Behandling af femurfrakturer med intramedullære stænger er sikker, men vanskelig

Mens antegrad sømning er bedst i de fleste tilfælde, er retrograd sømning fordelagtig for udvalgte patienter.

Udgave: April 2010

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er lagt nye artikler ud på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er lagt nye artikler ud på .

Abonner

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine alarmer. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

af Richard F. Kyle, MD

Insættelse af en intramedullær stang er en vital og effektiv managementapproach til behandling affemorale akselfrakturer, men der er tips og tricks, som kirurgen bør følge for at sikre bedre resultater.

Til at begynde med kan både retrograde og antegrade søm give udfordringer, hvis man ikke bruger de korrekte startpunkter. I nogle kadaverundersøgelser har forskere fundet ud af, at vi kan forårsage skade på abduktormuskulaturen og de eksterne rotatorer, når vi reamproximalt for søm med stor diameter. Dette gælder især for søm af anden generation, når det proximale aspekt af sømmen er større end 16 mm og kræver en reamning proximalt for at imødekomme de større sømdiameter-startpunkter. I de fleste tilfælde er piriformis fossa det ideelle startpunkt for et antegrad søm, da det giver mulighed for at tilpasse sømmen til den normale forreste bue af femur.

Richard F. Kyle

Når du bruger et søm af anden generation, skal startpunkterne imidlertid være lidt anteriort i forhold til piriformis fossa for at tage højde for anteversion af femurhalsen og indgang af den proximale skrue i femurhalsen. Der kan anvendes et atrokantært startpunkt, men det er vigtigt, at der ikke startes for langt lateralt. Hvis dette sker, kan der ske en overdreven opfræsning af den laterale cortex og en potentiel fraktur af den mediale cortex ved indføring af neglen.

For et lateralt startpunkt bør man starte ved spidsen af stortrochanter. Alle disse startpunkter ligger inden for 7-8 mm fra hinanden, hvilket kræver absolut nøjagtighed med startpunktet, afhængigt af hvilken type søm der anvendes.

Nøjagtigheden af startpunktet er yderligere nødvendig på grund af stivheden af vores nuværende søm, der er forbundet med hinanden. For at sikre, at sømmene er stærke nok til at kunne modstå spændingsforøgelsen i de indlejrede huller, er sømmenes vægtykkelse blevet forøget, hvilket øger sømmenes stivhed.

Hoften i varus sekundært til et lateralt udgangspunkt.

Billeder: Kyle RF

Piriformis fossa er det bedste udgangspunkt ud fra et mekanisk standpunkt, fordi det sidder på linje med femurkanalen, men ved at starte der kan man øge risikoen for skade på den mediale arteria circumflexa mediale. Dette er et problem hos den yngre patient.

Med brug af andengenerationssnegle skal startpunktet flyttes 2 mm til 3 mm anterior for at kunne indføre de proximale skruer i femurhalsen. Trochanterportalen undgår skade på den vaskulærproximale femur, men kan give problemer, hvis startpunktet er for lateralt. Den tipper hoften i varus, hvilket giver mekaniske problemer, og den kan forårsage udblæsning af den mediale cortex ved indføring af en stiv søm.

Halshældning

Femurhalsen er skrånende fra anterior til posterior. Hvis dit C-bue-billede viser, at du starter styretråden på den øverste side af halsen på det anteroposterior view, er dit startpunkt for langt anterior. For at starte i piriformis fossa skal føringsstiften synes at være 7 mm til 8 mm under den øverste side af halsen.

Det er vigtigt at planlægge præoperativt og tilpasse neglens bue til femurens bue. Nogle negle er meget lige med hensyn til deres bue, og de bør altid skabes ved hjælp af et lateralt billede af femur for at sikre, at neglens bue passer til femurens bue.Dette gælder især hos nogle ældre patienter og patienter af asiatisk afstamning, som har en mere alvorlig bue. Det gælder også hos nogle patienter, der har en deformitet på grund af tidligere frakturer.

Hvis buerne ikke passer sammen, og du kun har ét implantat at vælge imellem, kan det kræve mere fræsning for at få plads til sømmen i kanalen. Som en generel tommelfingerregel gælder det, at hvis buerne er helt kongruente, bør du fræse 1 mm større end diameteren på det søm, du bruger. Hvis der er en uoverensstemmelse mellem buerne, er det ikke ualmindeligt, at der skal rømmes 1,5 mm til 2 mm større end skaftdiameteren.

Placering af proximale låsebolte

Resultat af en oversetproximal låsebolt.

Placering af proximale låseskruer og interlockingssnegle er ukompliceretpå grund af præcisionen af de proximale låseskafter. For at sikre korrekt brug skal gerigterne være forsvarligt fastgjort til sømmen, og dette skal kontrolleres under impaktionsprocessen, så de ikke løsner sig før den proximale låsning.

Det er også vigtigt at få et lateralt røntgenbillede efter låsning af den proximale låsebolt for at sikre, at låsebolten virkelig går gennem hullet i sømmen og ikke anterior eller posterior i forhold til sømmen.

Distal låsning udføres ved hjælp af en frihåndstilgang med en C-arm til at styre låsningsteknikken. Der bør anvendes en C-buen for at sikre, at hullet i neglen er perfekt rundt, og på de fleste C-buer kan dette forstørres for at lette visualiseringen.

Jeg bruger et bor med en meget skarp spids. Spidsen af boret placeres i midten af hullet på C-buebilledet. Den skal være lige midt på billedet for at sikre nøjagtig målretning. Borets vinkel efter placering i dødt centrum tilpasses til C-armens vinkel. Der bores forsigtigt på tværs af femur gennem det første hul. Boret fjernes derefter, og der tages et lateralt billede for at sikre, at boret befinder sig i midten af hullet – borets position bekræftes. Den fjerneste cortex bores derefter før indsættelse af låsebolten.

Det er igen absolut nødvendigt at tage et lateralt billede efter indsættelse af låseskruen for at bekræfte, at låseskruen ikke er gået anterior eller posterior i forhold til sømmen.

Hvis neglens krumning ikke passer til femurens krumning, og sømmen er relativt lige, kan den trænge ind anteriort. Igen skal du, inden sømmen indsættes, se på femurens bue for at sikre, at den passer nogenlunde til sømmenes bue. Hvis der er en uoverensstemmelse, kan man være bange for, at sømmen vil trænge ind anteriort, hvis man anvender et for langt søm. Der er også risiko for, at der ved placering af krydsbolten i den langt forreste cortex kan forekomme en indskæring af femur med efterfølgende fraktur.

Og ved afslutningen af sømningen er det igen nødvendigt med et godt lateralt billede både proximalt og distalt for at sikre, at låseboltene er i de korrekte positioner.

Retrograde-negling

Manglede distale låsebolte på et lateralt billede.

Retrograde-negling er en populær teknik ved fiksering af femurfrakturer.

Ved sømning af suprakondylære frakturer skal kirurgen sikre, at der kan foretages et godtdistalt køb af sømmen i den resterende suprakondylære region.Adgang til startpunktet gennem knæet er relativt let med et retrograd søm.

Patienten anbringes i rygliggende stilling med knæet over en aradiolucent trekant. Der foretages en 3 cm medial parapatellar incision, og der anbringes guidewires gennem incisionen på linje med den distale femur.Blumenstadts linje anvendes til at identificere korrekt placering af K-wire.

Et K-wire anbringes på det laterale billede ved det anteriore aspekt afBlumenstadts linje på linje med den laterale kanal af femur. K-dråden er på linje med femurens akse på AP-røntgenbilledet. K-tråden drives ind i den distale ende af femur, og der anvendes et bor til at åbne den distale ende af femur. Frakturen reponeres, og reametråden anbringes på tværs af frakturstedet. Kanalen oprimes, så den er 1 mm større end det søm, der skal anvendes.

Er der uoverensstemmelse mellem femurens bue og sømmets bue, kan det være nødvendigt at overfræse. Generelt anvendes længere retrograde søm, og den proximale ende af sømmen skal være lige proximalt i forhold til lessertrochanter.

Distal målretning er forholdsvis let, fordi gerigterne fungerer godt. Jiggen skal være solidt fastgjort til sømmet – både anteroposterior – og der skal anvendes lateral billeddannelse for at sikre korrekt placering af de distale låseskruer.

Proximal låsning ved hjælp af en retrograd teknik anvender en frihåndstilgang.En stor bekymring ved denne tilgang er dog tab af skruen i det posteriore aspekt af låret. Låsning sker fra anterior til posterior i denne anvendelse.

De fleste producenter fremstiller nu en skruetrækker, der fanger skruen. Hvis man ikke har adgang til en skruetrækker til fastholdelse af skruen, kan der anbringes en sutur omkring skruen, så den kan hentes tilbage, hvis den tabes i den posteriore side af låret.

Antegradsømning:

Antegradsømning er efter min mening stadig den bedste standard. Selv om undersøgelser har vist, at unionshyppigheden og malunionshyppigheden er sammenlignelige mellem antegrad og retrograd sømning, er det vanskeligere at revidere et retrograd søm. Et retrograd søm kan migrere anteriort, og fjernelse af det resulterer i skader på knæets patellofemorale rille.

Indikationer for retrograd sømning er tilfælde med flere traumer for at lette en hurtig sømning af femur, fedme og ipsilaterale tibiaskaft- og femoralskaftfrakturer.

Det er afgørende at fastlægge et korrekt udgangspunkt for intramedullær nageling. Det er det vigtigste aspekt ved denne operation. ved brug af interlocking negle er det vigtigt at tage både godeanteroposterior- og lateralrøntgenbilleder for at sikre korrekt placering af de interlocking bolte.

• Richard F. Kyle, MD, kan kontaktes på Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].