Kalcaneusfrakturer og deres komplikationer kan føre til langvarige problemer for atleter, hvilket kan gøre det svært at genoptage spillet. Tuberositetsavulsionsfrakturer af calcaneus er sjældne og udgør 1,3 til 2,7 procent af alle calcaneusfrakturer.1 Disse frakturer involverer det posterosuperior aspekt af calcaneus og er ikke inden for det subtalare led.2
Tuberositetsfrakturer skyldes oftest et moment af tvungen dorsiflexion af foden ved anklen kombineret med sammentrækning af gastrocnemius-soleus-komplekset, hvilket kan forekomme hos atleter. Kontraktion af gastrocnemius-soleus-komplekset på skadestidspunktet øger trækket fra tendo-Achilles ved dens indstik, hvilket skaber en fraktur af avulsionstype.2 Avulsionsfrakturlinjen i den posterosuperior calcaneus tuberosity går gennem tværplanet og adskiller således den øverste del af tuberosity. Det proximale træk fra akillessenen skaber derefter det karakteristiske superiort forskudte frakturfragment.3
Der findes flere typer af tuberositetsavulsionsfrakturer. Anatomiske variationer af tendo-Achillessenerens indsættelse i den bageste calcaneus kan resultere i disse forskellige typer af avulsionsfrakturer. Beavis og kolleger har foreslået et klassifikationssystem, der tager hensyn til disse variationer.1
En type I-fraktur er en “sleeve”-fraktur. Ved denne skade avulseres en skal af kortikal knogle fra den posteriore tuberositas.1 En type II-fraktur er den klassiske “næb”-fraktur. Disse skader viser en skrå frakturlinje, der løber posteriort fra lige bag Bohler’s vinkel. Både type I- og type II-frakturer forekommer hos patienter, der har en mere proximal indsættelse af tendo-Achilles.1 Den sidste variant er en type III-fraktur. Type III-frakturer er infrabursale avulsionsfrakturer af den midterste tredjedel af den bageste tuberositas posterior. En type III avulsionsfraktur opstår hos personer med en bredere indsættelse af tendo-Achilles i calcaneus.1
Avulsionsfrakturer af calcaneus’ posterosuperior tuberositet forekommer oftest i den ældre patientpopulation.3 Disse opstår som insufficiensfrakturer og forekommer ofte uden anamnese af traume.4 Osteoporose, osteomalaci, diabetes mellitus og perifer neuropati er risikofaktorer for udvikling af disse frakturer.2
Når patienter præsenterer sig med calcaneal avulsioner
Når en atlet præsenterer sig med en calcaneal avulsion eller næbfraktur, er det relevant at evaluere huden på den bageste hæl. Selv om man kan behandle minimalt forskudte frakturer ikke-operativt, betragtes det som en ortopædisk nødsituation, hvis frakturfragmentet rammer eller kompromitterer huden på hælen.1-3,5
I en undersøgelse af Gardner og kolleger udviklede 29 ud af 139 tungetypefrakturer et eller andet niveau af hudnedbrydning.6
I en undersøgelse af Gardner og kolleger udviklede 29 ud af 139 tungetypefrakturer et eller andet niveau af hudnedbrydning.6 Hvis der er tale om nogen form for hudteltning eller blånering, skal man reducere og fikserer frakturen for at forhindre hudnekrose.2 Desuden bør tilstedeværelsen af flere komorbiditeter advare kirurgen om en øget risiko for sårkomplikationer ved denne skade. I deres case-serie af 33 patienter med calcaneale avulsionsfrakturer fandt Gitajn og kolleger, at diabetes, perifer vaskulær sygdom, hypothyreose og tilstedeværelsen af mere end én komorbiditet var signifikant forbundet med bløddelskomplikationer.7
Kirurgerne kan opretholde reduktionen ved hjælp af en række forskellige implantatmuligheder. Skruefiksering, spændingsbåndsledninger, suturankre og endda suturering af det avulserede knoglefragment tilbage på plads er alle foreslåede metoder til reduktion. Valget af teknik afhænger af størrelsen af avulsionen og kvaliteten af knoglelaget. Beavis og kolleger foreslog, at man overvejede at anvende spændingsbånd eller suturankre til type I-frakturer, da disse typisk har et begrænset knoglelag til fiksering. Ved type II-frakturer kan kirurgerne anvende interfragmentær skruefiksering, da disse frakturer har et større knogleareal i forhold til type I og III. Endelig foreslår Beavis og kolleger for Type III-frakturer, at senen sutureres til calcaneus.
Glanzmann og kolleger beskrev den vellykkede behandling af atleter med avulsionsfrakturer i calcaneus tuberosity ved hjælp af et ankersystem.8
Case Study: Behandling af en type II næbfraktur af calcaneus tuberosity
En 55-årig kvinde præsenterede sig på skadestuen med en klage over smerter i højre hæl og gangbesvær. Hun fortæller en historie om, at hun forsøgte at skubbe foden ind i sin tøffel derhjemme, da hun mærkede smerten, og at hun efterfølgende ikke kunne skubbe foden af.
Fysisk evaluering på skadestuen viste smerter ved palpation af den bageste højre hæl og læg med let ødem i dette område. Der var et område med en palpabel knoglefremspring ved hendes bageste hæl. Desuden var patienten ikke i stand til at plantarflexe foden mod modstand.
Røntgenbilleder af AP, lateral og calcaneal aksial uden belastning viste en klassisk type II næbfraktur af hendes calcaneal tuberosity. Yderligere undersøgelse viste ikke nogen blånering, tenting eller impingement af huden.
Der var i patientens sygehistorie signifikant for hypertension, hyperkolesterolæmi, diabetes mellitus, morbid fedme og skizofreni. Desuden indrømmede hun at være en nuværende pakkeryger om dagen.
Patienten gik på operationsstuen den følgende morgen og fik perkutan reduktion ved hjælp af to krydsende skruer. Hun bar efterfølgende en glasfibergips under knæet med foden i en plantarflexeret position.
Dr. Saleena Niehaus er privatpraktiserende læge på Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care i State College, Pa.
Dr. Les Niehaus er privatpraktiserende hos Niehaus Foot and Ankle Clinics i Alliance, Ohio.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Calcaneal avulsion frakturer: komplikationer ved forsinket behandling. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Avulsionsfraktur af den posterosuperior tuberositet af calcaneus håndteret med forsinket skruefiksering. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Reattachment ved hjælp af suture bridge augmentation for Achillessenen avulsion fraktur med osteoporotisk knoglefragment. Foot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Calcaneal tuberosity fraktur: en usædvanlig variant. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients descricing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Kirurgisk behandling af calcaneal avulsionsfraktur hos ældre patienter ved hjælp af kanulerede spongiøse skruer og titaniumtråd. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Frakturer i calcaneus del I: Anatomi, skadesmekanisme og klassifikation. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.