Pålidelige sterilisationsprocedurer, kemiske desinfektionsmidler og antiseptika
Pålidelig sterilisation, desinfektion og antisepsis omfatter stort set alle foranstaltninger, der har til formål at forebygge nosokomial infektion. Kritiske genstande, som indføres direkte i blodbanen eller i andre normalt sterile områder af kroppen, f.eks. kirurgiske instrumenter, hjertekatetre og implanteret udstyr, skal være pålideligt sterile og steriliserede med damp, gas, hydrogenperoxidgas eller kemisk sterilisering. Halvkritiske genstande, som kommer i kontakt med intakte slimhinder, f.eks. fiberoptiske endoskoper, endotracheale slanger eller slanger til respiratorkredsløb, kan dekontamineres mellem patienterne ved pasteurisering eller kemisk desinfektion på højt niveau med glutaraldehyd, pereddikesyre, hydrogenperoxid, ethylalkohol eller hypoklorit. Ikke-kritiske genstande, som normalt kun kommer i kontakt med intakt hud, f.eks. blodtryksmanchetter eller elektrokardiografiske elektroder, kræver hygiejnisk rengøring eller desinfektion på lavt niveau med jodophor, hypoklorit, kvaternære ammonium- eller phenoldesinfektionsmidler eller alkohol.193, 194 Den eneste undtagelse fra dette klassifikationsskema er udstyr, som udgør en risiko for overførsel af prionrelaterede sygdomme. Overførbare spongiforme encephalopatier som Creutzfeldt-Jakobs sygdom (CJD) og variant af CJD (vCJD) har fået stor opmærksomhed i løbet af det seneste årti og er først for nylig blevet behandlet i offentliggjorte retningslinjer for desinfektion og sterilisering.195 Prioner inaktiveres ikke let ved konventionelle desinfektions- og steriliseringsprocedurer.193 Derfor bør udstyr, der udgør en risiko for overførsel af prionrelaterede sygdomme, underkastes særlige sterilisationsprocedurer efter rengøring, som omfatter natriumhydroxid efterfulgt af autoklavering ved lav temperatur (121° C) eller autoklavering ved høj temperatur (132° C i 1 time eller 134° C i 18 minutter).194 På trods af bekymring for, at procedurer, der involverer halvkritiske genstande som endoskoper og bronkoskoper, kan udgøre en risiko for overførsel af prionrelaterede infektioner, er der ikke blevet rapporteret en eneste rapport om CJD eller vCJD i forbindelse med dette udstyr. Som følge heraf anbefaler de nuværende retningslinjer, at kun kritiske og semikritiske genstande, der har været i kontakt med neurologisk væv (f.eks. hjerne, rygmarv, øjenvæv), bør underkastes særlige sterilisationsprocedurer til inaktivering af prioner.194, 196
Numre epidemier af gramnegativ infektion er blevet beskrevet i forbindelse med respiratorisk udstyr,94, 95 diagnostisk udstyr såsom bronkoskoper og endoskoper,95, 99-101 og opløsninger, der anvendes til kutan antisepsis.197, 198 De fleste af disse udbrud blev henført til ukorrekte procedurer eller fejlfunktion i automatiske systemer, der anvendes til desinfektion og sterilisering af medicinsk udstyr, selv om en række epidemier i de seneste år opstod som følge af ekstern forurening af opløsninger, der anvendes til kutan antisepsis 197, 198 Af disse grunde kan betydningen af nøje overholdelse af de anbefalede politikker og procedurer for rengøring og oparbejdning af medicinsk udstyr, der anvendes på intensivafdelingen, ikke understreges nok.
Endoskoper og bronkoskoper er vigtige diagnostiske og terapeutiske instrumenter på intensivafdelingen. Selv om de fleste nosokomiale infektioner efter endoskopi skyldes inokulation af koloniserende slimhindeflora i normalt sterile, sårbare anatomiske steder under proceduren, er talrige epidemier blevet henført til kontaminerede endoskoper95 , 99-101 Efter brug til bronkoskopi er endoskoper typisk kontamineret med 6 × 104 kolonidannende enheder (CFUs/mL).199 Alle endoskoper betragtes som semikritisk medicinsk udstyr i henhold til Spaulding-klassifikationen og kræver derfor desinfektion på højt niveau efter brug.196 For at sikre sikker brug bør fleksible endoskoper genbehandles med følgende procedurer: (1) fysisk rengøring for at reducere den mikrobielle bioforurening og fjerne organisk affald; (2) desinfektion på højt niveau – glutaraldehyd og automatiserede kemiske steriliseringssystemer, der anvender pereddikesyre, er de mest almindeligt anvendte i USA – med tilstrækkelig kontakttid mellem desinfektionsmidlet og apparatets overflade; (3) efter desinfektion, skylning med sterilt eller filtreret vandhanevand for at fjerne desinfektionsmiddelrester; (4) skylning af alle kanaler med 70 % til 90 % ethyl- eller isopropylalkohol; og (5) tørring med tvangsluft.196 Udstyr, der anvendes sammen med endoskoper, som krænker slimhindebarrierer, f.eks. biopsipincetter, skal genbehandles som kritiske medicinske artikler med fuld sterilisering.196 Andet udstyr, der anvendes i forbindelse med respiratorisk pleje, betragtes også som halvkritisk i henhold til Spaulding-klassifikationen og skal derfor oparbejdes på samme måde som endoskoper før genbrug.131
Iodophorer (f.eks. 10 % povidon-jod) har indtil for nylig været de mest almindelige midler, der er anvendt til kutandesinfektion i Nordamerika. Et stort, prospektivt, randomiseret forsøg med kutane antiseptika, der anvendes til udtagning af blodkulturer, viste imidlertid for nylig, at klorhexidin var bedre end 10 % povidon-iodin og var forbundet med en mere end dobbelt så lav rate af kontaminerede blodkulturer (OR = 0,40, 95 % CI 0.21 til 0,75, P = 0,004).200 Desuden viste en nyere metaanalyse, der undersøgte virkningen af forskellige kutanantiseptiske midler, at klorhexidin var overlegen i forhold til povidon-jod til både forebyggelse af kolonisering af intravaskulære katetre og kateterrelateret blodstrømsinfektion.201 På baggrund af disse og andre nyere undersøgelser202, 203 er klorhexidinholdige opløsninger de foretrukne kutanantiseptika til indsættelse af intravaskulært udstyr på intensivafdelingen.129 Uanset hvilket middel der anvendes, er det vigtigt, at det anvendes med kraftig skrubning i mindst 1 minut for at give tilstrækkelig tid til bakteriedræbende aktivitet.