Patienter med respirationssvigt bør intuberes endotrachealt og anbringes i en mekanisk respirator. Intubation og indsættelse af vaskulære katetre bør ikke forsinkes, men udføres forsigtigt, mens man nøje overvåger hjerterytmen for ventrikelflimmer.
Måler kernetemperaturen ved hjælp af et øsofagus-, rektal- eller blæretermometer med lav aflæsning. Tympaniske termometre er upålidelige i forbindelse med dyb hypotermi og bør ikke anvendes. Hvis der anvendes en rektal sonde, kan indføring i afføring give falskt lave aflæsninger.
Det skal bestemmes, om en kold patient er dybt eller let hypotermisk. Dybt hypotermiske patienter viser sig med stupor eller hjerterytmeforstyrrelser (uanset den registrerede temperatur) og en kernetemperatur på 30 °C eller lavere. Mildt hypotermiske patienter kan genopvarmes på enhver tilgængelig måde (f.eks. varme tæpper, fjernelse af koldt, vådt tøj), da deres risiko for hjerterytmeforstyrrelser er lav. Overfladeopvarmning er tilstrækkelig i disse tilfælde, men den er ineffektiv ved meget lave kropstemperaturer og medfører en yderligere risiko for temperatur efter fald og chok sekundært til perifer vasodilatation.
Fjern eventuelt vådt tøj og erstat det med varme, tørre materialer.
Forsvarende hypotermi er en ægte nødsituation, der berettiger til samme ressourcekrævende genoplivning som myokardieinfarkt. Behandlingen skal rettes mod at opretholde eller genoprette hjerteperfusionen; maksimering af iltning er indiceret i en længere periode, indtil kernetemperaturen er mindst 32 °C.
Der må ikke forsøges genoplivning af patienten med frossen brystkasse, hvor kompressioner ikke er mulige.
Håndter patienter, der identificeres med dyb hypotermi, med forsigtighed, og tag øjeblikkelige foranstaltninger for at forhindre degeneration af hjerteaktivitet til malign dysrytmi.
Mange forfattere har tidligere anbefalet profylaktisk bretylium i tilfælde af alvorlig hypotermi, når spontan konvertering til ventrikelflimmer er mulig. Denne anbefaling skyldtes den begrænsede succes af en sådan behandling både i kontrollerede dyreforsøg og i anekdotiske rapporter fra mennesker. Ifølge den amerikanske Food and Drug Administration blev bretylium trukket tilbage fra markedet i 2011. I en gennemgang fra 2014 gives der ingen anbefaling vedrørende bretylium eller andre antidysrytmika på grund af utilstrækkelig evidens. Hjertedysrytmier begynder at udvikle sig ved en kernetemperatur på 30 °C. Modtageligheden for ventrikelflimmer er størst under en kernetemperatur på 22 °C. Bretylium (5 mg/kg i starten) blev af nogle forfattere anbefalet til alle hypotermiske patienter, der viser signifikant ny ventrikulær ektopi eller åbenlys dysrytmi. Bretylium er imidlertid blevet indstillet af alle producenter, hvilket har resulteret i en verdensomspændende mangel og har været utilgængelig for de fleste centre siden 1999.
Initiér opvarmet, befugtet ilt; giv opvarmet intravenøs saltvand; og læg opvarmede tæpper eller varmelamper omkring en hypoterm patient.
Og selv om mange tekster foreslår, at intravenøse væsker opvarmes til 45°C, er dette temperaturvalg baseret på bekvemmelighed af tidligere undersøgelsesdesigns snarere end på nogen form for hård dokumentation. Et forsøg med væsker opvarmet til 65 °C viste større effektivitet ved behandling af alvorlig hypotermi. Akutmodtagelser, der rutinemæssigt behandler hypotermi, kan opbevare tæpper og poser med intravenøse væsker i et fælles varmelegeme. I akutte situationer kan intravenøse væsker, som ikke indeholder druesukker eller blod, opvarmes i en mikrobølgeovn. Når disse enkle foranstaltninger er blevet anvendt, kan man overveje mere vanskelige genopvarmningsbehandlinger.
En patient, der ikke bliver gradvist koldere, er ved bevidsthed og har en perfunderende hjerterytme, kræver måske ikke intensiv intervention ud over de metoder, der allerede er diskuteret.
Debatten drejer sig om interventioner til patienter, der forværres, er komatøse, har ikkeperfunderende rytmer eller virker døde. De fleste tekster anbefaler aggressiv behandling af svært hypoterme patienter, idet de baserer anbefalingen på anekdotiske rapporter om succes.
Forskere bekræftede for nylig berettigelsen af aggressiv behandling i en 16-årig longitudinal gennemgang af dyb hypotermi. I denne serie af 32 schweiziske patienter med hypotermi og hjertestop blev 15 patienter genoplivet med aggressive teknikker, og alle 15 patienter viste fuld neurologisk genopretning.
I en ældre gennemgang blev det konstateret, at genopvarmning ved hastigheder på mere end 2°C/h reducerede dødeligheden sammenlignet med langsommere hastigheder.
En optimal opvarmningsstrategi er vanskelig at finde. Nogle har postuleret, at det kan være gavnligt at opvarme en patient hurtigt til 33°C og holde ham eller hende ved denne temperatur ved at anvende hypotermi terapeutisk, som om han eller hun var en patient med hjertestop.
Optimale genopvarmeteknikker afhænger af patientens tilstand, af behandlernes evner og af tilgængeligheden af hospitalsbehandling og opvarmningsudstyr. Hvis kroppens kernetemperatur ikke reagerer på opvarmningsbestræbelser, skal underliggende infektion eller endokrine forstyrrelser overvejes.
For enkelhedens skyld kan aggressive genopvarmningsmetoder kategoriseres som langsomme, moderate eller hurtige. Langsom genopvarmning giver varme fra 17-30 kcal/h, hvilket svarer til en temperaturstigning på 0,3-1,2 °C/h. (Sammenligninger er noget vanskelige, da forskellige undersøgelsesgrupper anvendte forskellige målinger af varmetilvækst). Langsomme genopvarmningsmetoder omfatter IV-opløsninger opvarmet til 45 °C (17 kcal/h); opvarmet, befugtet ilt via maske (30 kcal/h eller 0,7 °C/h); opvarmede tæpper (0,9 °C/h); og opvarmet, befugtet ilt via endotrachealtube (1,2 °C/h). Hvis de er intakte, giver patientens endogene fysiologiske mekanismer (bortset fra rystelser) en lignende genopvarmningshastighed (30 kcal/h).
Moderate genopvarmningsmetoder giver varme ved ca. 3°C/h. Metoderne omfatter opvarmet gastrisk lavage (2,8 °C/h), intravenøse opløsninger opvarmet til 65 °C (2,9 °C/h) og peritoneallavage med 45 °C varm væske ved 4 L/h (70 kcal/h eller 3 °C/h).
Sneppe genopvarmningsmetoder giver varme på niveauer, der er højere end 100 kcal/h. Metoderne omfatter thorakal lavage med 500 mL/min (6,1 °C/h), kardiopulmonal bypass (400 kcal/h eller 18 °C/h), thorakal lavage med 2 L/min (19,7 °C/h), ECMO og AV-dialyse (1-4 grader i timen og nedsænkning i varmt vand ).
Til sammenligning giver endogene rystelser en genopvarmning med en hastighed på 300 kcal/h. Ingen ikke-invasiv teknik genopvarmer så hurtigt som nedsænkning af hele kroppen i varmt vand. Ved nedsænkning, der er kendt som Hubbard-tank-teknikken, er det lykkedes at genopvarme mennesker med alvorlig hypotermi. Det er dog vigtigt, at effektiviteten af varmtvandsbade til hypoterme patienter er kontroversiel. Nedsænkning i varmt vand blev ikke anbefalet af et ekspertpanel i 2014 på grund af bekymring for efterfald af kernetemperaturen og risiko for kardiovaskulært kollaps.
Defibrillering er også vanskelig; men defibrillering er sandsynligvis nyttesløs, når en patients kernetemperatur falder til under 30 °C.
Initiér HLR til hypoterme patienter, der forværres til ventrikelflimmer. Disse patienter berettiger også øjeblikkelig vægtbaseret defibrillering (2 J/kg).
Og overvej at iværksætte kardiopulmonal bypass ved ethvert tilfælde af ventrikelflimmer eller dyb hypotermi med forværring. Patienter med denne grad af hypotermi har optimerede resultater med procedurer som f.eks. kardiopulmonal bypass og pleurallavement. Disse metoder er imidlertid invasive, ofte utilgængelige og sjældent anvendte og er som sådan underlagt brugernes manglende erfaring.
Ventrikelfibrillering bør straks behandles med defibrillering, på trods af at de fleste andre dysrytmier vil korrigeres med opvarmning alene. Hvis de første forsøg på defibrillering ikke lykkes, bør yderligere forsøg på defibrillering og antiarytmisk intravenøs medicinering afventes, indtil patienten er opvarmet til over 30 °C. I dette interval fortsættes den grundlæggende livshjælp. Hvis ventrikelfibrilleringen fortsætter på trods af genopvarmning, anbefaler de nuværende AHA-retningslinjer, at der gives amiodaron.
Og selv om der mangler undersøgelser inden for akutmedicin, genopvarmer kardiothorakale kirurger, der inducerer hypotermi for at udføre operationer med åbent hjerte, patienterne dagligt ved hjælp af åben hjertemassage med opvarmet saltvandsopløsning. Derfor kan et desperat tilfælde af alvorlig hypotermi berettige overvejelse af direkte hjerteopvarmning via åben thorakotomi på skadestuen med åben hjertemassage.
Kardiothorakal bypass er blevet anvendt med succes til behandling af tilfælde af hypotermi, der præsenteres i forbindelse med hjertestop. For at være vellykket skal bypass udføres hurtigt. Hvis der forventes en forsinkelse, kan lægen fremskynde bypasset i en mellemliggende periode ved at anbringe cordis-katetre i patientens femoralvenen og -arterie. Det kan være nødvendigt at skære i lysken for at lette en sådan placering; hvis det er nødvendigt at skære i lysken, skal det udføres uden tøven. Hvis bypass ikke er tilgængelig eller forsinket, findes der 2 tidligere beskrevne metoder til intern genopvarmning: opvarmet thorakal lavage og arteriovenøs (AV) opvarmet modstrømsudveksling.
Extrakorporal membranoxygenering (EMCO) til blodopvarmning er tilgængelig på nogle skadestueafdelinger i Europa og USA og kan blive et levedygtigt alternativ til andre metoder til kardiopulmonal bypass, hvis akutlæger bliver dygtige til at bruge dem. Hvis den er tilgængelig, foretrækkes venoarteriel ECMO frem for andre bypassmetoder, fordi den giver iltning af blodet med cirkulation.
Litteraturen beskriver 2 metoder til thorakal skylning; den enkleste metode anvender tilgængeligt udstyr og giver genopvarmningshastigheder svarende til kardiopulmonal bypass.
Teknikken indebærer anbringelse af 2 venstresidige, 38 franske thoraxrør (tredje interkostalrum midterste kløvedalslinje og sjette interkostalrum midterste aksillærlinje). Isotonisk saltvand i 3-liters poser, der er opvarmet til mindst 41 °C, infunderes gennem det forreste rør med 2 l/min og drænes derefter ved tyngdekraften via det bageste rør. Når opvarmet saltvand ikke var tilgængeligt, infunderede lægerne med succes opvarmet vand fra hanen.
Den AV-opvarmningsmetode, der er udviklet på University of Washington, anvender en modificeret bypass-teknik til hurtig genopvarmning af blodet ved hjælp af en væskeopvarmer på niveau 1, som er velkendt for læger med erfaring i genoplivning af traumer. Behandlingen foretrækkes til patienter med dyb hypotermi og markant nedtrykt hæmodynamisk status eller hjertestop. AV-opvarmning kræver en spontan puls, da patientens intrinsiske blodtryk driver strømmen gennem modstrømsmodulet. (Ved ægte kardiothorakal bypass er der indbygget en ekstern pumpe i maskinen.) Der anbringes katetre i femoralarterien og den venøse cordis.
Når katetrene er anbragt, forbindes det arterielle output til indløbsporten på en modstrømsopvarmer på niveau 1, hvor intravenøse væsker tilsluttes. Udstrømningsporten er forbundet til det femoralvenøse kateter. Der cirkuleres vand med en temperatur, der er forudindstillet på niveau 1-anordningen, rundt om de blodholdige slanger; blodet opvarmes, mens det strømmer gennem modstrømsmodulet. AV-metoden har genopvarmet dybt hypoterme patienter 5 gange hurtigere (39 min vs. 199 min) end standardmetoder og har vist sig at reducere dødeligheden.
I en alternativ endovaskulær opvarmningsteknik føres et kateter ind i den nedre vena cava inferior og cirkulerer opvarmede væsker. Kateteret fungerer som en permanent radiator, da det er forbundet til en øsofageal temperatursonde og bruger et feedbackloop til at opnå og opretholde en programmeret patienttemperatur. Ved denne metode kan kroppens kernetemperatur forhøjes med en hastighed på 3 grader i timen. Desuden er det en invasiv teknik til at hæve kernetemperaturen, som udnytter færdigheder, som akutlæger allerede er veluddannede og fortrolige med.
Vasodilation øger det vaskulære rum; derfor kræver patienter, der har været hypoterme i mere end 45-60 minutter, ofte væskeadministration. Hypotension bør behandles med volumenoplivning; inotrope midler, såsom dopamin, bør undgås, medmindre hypotensionen er refraktær over for intravenøse væsker på grund af den mulige hjertestimulering/ektopi, som pressorer kan fremkalde.
Sonder til pulsoximetri placeret på ørerne eller panden synes at være mindre påvirket af den perifere vasokonstriktion af fingrene, der er forbundet med nedsat kropstemperatur.
Vurderingen bør omfatte en undersøgelse af hele kroppen for at udelukke lokale kuldeinducerede skader.
Særlige bekymringer
Spørgsmålet om at erklære døden hos en hypoterm patient er omstridt.
En rimelig fremgangsmåde er at indlede genoplivning på alle hypoterme patienter, medmindre en patient præsenterer sig med et frosset bryst eller andre åbenlyse ikkeoverlevbare skader. En patient kan opvarmes aggressivt og genoplives, indtil kernetemperaturen stiger over 32 °C. Hvis der på dette tidspunkt ikke er tegn på liv, og patienten ikke reagerer på avancerede hjertelivsunderstøttende foranstaltninger, kan det være indiceret at afslutte genoplivningen.
Den individuelle kliniske vurdering er altafgørende i disse situationer, og der skal tages hensyn til variabler som f.eks. patientens alder og eventuelle comorbiditetstilstande. Serumkaliumniveauer kan være nyttige til at afgøre, hvornår genoplivningen skal ophøre; patienter med kaliumniveauer på 10 mmol/L eller højere har meget dårlige resultater.
Det er klart, at dyb hypotermi kan efterligne klinisk død. Patienter med dyb hypotermi kan imidlertid genoplives med succes med gode neurologiske resultater. Ordsproget om, at “en patient er ikke død, før han er varm og død”, er til nogen nytte.
I nogle tilfælde kan langvarige bestræbelser på at bringe en patient uden tegn på liv til en normal kropstemperatur være forgæves. Hvis patientens brystkasse er frosset, er genoplivningsindsatser ikke nødvendige.
Flere indlæggelser
Medicinske komplikationer som følge af hypotermi er ofte resultatet og nødvendiggør indlæggelse på hospitalet ved moderat og svær hypotermi. Svært hypoterme patienter bør indlægges på en intensivafdeling, hvor deres respiratoriske og kardiale funktion og temperatur kan overvåges nøje.
Akut lungeødem bør behandles med ilt, empiriske antibiotika for aspirationspneumoni og diuretika efter behov. I særlige tilfælde, hvor ECMO er iværksat, kan lungeødem behandles samtidig, mens patienten genopvarmes.
Frostbid og andre lokaliserede kuldepåvirkninger resulterer i dybe vævsskader. Kirurgisk udforskning og debridering kan være nødvendig. Det kan være nødvendigt at amputere de berørte kropsdele, hvis der udvikles gangræn. En sådan procedure udføres normalt med et forsinket tidsinterval, når en afgrænsningslinje har erklæret sig selv dage til uger senere.
Udviklingen af rhabdomyolyse bør overvåges.