Ovariecyster forekommer hos 4,9% af de gravide kvinder . Ovariecyster af kæmpetypen er ekstremt sjældne i gravid-puerperiumsperioden. De udgør mindre end 1‰ af de cyster, der er forbundet med graviditet, og deres symptomer er uspecifikke. Generelt tilskrives symptomer som ubehag i maven, forstoppelse, ryg- eller mavesmerter som almindelige graviditetsmanifestationer. Så disse symptomer kan blive negligeret af både patienten og lægen. Følgende kan være med til at opdage cysten, før den bliver stor:
– en komplikation som f.eks. torsion. Denne torsion opstår ofte, når cysten har en diameter på mellem 6 og 8 cm, og næsten 60 % af tilfældene sker i løbet af 10-17 svangerskabsuge.
– en systematisk ultralydsundersøgelse, der udføres til overvågning af graviditeten. På det sted, hvor vores patient boede, var der imidlertid ingen ultralyd til rådighed.
Billeddannelse spiller en stor rolle i forbindelse med diagnosen. Sammenlignet med ultralyd er computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) (som er bedre end CT) de bedste midler til analyse af cyste . I det foreliggende tilfælde blev CT anvendt, fordi MRI var for dyrt for vores patient. Størstedelen af cysterne er asymptomatiske og går spontant tilbage . Når cysten er stor, kan den komprimere den gravide livmoder, bremse fosterets intrauterine vækst, forårsage for tidlig fødsel eller unormal præsentation af fosteret. I postpartum er den store cyste en risikofaktor for hæmoragi. I vores tilfælde har en vaginal fødsel været mulig uden komplikationer.
Differentialdiagnosen af en abdominal masse omfatter benigne og maligne gynækologiske og ikke-gynækologiske ætiologier. En gigantisk ovariecyste kan fremkalde et differentialdiagnostisk problem med en anden flydende abdominal masse. I det foreliggende tilfælde havde billeddannelsen fremkaldt både en gigantisk ovariecyste og en stor mesenterialcyste. Det er ret vanskeligt at stille en korrekt præoperativ diagnose på grund af den sjældne forekomst eller manglen på en specifik klinisk præsentation af den store ovariecyste. Der kan opstå almindelige symptomer som følge af komprimerende virkning, f.eks. mavesmerter, udspilethed, oppustethed, forstoppelse og opkastning. Inden operationen var der to hovedargumenter, der fik os til at tænke på en kæmpe ovariecyste snarere end på en stor mesenterialcyste: vores patients kvindelige køn og sjældenheden af mesenterialcyster. Faktisk findes mesenteriale cyster ofte blandt den pædiatriske befolkning med en årlig forekomst på 1 ud af 20 000 og er meget sjældne i den voksne befolkning med en årlig forekomst på kun 1 ud af 100 000 .
Behandlingstilgangen afhænger af cystens størrelse, udstyr og kirurgens erfaringsniveau. Ifølge mange forfattere bør aspiration af cysteindholdet undgås på grund af komplikationer såsom infektion, blødning, bristning af cyste, øget risiko for peritoneal adhæsion . Alligevel kan operationen foretages laparoskopisk. I denne forbindelse foretages der efter indføring af trokarerne en aspiration af cysteindholdet, inden det fjernes . Men denne laparoskopi anbefales ikke, når der er mistanke om malignitet i cysten på grund af risikoen for spredning af kræftceller . I vores tilfælde foretrak vi en laparotomi, fordi vi ikke var sikre på cysteens godartede karakter præoperativt . Desuden var laparoskopioperation ikke mulig på grund af cysteens store størrelse.
En umiddelbar komplikation, som man skal frygte ved fjernelse af en kæmpe ovariecyste, er vakuumchok, der kræver en god forebyggende karfyldning . I litteraturen er der sjældent rapporteret om tilfælde af gigantiske ovariecyster under graviditet eller postpartum. Qublan et al. fjernede i 2002 en 6 kg tung ovarie mucinøs cyste efter kejsersnit. Petros et al. fjernede i 2005 en 30 × 25 mm bilateral mucinøs benign ovariecyste i 2005. Noreen et al. rapporterede i 2011 om en gigantisk ovariecyste, der blev opdaget ved 32 ugers graviditet, og som blev fjernet ved 38 ugers graviditet ved en ooporektomi. I 2017 fjernede Baradwan et al. et 16,5 × 26,3 × 22,4 cm ovarie serøst cystadenom laparoskopisk i postpartum. Alle disse cyster i gravid-puerperium-perioden havde ikke størrelsen af vores cyste, som målte 42 cm i længderetningen og vejede 19,7 kg. Bortset fra dens store størrelse havde cysten hos vores patient ingen andre maligniteter. Det er værd at bemærke, at de ultralydstræk, der øger mistanken om malignitet, er tab af normalt ovarievæv omkring cysten og tilstedeværelsen af faste områder eller papillære fremspring i cysten. Dog kan borderline-tumorer være vanskelige at skelne fra benigne tumorer på baggrund af ultralydsbillede-karakteristika.
De fleste cyster i gravid-puerperium-perioden er funktionelle og derfor benigne. Der er ofte tale om et luteom i graviditeten. De andre ovariecyster, som man støder på under graviditeten, er i rækkefølge efter hyppighed benigne teratomer, slimhinde adenomer, rete ovarii tumorer og endometriotiske cyster . Et serøst cystadenom er den mest almindelige benigne ovariecyste og udgør ca. 60-75 % af alle ovariecyster. De er benigne epitheltumorer og er normalt unilaterale og unilokulære. Deres incidens har tendens til at toppe ved 20-40 års alderen. Men ætiologien for serøse cyster er ukendt, selv om de kan være forbundet med andre ovarietumorer som f.eks. modne cystiske teratomer. Cheng et al. påviste, at mutationer i BRAF og KRAS, som karakteriserer serøse borderline-tumorer og serøse karcinomer af lav grad, er fraværende i serøse cystadenomer. De spekulerede i, at en lille del af disse cystadenomer bliver klonale, og at mutationer af KRAS eller BRAF i nogle af disse klonale cystadenomer fører til udvikling af serøse borderline-tumorer, som er forløbere for lavgradigt serøst karcinom.
Efter operationen, fordi vores patients cyste var benign, formodes de langsigtede risici at være meget reducerede. Disse risici er relateret til kirurgi snarere end til patologi. Det kan faktisk hævdes, at forekomsten af adhæsioner af intraabdominale organer er mulig efter operation. Desuden kan den udførte ovariektomi reducere fertiliteten en smule og nedsætte alderen for menopausens indtræden.
Denne case report beviser, at vaginal fødsel er mulig i forbindelse med en kæmpe ovariecyste og graviditet. Kirurgisk behandling af en gigantisk cyste blev udført i postpartum med tilfredshed. Denne cyste var histologisk set kendt som benign. Med henblik på tidlig diagnose bør der tilskyndes til en bedre evaluering ved hjælp af både klinisk og systematisk ultralyd i den prænatale periode og intrapartum, selv i lande med lave ressourcer.