Kronisk diarré er et almindeligt problem hos hunde og katte. Diagnosen kan være vanskelig og udfordrende for dyrlæger på grund af det store antal mulige årsager til kronisk diarré. Det er vigtigt at følge en logisk og grundig diagnostisk plan for effektivt at nå frem til en præcis diagnose. Dette seminar vil gennemgå forfatterens tilgang til diagnosticering af kronisk diarré.
Klumper, der opnås under anamnese og fysisk undersøgelse, kan antyde en diagnose eller hjælpe med at rangordne differentialdiagnosen. Der bør indhentes en grundig beskrivelse af diarréen (tabel 1: skema til diarréanamnese). Diæthistorien bør omfatte den diæt, der gives, måltidsstørrelse, måltider/dag, tidligere kostændringer og virkninger på kliniske tegn, kosttilskud og forekomsten af diætindiskretion. Kostforstyrrelser omfatter en nylig og pludselig kostændring, fodring med bordrester, fritgående adfærd, der tillader indtagelse af affald, indtagelse af fremmedlegemer, eksponering for toksiner (herunder stueplanter), overdreven indtagelse af hår eller fodring med en dårlig fordøjelig kost af lav kvalitet. Problemets varighed bør identificeres, og diarréen bør kategoriseres som kontinuerlig eller intermitterende. Hvis der er tale om intermitterende diarré, hvor længe varer episoderne så, og hvor hyppigt forekommer de? Er der nogen faktorer, som ejeren kan henføre til diarréens oprindelse eller som forværrer de kliniske tegn? Som eksempler kan nævnes stress, tordenvejr på rejser, nyt kæledyr, tab af et kæledyr, nyt familiemedlem, flytning af husstanden osv. Er diarré ledsaget af opkastning? Hvor mange gange om dagen opkastes der, hvor mange dage om ugen, hvordan er det forbundet med at spise, og hvordan ser opkastningen ud? Hvad er dyrets aformningshistorie? Hvilke tidligere behandlinger er der blevet anvendt, herunder dosering, hyppighed/dag og varighed, og hvilken reaktion er der set?
Tabel 1 Formular til anamnese af kronisk diarré
Der bør indhentes specifikke oplysninger, som beskriver og karakteriserer diarréen. Hvad er hyppigheden/dag, er der melena eller hematochezia, slim, tenesmus eller ulykker i huset? Hvad er mængden af afføring / defækation, sammenlignet med hvad der er normalt for hunden eller katten? Er dyrets appetit normal, nedsat eller øget? Er der sket vægttab, og hvor meget? Endelig bør konsistensen af afføringen klassificeres fra 1 (vandig diarré) til 5 (formet afføring). Ovenstående karakteristika bør være baseret på dyrets gennemsnitlige kliniske tegn i perioden forud for undersøgelsen. På grundlag af en grundig anamnese er det første skridt i evalueringen af hunde og katte med kronisk diarré at afgøre, om diarréen stammer fra tyndtarmen, tyktarmen eller en blandet tarm (tabel 2). Tyndtarmsdiarré er karakteriseret ved vægttab, en let øget hyppighed af afføring og en stor mængde afføring pr. afføring. Blod, hvis det er til stede, er delvist fordøjet (melena). På den anden side er tyktarmsdiarré kendetegnet ved fravær af vægttab og en moderat til stærkt forøget afføringsfrekvens med en reduceret til meget lille mængde afføring pr. afføring. Der forekommer ofte tenesmus, overskydende slim i afføringen og ærligt blod (hematochezia). Blandet tarmdiarré har nogle af de to typer diarréer. Denne indledende skelnen mellem tynd- og tyktarm er yderst vigtig, fordi de diagnostiske planer og differentialdiagnoser er forskellige.
Tabel 2: Lokalisering af kronisk diarré
Fysisk undersøgelse er ofte normal hos hunde og katte med kronisk diarré, med undtagelse af vægttab. Mildt fortykket tarmvæg kan palperes. Hvis der er tale om en alvorlig episode af kliniske tegn, kan der påvises tegn på dehydrering (forsinket kapillær genopfyldningstid, enophthalmos, nedsat hudturgor, takykardi, blege slimhinder og kolde ekstremiteter). Man bør være omhyggelig med abdominal palpation for at påvise abnormiteter som f.eks. udvidede (gas, væske eller ingesta) tarmsløjfer eller ekstremt fortykket tarmvæg, abdominale masser, intraluminale fremmedlegemer eller ascites. Disse abnormiteter påvises i <5% af de tilfælde, der ses på forfatterens hospital. Digital rektalundersøgelse kan fremkalde smerte og afsløre en intraluminal masse, ru korrugeret slimhinde, sublumbar lymfadenopati, indsnævret lumen, fremmedlegemer, blod på handsken eller et perinealbrok.
Laboratoriediagnostik af kronisk diarré
Mange laboratorieprøver kan anvendes til diagnosticering af patienter med kronisk diarré. Rutinemæssig komplet blodtælling, biokemisk profil og urinanalyse er ofte normale. Bevis for anæmi og hypoproteinæmi kan afspejle protein- og blodtab i GI-kanalen. Anæmi kan i begyndelsen være regenerativ, men efterhånden som jernmangel udvikler sig, kan den blive ikke-regenerativ. Desuden kan der forekomme en ikke-regenerativ anæmi i forbindelse med kronisk sygdom. Eosinofili kan afspejle tilstedeværelsen af inflammatorisk tarmsygdom eller gastrointestinale parasitter. Hypoproteinæmi i forbindelse med proteintagende enteropati er en panhypoproteinæmi med nedsat albumin og globuliner. FeLV/FIV-testen kan være positiv. Serumthyroxinniveauet kan være forhøjet hos ældre katte med hyperthyreoidisme og kronisk tyndtarmsdiarré.
Den måske vigtigste test til evaluering af hunde og katte med kronisk diarré er afføringsundersøgelse for parasitter. Mange problemdiarrétilfælde er forårsaget af protozoparasitten Giardia. Rutinemæssige fækale flotationsteknikker identificerer sjældent denne parasit. Zinksulfat-sedimentationsteknikken er følsom til diagnosticering af Giardia og andre GI-parasitter. Et til to gram afføring blandes godt i et rør med en 33 % zinksulfatopløsning og sies. Røret centrifugeres i 3-5 minutter ved 1 500 omdrejninger i minuttet. Hvis der anvendes en centrifuge med frit svingende hoved, overhældes røret med et dækglas, og dækglasset undersøges for parasitter. Hvis der anvendes en centrifuge med fast hoved, opsamles en dråbe af overfladelaget og undersøges. En enkelt zinksulfatflotation har identificeret ca. 75 % af Giardia-inficerede hunde, mens 3 prøver undersøgt hver anden dag har identificeret >95 % af de inficerede hunde!
Feces kan også undersøges mikroskopisk ved at tilsætte et par dråber saltvand til en tynd udstrygning af frisk afføring. Dette kan gøre det muligt at visualisere trophozoitter. Giardia trophozoitter bevæger sig hen over marken, som et blad falder ned fra et træ. En saltvandsudstrygning af afføring har vist sig at kunne påvise ca. 20 % af de hunde, der er inficeret med Giardia. Ved at gentage testen på tre på hinanden følgende afføringsprøver er påvisningsgraden steget til ca. 40 %. Desuden kan meget bevægelige, spiralformede bakterier tyde på en Campylobacter-infektion.
Fækal eller rektal cytologi kan også udføres ved farvning af en tynd afføringsudstrygning med Wrights farvestof. En rektal cytologisk prøve kan indsamles ved at skrabe endetarmen med en handsket finger og forsigtigt rulle fingeren hen over et objektglas. Alternativt kan der anvendes en fugtet vatpind eller en konjunktival spatel. Normal fækal eller rektal cytologi bør indeholde koloniens epithelceller, en blandet population af bakterier, gær og uidentificerbare rester. Forhøjet antal hvide blodlegemer eller røde blodlegemer kan være tegn på inflammatoriske, infektiøse eller hæmoragiske lidelser. Tilstedeværelsen af mere end 3-5 sporer / hpf af Clostridium perfringens tyder på muligheden for enterotoksicose. Sporer fremtræder som store stave med et klart centrum og mørkt farvede ender (sikkerhedsnåle). Campylobacter-organismer kan fremstå mågeformede. Lejlighedsvis kan der ses neoplastiske celler, eller der kan findes inklusioner i makrofager, hvilket tyder på svampeinfektion med Histoplasma.
Den gyldne standardtest til diagnosticering af pancreatisk exokrin insufficiens hos hunde er bestemmelse af trypsinlignende immunoreaktivitet i serum. Trypsinogen, et pancreasspecifikt stof, siver fra pancreas ud i blodet. Det filtreres af nyrerne. Efter 12 timers faste kan en ml serum undersøges. Koncentrationer >5 ug/l tyder på normal exokrin funktion af pancreas. Testen er for nylig blevet valideret for katte, selv om dette er en sjælden tilstand hos denne art.
Bestemmelse af serumkoncentrationen af B12-vitamin og folinsyre kan være gavnlig ved diagnosticering af bakteriel overvækst i tyndtarmen (SIBO) hos hunde. Disse bakterier binder og metaboliserer vitamin Bl2 og producerer yderligere folinsyre, hvilket resulterer i nedsatte B12-niveauer og forhøjede folinsyreniveauer. Testen er dog ufølsom og kun ret specifik. Diagnostik af SIBO kræver kvantitativ aerob og anaerob kultur af duodenalsaft.
Radiografisk evaluering af hunde og katte med kronisk diarré er ikke en procedure med meget højt udbytte. Ændringer, der ses på undersøgelsesfilm, kan omfatte udvidede, gasfyldte tyndtarmsløjfer, en abdominal masse, et radioaktivt fremmedlegeme eller ascitisk væske. En kontrastundersøgelse af det øvre gastrointestinale system kan påvise tegn på enteritis, en udvidet tarmsløjfe, der ikke tidligere er identificeret, en blødvævsmasse eller nedsat motilitet.
For mange sygdomme i tyndtarmen er biopsi nødvendig for at stille diagnosen. Endoskopisk undersøgelse af duodenum med slimhindebiopsi er en minimalt invasiv metode til udtagning af væv. Det er forfatterens erfaring, at evaluering af duodenum og proximal jejunum resulterer i en præcis diagnose hos mindst 75 % af hunde og katte med kronisk tyndtarmsdiarré. Der kan foretages en duodenal aspirat for Giardia. Hvis der ikke er mulighed for endoskopi, kan der foretages en sonderende laparotomi. Der bør tages flere fuldtykkelsesbiopsier af tyndtarmen, mesenteriale lymfeknuder bør biopsieres, og et duodenalaspirat bør undersøges for Giardia trophozoitter. Ti ml saltvand kan sprøjtes ind i duodenum, aspireres, centrifugeres, og pellet undersøges for bevægelige trophozoitter.
For dyr med diarré i tyktarmen er en koloskopisk undersøgelse en diagnostisk test med højt udbytte. Stiv koloskopi giver mulighed for evaluering af det nedadgående colon, som bør være diagnostisk i ca. 90 % af tilfældene med tyktarmsdiarré. Ved fleksibel koloskopi kan der foretages en evaluering af det tværgående og opstigende colon, cecum og eventuelt ileum. En korrekt forberedelse til koloskopi er afgørende for at muliggøre visualisering af hele slimhindeoverfladen. Dyret bør holdes uden foder i 24 timer. To doser GoLYTELY bør gives med 2 timers mellemrum om eftermiddagen før endoskopien. Hunde får 60 ml/kg via orogastrisk sonde, mens katte får 30 ml/kg via nasoesofageal sonde. Et lavement med varmt vand bør følge efter hver GoLYTELY og et tredje før anæstesi. Ved endoskopi skal der altid tages biopsier, også selv om slimhinden ser normal ud.
Abdominal ultralyd kan være nyttigt i de få tilfælde med palpable abdominale abnormiteter, der er påvist ved fysisk undersøgelse. Masserne kan lokaliseres og beskrives, og der kan udtages fine nåleaspirations- eller Tru-Cut biopsiprøver fra en masse eller forstørrede mesenteriale lymfeknuder.
Bakteriekultur er en diagnostisk procedure med lavt udbytte. Specifikke patogener, der bør dyrkes for, omfatter Salmonella, Campylobacter og Yersinia.
Differentialdiagnose
Tabel 3 indeholder en liste over nogle årsager til kronisk tynd- og tyktarmsdiarré. De hyppigste årsager til tyndtarmsdiarré omfatter GI-parasitter, tyndtarmsdiarré, der reagerer på let fordøjelig kost, og inflammatorisk tarmsygdom. Hos katte er det vigtigt at overveje hyperthyroidisme og infektion med FeLV /FIV. Almindelige årsager til kronisk tyktarmsdiarré omfatter Trichuris vulpis, tyktarmsdiarré, der reagerer på højt fordøjelig diæt, plasmacytisk lymfocytær colitis, irritabel tarmsyndrom, Clostridium perfringens enterotoksicose, fiberresponsiv diarré og neoplasi.
Diagnostisk plan (Figur 1)
Baseret på anamnese og fysisk undersøgelse bør diarréen lokaliseres til tyndtarmen, tyktarmen eller den blandede tarm. I tilfælde af tyndtarmsdiarré er den næste skelnen, der skal foretages, baseret på abdominal palpation. Hvis den abdominale palpation er unormal (<5% af tilfældene), bør den diagnostiske evaluering fortsætte med abdominale røntgenbilleder, abdominal ultralyd, en bariumserie af den øvre GI-serie og sonderende laparotomi. Hvis neoplasi er meget sandsynlig, bør der udføres 3-view røntgenbilleder af thorax for at vurdere tilstedeværelsen af metastaser. Mange behandlere vil springe bariumserien over og gå direkte til operation, hvilket reducerer klientens omkostninger og den tid, der går, før diagnosen stilles.
Hvis abdominal palpation er normal, bør der udføres flere afføringsundersøgelser for at udelukke gastrointestinale parasitter. Behandling for Giardia med metronidazol eller fenbendazol er indiceret forud for invasive diagnostiske procedurer. Desuden er det også hensigtsmæssigt at foretage en diætprøve med en let fordøjelig diæt i 3-4 uger. Kosten bør indeholde et letfordøjeligt kulhydrat, være fedtfattig, fiberfattig og laktose- og glutenfri. Der findes mange kommercielt tilgængelige diæter, herunder flere nye diæter til katte.
Hvis diarréen fortsætter på trods af negative afføringsundersøgelser, behandling for Giardia og et 3-4 ugers diætforsøg, bør yderligere evaluering omfatte måling af trypsinlignende immunoreaktivitet i serum hos hunde med stærk klinisk mistanke om exokrin pankreasinsufficiens. Hos katte bør der foretages test for FeLV/FIV. Midaldrende og ældre katte bør testes for hyperthyreoidisme.
Den videre evaluering bør omfatte en komplet blodtælling, en biokemisk profil og urinanalyse. Der kan tages abdominale røntgenbilleder (eller udføres abdominal ultralyd) for at udelukke eventuelle abnormiteter, der ikke kan påvises ved palpation. Der bør udtages flere tyndtarmsbiopsier ved endoskopi, hvis en sådan er tilgængelig, eller ved sonderende laparotomi. Serum Bl2 og folinsyre kan måles for indirekte at vurdere bakteriel overvækst, hvis der ikke er stillet en diagnose, eller hvis hunden ikke reagerer på passende behandling.
Hvis der er tale om kronisk tyktarmsdiarré, bør den indledende diagnostiske plan bestå af flere afføringsundersøgelser for parasitter, et 3-4 ugers diætforsøg med et letfordøjeligt foder, terapeutisk aformning for piskorm og rektal cytologi. I tilfælde af tyktarmsdiarré kan det være gavnligt med en diætprøve med et højere fiberindhold. Hvis diarréen fortsætter efter disse trin, bør en udvidet database omfatte en komplet blodtælling, biokemisk profil, urinanalyse, T4- og FeLV/FIV-test for katte samt koloskopi med flere slimhindebiopsier. Hvis det er muligt, bør der foretages afføringsprøver for enterotoxin eller et terapeutisk forsøg med amoxicillin før koloskopi. Hvis colon er fundet normal ved stiv endoskopi, og der ikke er et fleksibelt endoskop til rådighed, kan der foretages et bariumlavement for at vurdere de tværgående og opstigende dele af colon. I sjældne tilfælde bør der indsendes afføringskulturer, især hvis der ses et øget antal neutrofiler på koloni- eller afføringscytologi.
Tabel 3: Kronisk diarré – differentialdiagnoser
Chronisk tyndtarmsdiarré
Giardia, krogorm, rundorme
Højfordøjeligt foder – responsivt
Pancreatisk exokrin insufficiens
Inflammatorisk tarmsygdom
Stagnant loop syndrom
Feline hyperthyroidisme
Lymfosarkom – diffust
Lymphangiectasia
Neoplasi
Små tarmbakteriel overvækst i tyndtarmen
Feline leukæmivirus
Feline immundefektvirus
Histoplasmose
Chronisk tyktarmsdiarré
Piskesmækkere, Giardia
Højfordøjeligt foder – responsivt
Plasmacytisk lymfocytær colitis
Irritable bowel syndrome
Neoplasi
Fiber-diarré
Clostridium perfringens enterotoksicose
Histoplasmose
Eosinofil colitis
Udvalgte referencer
Leib M, Matz M. Sygdomme i tarmene. I: Leib MS Monroe WE (red.). Practical Small Animal Internal Medicine (Praktisk intern medicin for smådyr). Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Clostridium perfringens-associeret enterotoksicose hos hunde. In: Kirk RW, Bonagura JD (red.). Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. En diagnostisk tilgang til kronisk tyktarmsdiarré hos hunde. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Udførelse af stiv eller fleksibel koloskopi hos hunde med kronisk tyktarmsdiarré. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. Ultralydsundersøgelse af gastrointestinale sygdomme hos smådyr. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. Nye test af bugspytkirtel- og tyndtarmfunktion. Comp Cont Educ Pract Vet 9:1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Gastrointestinal kontrastradiologi hos smådyr. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Vedvarende diarré. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Kronisk diarré hos hunden. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Canine large bowel diarrhea. Comp Cont Educ Pract Pract Vet 2:279-240, 1980.