Som ung psykolog i 1970’erne blev Deborah Fein, ph.d., fascineret af et klinisk mysterium: Et par af hendes patienter med autismespektrumforstyrrelse (ASD), som i en alder af 2 år havde udvist klassiske tegn på forstyrrelsen – f.eks. håndklapning, repetitiv adfærd og mangel på direkte øjenblik – var symptomfri i en alder af 7 år.
Med tiden så hun flere af disse tilfælde, og i 2014 var hun den første til empirisk at påvise, at unge mennesker, der havde mistet diagnosen – som ikke længere udviste grundlæggende kliniske markører for forstyrrelsen – testede omtrent det samme som typisk udviklende unge mennesker med hensyn til socialisering, kommunikation, ansigtsgenkendelse og de fleste aspekter af sprog (Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 54, No. 2, 2014).
“Nogle af disse børn klarede sig bare bedre og bedre, især dem, der havde modtaget intensiv behandling fra en tidlig alder,” siger Fein, der er professor i psykologi ved University of Connecticut.
Siden da er det blevet klarere, at en lille delmængde af børn rent klinisk mister ASD-diagnosen – fra 3 procent til 25 procent af de unge mennesker, der oprindeligt blev diagnosticeret med forstyrrelsen, ifølge forskningen. En prospektiv longitudinal undersøgelse af 85 unge mennesker af Deborah K. Anderson, PhD, dengang fra Weill Cornell Medical College, og kolleger fandt, at 9 procent af dem, der oprindeligt blev diagnosticeret med ASD i en alder af 2 år, var symptomfri i en alder af 19 år (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 55, nr. 5, 2014), og en storstilet retrospektiv forældreundersøgelse under ledelse af Stephen J. Blumberg, PhD, fra U.S. National Center for Health Statistics, fandt en andel på ca. 13 procent (Autism, Vol. 20, nr. 7, 2016).
Nu er Fein og andre ved at opdage mere om dette fænomen: Hvordan kan disse unge mennesker miste diagnosen? Fortsætter de med at være symptomfri over tid? Svarene er af stor interesse ikke kun for forskere, men også for forældre, der ønsker det samme for deres egne børn.
Forskningen kommer på et tidspunkt med andre hurtige ændringer og opdagelser inden for ASD-området, herunder fremskridt med hensyn til at finde potentielle genetiske og neurologiske underliggende faktorer for lidelsen (se forskning af Fred Gage, ph.d., fra Salk Institute og kolleger rapporteret i Nature Neuroscience, online, 7. januar 2019, og 11 relaterede artikler offentliggjort i 2018 i Science, Science Advances og Science Translational Medicine, for eksempel).
Og selv om der er meget mere at opdage om, hvad der sker med børn, der mister ASD-symptomer, hjælper forskningen om dem med til bedre at kortlægge forløbet af ASD på måder, der kan informere behandlingen af alle dem, der starter med lidelsen, herunder dem, der bevarer symptomer, siger Lisa Gilotty, ph.d., chef for forskningsprogrammet om autismespektrumforstyrrelser ved National Institute of Mental Health (NIMH).
“Det er et vigtigt skridt i retning af en bedre forståelse af de hjerne- og adfærdsændringer, der sker fra barndommen til den unge voksenalder for personer med autismespektrumforstyrrelser, herunder dem, der i sidste ende mister diagnosen,” siger Gilotty.
Forskning og interventioner
Mens Fein stadig ikke kan forudsige, hvilke børn der mister en ASD-diagnose, er der bestemt spor om, hvorfor nogle gør det. En af dem er, at de børn med ASD, der kommer til at fungere godt – uanset om de har mistet diagnosen eller ej – starter med en højere IQ, bedre sproglige færdigheder, færre gentagne adfærdsmønstre og større evne til at deltage i imaginær eller symbolsk leg end andre børn med ASD (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 48, No. 8, 2007). En anden antydes af noget, som Fein og andre havde bemærket før Fein’s undersøgelse fra 2014: Mange børn, der syntes at miste ASD-diagnosen, udviklede opmærksomhedsproblemer, herunder opmærksomhed-deficit hyperaktivitetsforstyrrelse (se en kort rapport af Fein og kolleger i Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, 2005, og en artikel af Michele Zappella, MD, i Infanto-Revista de Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, Vol. 7, No. 2, 1999). Det er derfor muligt, at symptomerne ikke forsvinder sporløst, men snarere forvandler sig til noget andet.
For at undersøge denne mulighed brugte Fein og kolleger fra University of Connecticut lektor Inge-Marie Eigsti, ph.d., Fein og kolleger fMRI til at undersøge hjerneaktiviteten hos 23 deltagere med højtfungerende ASD, 16 deltagere, der havde mistet diagnosen, og 20 typisk udviklende kontroller, mens de udførte en opgave med sætningsforståelse. Forskerne fandt, at deltagere, der var symptomfri, og deres jævnaldrende med ASD viste aktivering i nogle af de samme hjerneområder, områder, som ikke blev aktiveret hos deres jævnaldrende med typisk udvikling. De symptomfrie deltagere viste også aktiveringsområder i begge hjernehalvdele, som ikke blev aktiveret hos hverken ASD-deltagerne eller de typisk udviklende deltagere (NeuroImage: Clinical, Vol. 10, 2016).
Tilsammen tyder disse resultater på, at de symptomfrie deltageres hjerner rekrutterede nye områder for at overvinde deres sprogproblemer, siger Fein. “Vi troede oprindeligt, at hvis de modtog meget tidlig intervention, ville deres hjerner måske normalisere den måde, de behandlede sprog på,” bemærker hun. “Men dette så meget mere ud til at tale for en kompenserende mekanisme.”
Forskningen tyder også på, at interventioner, især dem, der gives tidligt og intensivt, kan gøre en stor forskel i forhold til at reducere eller fjerne symptomer.
En intervention med god succes er Early Start Denver Model, eller ESDM, der først blev udviklet i 2001 af Geraldine Dawson, ph.d., fra Duke University, og Sally J. Rogers, ph.d., fra University of California, Davis. I denne model bruger uddannede terapeuter normal leg og andre aktiviteter i hverdagens omgivelser til at tilskynde børn til at øge deres sproglige, sociale og kognitive færdigheder. Ifølge en gennemgang af 15 evalueringer af ESDM foretaget af Hannah Waddington, ph.d., fra Victoria University of Wellington i New Zealand, og kolleger, fører modellen til gevinster for børn på områder som adfærdsmæssig funktion og udvikling, social interaktion og kommunikationsfærdigheder samt positive fordele for forældre og terapeuter, selv om forskerne bemærker, at der er behov for flere undersøgelser af høj kvalitet (Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 3, Issue 2, 2016).
En anden succesfuld intervention er anvendt adfærdsanalyse, eller ABA, der først blev udviklet i 1970’erne af psykologerne Ivar Lovaas, ph.d., og Robert Koegel, ph.d., fra det daværende University of California, Los Angeles. Mens den oprindelige metode ikke længere anvendes (den omfattede brug af aversive teknikker), belønner nyere former for intervention, såsom tidlig intensiv adfærdsmæssig intervention (EIBI), børn for at lære positiv adfærd og færdigheder.
En undersøgelse af Alyssa Orinstein, PhD, dengang ved University of Connecticut og nu ved Boston University School of Medicine, Fein og kolleger fandt for eksempel, at mens 7 procent af de børn, der opretholdt ASD-symptomer, havde modtaget intensiv ABA mellem 2 og 3 år, havde 56 procent af de børn, der havde mistet diagnosen, modtaget terapien (Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, Vol. 35, nr. 4, 2014).
Udvikling inden for vurdering
Da tidlige interventioner ser ud til at hjælpe børn med ASD, arbejder forskere også på måder at vurdere børn tidligere og mere præcist på. Psykolog Diana L. Robins, ph.d., leder af forskningsprogrammet for tidlig opsporing og intervention i forbindelse med ASD ved A.J. Drexel Autism Institute i Philadelphia, har f.eks. udviklet, valideret og forfinet den meget anvendte Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up, som er meget udbredt. Hendes hold har vist, at den præcist kan diagnosticere børn i en alder af 2 år, ca. to år tidligere end den medianalder for diagnosticering, som Centers for Disease Control and Prevention har rapporteret (Pediatrics, Vol. 133, No.1, 2014).
I mellemtiden bruger et instrument kaldet Early Skills Assessment Tool, eller ESAT, udviklet af psykolog Rebecca P.F. MacDonald, PhD, fra New England Center for Children i Southborough, Massachusetts, gentagne observationer af kognitive og sociale færdigheder, der er relevante for ASD – herunder legeadfærd og fælles opmærksomhed, eller evnen til at dele fokus på et objekt med en anden person – til at fange ændringer i adfærd. I en undersøgelse, der blev rapporteret i Research in Developmental Disabilities (Vol. 35, No. 12, 2014), fandt MacDonald og kolleger, at af 83 små børn, der oprindeligt blev diagnosticeret med autisme og placeret i et EIBI-program, viste alle betydelige forbedringer på ESAT, med børn, der kom i behandling før deres anden fødselsdag, der viste de største gevinster.
I en anden lovende udvikling er forskerne Warren R. Jones, ph.d., og Ami Klin, ph.d., fra Emory University’s Marcus Autism Center i gang med at udvikle en eye-tracking-metode til potentielt at opdage ASD i meget unge aldre, en teknologi, der i øjeblikket testes i et klinisk forsøg sponsoreret af Marcus Foundation og Children’s Healthcare of Atlanta. Dette arbejde er delvist baseret på holdets prospektive forskning, der viser, at spædbørn, der senere udviklede ASD, ved 2 måneder lignede andre spædbørn, der ikke udviklede forstyrrelsen, i deres evne til visuelt at engagere sig i deres omsorgspersoner, men at der mellem 2 og 6 måneder opstod betydelige forskelle mellem de to grupper af spædbørn, som øgedes med alderen. Forskerne og deres kolleger påviste også et genetisk grundlag for fænomenet (Nature, Vol. 504, No. 7480, 2013; Nature, Vol. 547, letter, July 20, 2017).
Da gode interventioner kan være dyre – de koster op til 70.000 dollars pr. barn pr. år – udvikler de anvendte forskere også versioner af deres protokoller til forældretræning af forældrene. Rogers og kolleger har for eksempel skabt versioner af ESDM, som forældre kan lære at bruge til hverdagssituationer, såsom at hjælpe børn med at lære at tage tur – en afgørende færdighed for at forbinde sig med andre.
Sådan har Fein og kolleger skrevet en aktivitetsbog til forældre til meget små børn i risiko for ASD, “The Activity Kit for Babies and Toddlers at Risk: How to Use Everyday Routines to Build Social and Communication Skills.” Og Fein tester webbaserede ressourcer, der lærer forældrene grundlæggende adfærdsprincipper og hjælper dem med at beslutte, hvad der skal arbejdes med og hvordan.
Nu er psykolog og assisterende professor ved Drexel University Giacomo Vivanti, ph.d., ved at udvikle en mere overkommelig version af ESDM, der kan bruges i små grupper, herunder børnehaver eller børnepasningscentre. “De fleste familier har ikke ressourcerne til at betale ud af lommen for intensiv individuel terapi”, siger Rogers, “så dette kunne være en enorm forbedring af folkesundheden”.
Fremtidig prognose
Forskerne ønsker også at vide, hvordan de børn, der mister deres ASD-symptomer, klarer sig over tid, når de står over for de mere komplekse sociale og eksekutive funktionskrav, som det er at gå på college, finde og beholde et job eller have voksenforhold. For at finde ud af det begynder Fein og Eigsti en femårig undersøgelse finansieret af NIMH for at se, hvordan de symptomfrie deltagere fra deres oprindelige undersøgelse klarer sig i det unge voksenliv sammenlignet med de unge, der fortsat har symptomer, og de typisk udviklende kontrolpersoner.
Ud over at teste de unges kognition og sprogfærdigheder vil holdet spørge om faktorer i den virkelige verden såsom beskæftigelse og relationer. De vil også gentage arbejdet med hjernebilleder for at se, om de symptomfrie deltageres hjerneaktivitet fortsat viser kompenserende aktivitet, og hvordan forskellige aktiveringsmønstre hænger sammen med den nuværende funktion.
I takt med at denne forskning skrider frem, fortsætter psykologerne med at understrege, at det er sjældent, at man mister alle autismesymptomer, og at selv om symptomerne forsvinder, kan disse børn bevare underliggende hjerneforskelle, som kan give vedvarende udfordringer. Derfor bør fokus i behandlingen være på at hjælpe disse unge mennesker med at fungere i fuldt omfang af deres evner, herunder ind i voksenlivet, siger Rogers.
Hun peger på en 9-årig dreng, som modtog intensiv intervention tidligt og mistede sine ydre ASD-symptomer. Drengen elsker sport, hobbyer og at være sammen med sine venner, og han er meget talentfuld inden for computervidenskab. Mens de fleste mennesker blot ser ham som en kvik, charmerende dreng, siger Rogers, er disse fremskridt i hvert fald delvist resultatet af intensiv terapi. Og et nærmere kig på hans adfærd tyder på subtile forskelle i forhold til børn med typisk udvikling. Selv om han fungerer på et højt niveau, siger hun, “er det ikke som om, at der er blevet svunget med en tryllestav, og alle de ting, der gjorde ham til den, han er, er forsvundet.”