kæbekirurgi, specielt at tage en kile ud af overkæben for at påvirke via LeFort-kirurgi og dermed eliminere overskydende tandkødsudposning. Når de fleste patienter bliver præsenteret for denne type behandlingsplan, afslår de fleste af dem, når de hører ordet “operation”. Dette kan skyldes de store risici, der er forbundet med et kirurgisk indgreb, høje omkostninger eller en kombination af disse mål. Så set fra patienternes synspunkt føles det håbløst at rette op på deres gummismil. En alternativ behandlingsmetode bør overvejes for at opnå impaktion og korrigere gummismilet med færre omkostninger, mindre risiko og fantastiske resultater.
Det skal også bemærkes, at andre ikke-ortodontiske behandlingsmetoder er blevet forsøgt, herunder neuromodulatoren BOTOX®, der lammer musklen eller dele af levator labii, levator labii superioris og og dele af zygomaticus minor-musklerne, og kronelængning med gingivoplastik. BOTOX-behandling kan være effektiv, det kan være dyrt at holde sig til kvartalsvis vedligeholdelse og løser ikke kilden til problemet. Kronforlængelse og gingivoplastik er kun en mulighed for nogle få patienter, afhængigt af kronens højde og mængden af gingivalhæftning.
I løbet af det sidste årti har vi haft pionerer i Kina, Japan, Korea og i vores egen baghave (dr. John Pobanz og John Graham), som har vist smukt behandlede gummismiletilfælde ved hjælp af TAD’er til at påvirke overkæben og korrigere gummismile med meget lidt invasivitet. Det skal bemærkes, at med over et par årtiers solid forskning og hundredvis af succesfuldt behandlede tilfælde kan det i bedste fald være vanskeligt at reducere gummisvøb og skabe et smukt smil på samme tid.
Som jeg er hoppet i den dybe ende af denne enorme pulje af gummisvøbspatienter, har jeg fundet ud af, at de er blevet de mest givende typer af tilfælde, jeg behandler, og smiltransformationerne på disse patienter har været følelsesmæssigt og fysisk livsforandrende for disse personer. Jeg ser hele tiden folk i mit undersøgelsesrum med gummismil, og når jeg fortæller dem, at vi kan ordne det uden kirurgi, bliver de fleste af dem chokerede, fordi de har afvist det som en mulighed uden at gå igennem en smertefuld operation. Jeg elsker at se deres øjne lyse op, når de overvejer muligheden for at få deres liv forandret gennem en ikke-invasiv ortodontisk behandling, der normalt tager mindre end 24 måneder.
Dette casestudie vil diskutere en patient, som jeg behandlede med min gummismilsprotokol, og demonstrere, hvor spektakulære disse behandlinger kan være med de rigtige enkle protokoller.
Diagnose
Det første skridt til behandling af et gummismil er en præcis diagnose. De fleste mennesker, der viser meget tandkød ved smil, er normalt meget gode til at skjule det. Ved den indledende undersøgelse er det afgørende at få patienten til at smile med sit autentiske smil og ikke et poseret eller skjult smil. Når man indhenter journaler og fotografier, er det desuden vigtigt at få et virkelig autentisk smil med nøjagtig repræsentation af tandkødets fremvisning.
Udover at få patienterne til at dele deres autentiske smil for at vurdere tandkødsfremvisning er det vigtigt at vurdere overlæbens længde og mængden af incisivfremvisning i hvile. En af de værste ting, vi kan gøre som behandlere, ville være at påvirke overkæben og ældes et smil ved at fjerne incisor-show i hvile, som er forbundet med et ungdommeligt smil.
For at vurdere incisor-show i hvile vil jeg få patienten til at gentage ordet Emma og få dem til at holde læberne adskilt. Normalt incisor-show i hvile kan kategoriseres i millimeter eller procentdel af emalje-show til læben. Den ideelle fremvisning af fortænder i hvile bør være 2-3 mm eller en tredjedel af emaljefremvisningen. Hvis patienten viser 50 % eller mere af sine centrale fortænder i hvile, undersøger jeg yderligere for at se, hvor langt overlæben trækker sig tilbage, når man smiler, og måler mængden af tandkødsfremspring ved smilet. Beslutningen om at behandle et gummismil er nemmere, når man kender disse resultater.
Den præsenterede sag er min behandlingskoordinator, Brooke (32 år gammel). Efter at have arbejdet på mit kontor i 2 år bad hun mig om at korrigere nogle overbelastninger og give hende et smukt “Frost-smil”. Interessant nok nævnte hun ikke noget om at korrigere sit gummismil. Da jeg kiggede på hendes sag, bemærkede jeg, at hun har flotte ansigtstræk i hvile, en lille smule asymmetri i underkæben, men en god vermillionvisning. Ud fra hendes profil ser hun ud til at have en god overlæbeprojektion, men hun har en lille hagespids og er måske lidt retrognathisk. På hendes smilende fotografi viser hun 100 % af sine fortænder plus yderligere 4 mm-6 mm tandkødsudposning. (Med så meget tyggegummi vil jeg betragte dette tilfælde som et moderat til ekstremt eksempel på et tyggegummismil). Ofte har patienterne et poseret eller forsigtigt smil, når de har overskydende tyggegummi, så jeg sørger for at lave en joke i konsultationsrummet for at få et autentisk smil og se, hvor meget tyggegummivæv de faktisk viser. Baseret på hvordan hendes øjne lyser op på billedet, vil jeg anse dette billede for at være hendes autentiske smil. Det er det smil, som jeg forestiller mig, at hun viser, når hun ser sine børn efter en god dag på arbejdet. Du kan se, at hendes fortænder er på midtlinjen af hendes ansigt, og ved læbepause viser hun 100 % af sine fortænder. Når jeg ser på hendes smilende foto, bemærker jeg også, at hendes bageste tænder er lidt dumpet ind, og at hendes to fortænder har hele dominansen i smilet. Hun har en let smilbue, hvilket er godt. Jeg bemærker et let slid på hendes hjørnetænder og ser, at hun har klasse I-molarer og hjørnetænder med ca. 3 mm afstand mellem de øverste venstre 2 og 3. Når jeg ser på hendes buer, ser hendes øverste bue ud til at være asymmetrisk, og hun har en let overbelastning på den nederste. Hendes keglebjælkescanning viser, at hun har normal rodlængde og -højde. Hun har aldrig været i ortodontisk behandling før, så jeg tænkte, at dette ville være en fantastisk oplevelse for hende.
Behandlingsplan
Brooke valgte at få Damon™ Clear 2-bracket til sin behandling. Protokollen for dette tilfælde ville være at anbringe lavt torque-brackets øverst 2-2 for at forhindre dem i at blusse op, når de trænger ind, og standard torque på cuspiderne, fordi de er alvorligt dumpet ind. På de nederste valgte jeg almindelig torque 2-2 med højt torque på 3’erne. Når jeg placerer brackets, binder jeg mig til en overdreven smilbue, fordi når vi er færdige med intrusionen, er det meget almindeligt, at et smil virker ret fladt. Vi ønsker at bevare det naturlige udseende, hvor de øverste tænder følger underlæbens linje. Så i et normalt tilfælde ville jeg binde hjørnetænderne på 5 mm fra hjørnetændernes spids til slidsen, men i et gummismil binder jeg dem på 6 mm. For de centrale og laterale tænder binder jeg dem på 6,5 mm.
Med et tilfælde som dette, hvor vi intruderer både posteriorer og anteriorer, ville mange ortodontister bruge en transpalatal bue for at holde kindtænderne på plads under intruderingen for at forhindre dem i at rulle ud og flage. Jeg kan dog godt lide at holde mekanikken enkel i disse tilfælde og griber det an på en lidt anden måde. Den protokol, jeg bruger, er at anbringe to anterior TAD’er til intrusion, anbringe bideturbos på de nedre 7’eres okklusal og få patienten til at lave en presseøvelse, der består af 60 presseøvelser om dagen, hvor jeg virkelig koncentrerer mig om at engagere de posteriore fibre i temporalis-musklen for at påvirke den posteriore bue og holde den oprejst, mens vi intruderer den anteriore. Det, jeg har fundet ud af, er, at i tilfælde som Brookes, hvor der er 4 mm-6 mm tyggegummi, tager det ca. 10 måneders intrusion at opnå fuld korrektion af gummismilet.
Figur 2 viser Brooke ca. 4 uger før jeg placerede TAD’erne. Som du kan se, er vi gået videre med vores begyndertråde for at korrigere rotations- og torqueproblemer. På dette tidspunkt har hun en 16×25 SS wire øverst og nederst. Vi vil gå videre til en 19×25 til størstedelen af intrusionen for at holde de anteriore torques under kontrol, mens vi intruderer overkæben.
Figur 3 viser Brooke den dag, vi satte TAD’erne ind. Som du kan se, placerede jeg dem distalt i forhold til 2’eren og mesial i forhold til 3’eren. Noget at bemærke: Det er ekstremt vigtigt, at man ikke bruger for store kræfter. Hvis man gør det, vil de øvre fortænder flade ud, og det vil være meget svært at genvinde kontrollen over sagen. Der er to måder, hvorpå jeg fastgør TAD’erne til tråden til indtrængningskraft. Den første metode, jeg bruger, ses her i Brookes tilfælde. Jeg tog en 5 mm 150g dobbelt delta-lukkefjeder på 5 mm fra TAD’en, snoede den rundt om tråden og hægtede den anden ende på TAD’en. Det er godt at bruge en lukkefjeder, fordi klinikeren kan koble den på én gang og lade den sidde i, så længe indgrebet varer. Det eneste problem ved at bruge fjedre er, at det kan forårsage betændelse i tandkødsvævet og undertiden kan sætte sig fast i vævet. Hvis det nogensinde sker i et tilfælde, skifter jeg til den anden metode, jeg bruger, som er power chain. Power chain er fantastisk, fordi den har en meget lavere profil, og en klar power chain er ikke nær så synlig som den grimme lukkefjeder. Den eneste ulempe er, at man er nødt til at skifte dem ud, da de mister deres elasticitet.
Figur 4 viser Brooke 3 måneder efter indbruddet. Nu, hvor fjedrene har haft en chance for at begynde at virke deres magi, er protokollen at begynde med trekantede anteriore elastikker for at holde den nederste bue på vej fremad og opad for at møde indgrebet. Brook bar sine elastikker fra den øverste post til den nederste 3-4 på begge sider.
Figur 5 viser Brooke ved 10 måneders intrusion. Det er omtrent det tidspunkt, hvor jeg tager et kig på billederne for at se, hvad der er tilbage af gummismilet. Husk, når du evaluerer på dette tidspunkt, at enhver patient, der behandles på denne måde for et gummy smile, vil have brug for gingival contouring ved afslutningen af behandlingen. Alle mister sin gingivalarkitektur til en vis grad efter påvirkning af overkæben. På dette tidspunkt ser Brooke’s gummismil ikke længere gummismil ud! Jeg besluttede at tage TAD’erne ud og arbejde på de sidste detaljer i hendes sag.
Summary
Den samlede behandlingstid for denne sag var 22 måneder. (Vi brugte 10 af disse måneder på indgreb.) Brooke var tøvende over for tanken om TAD’er, så vi begyndte indgreb lidt senere end normalt. Hvis vi var begyndt tidligere, kunne jeg have afsluttet hende lidt tidligere.
Figur 1 og 6 viser før- og efter-sammenligningen af Brooke’s tilfælde. Sikke en fantastisk forvandling! Læg mærke til, hvordan hendes smil nu lyser op i hendes ansigt. Der er flere ting, som jeg vil påpege, når jeg ser på hendes før- og efter-sammenligning. På hendes smilende fotografier kan du bemærke, hvordan hendes smil ikke længere henleder opmærksomheden på nogen del af smilet. Før var hendes smil domineret af hendes fortænder. Bemærk, at der er ca. 1 mm tandkødsshow fra fortil til bagtil, hvilket er perfekt til et ungdommeligt smil. Husk, at når kvinder bliver ældre, har overlæben en tendens til at blive længere, så vi ønsker at behandle for at sikre en yndefuld aldring og en smuk æstetik. Læg mærke til, hvor bredt og bredt hendes smil er nu. De bukkale korridorer er nu fyldt med smukke tænder, hvilket igen giver hende mere støtte i den øverste del af ansigtet. Hun har fået endnu mere vermillion, og hendes overlæbeprojektion fra hendes profilbillede ser forbedret ud. Fordi vi ramte overkæben, fulgte underkæben med og kom fremad og opad. Bemærk, hvordan det også gav hende bedre hageegenskaber. Alle disse ændringer kan også ses på en 3D-overlejring. Bemærk, hvordan du kan se den 4 mm-5 mm store impaktion og den nye vinkel på underkæben. Du kan også se, at buebredden er blevet større i det bageste segment. Alt i alt er dette en fantastisk forandring, som har ændret Brookes liv. Det er den slags tilfælde, som vi går glip af, hvis vi vælger bare at ignorere problemet med overdreven tandkødsudposning hos vores patienter, der møder op på vores kontor. Vi lever nu i en tid, hvor disse typer af tilfælde nu er en mulighed for vækst i praksis snarere end et dilemma. Gå ud og forandre nogens liv ved at behandle et gummismil!
Dr. Benedito Freitas behandlede sin patients gummismil, da han beskrev “Ortodontisk behandling af en klasse II-division 1-malokklusion med alvorlig maxillær tandkødsudposning ved hjælp af mini-implantater som forankring.” Se det her.