Ansigtslammelse

Introduktion

Facial parese skyldes en skade i ansigtsnerven, der forsyner ansigtets muskler. Det kan kategoriseres i to baseret på placeringen af casual patologi:

1. Central facialisparese- på grund af skade over ansigtsnervens kerne
2. Perifer facialisparese- på grund af skade ved eller under ansigtsnervens kerne

Klinisk relevant anatomi

For flere detaljer om ansigtsnervens anatomi henvises til siden Ansigtsnerven.

Den VII. kranienerve har sin kerne i Pons og tager en ret snoet rute, inden den forlader kraniet gennem stylomastoideusforamen. Den passerer derefter gennem parotis-kirtlen og deler sig i 5 grene: Temporal, zygomatisk, buccal, mandibulær og cervikal.

Se ansigtsmuskler Video :ansigtsmuskler

Orsager til perifer ansigtslammelse

Der er flere årsager til ansigtslammelse:

• Idiopatisk eller Bell’s Palsy – Årsagen kendes ikke, men er sandsynligvis knyttet til Herpes Simplex-infektion . Dette er den mest almindelige årsag til ansigtslammelse.

• Tumor – En tumor, der komprimerer ansigtsnerven, kan resultere i ansigtslammelse, men det er mere almindeligt, at ansigtsnerven beskadiges under kirurgisk fjernelse af en tumor. Den mest almindelige tumor, der resulterer i ansigtslammelse under kirurgisk fjernelse, er det akustiske neurom (AKA Vestibular Schwannoma). Mindre hyppigt er kolesteatom, hæmangiom, svannom i ansigtet eller tumorer i parotidekirtlen (eller operationen for at fjerne dem) årsagen.

• Infektion
  • Ramsay Hunt Syndrom – Forårsaget af Herpes Zoster-infektion = en syndromisk forekomst af facialisparalyse, herpetiformiske vesikulære udbrud og vestibulocochlear dysfunktion. Patienter, der præsenterer sig med Ramsay Hunt syndrom, har generelt større risiko for høretab end patienter med Bell palsy, og sygdomsforløbet er mere smertefuldt. Desuden ses en lavere helbredelsesrate hos disse patienter.
  • Lyme-sygdom – Infektion med Borrelia burgdorferi via flåtbid er en anden årsag til facialisparalyse. Af patienter, der er ramt af borreliose, udvikler 10 % ansigtslammelse, og 25 % af disse patienter har bilateral ansigtslammelse.

• Iatrogen ansigtsnerveskade – Iatrogen ansigtsnerveskade forekommer hyppigst ved temporomandibulær ledudskiftning, mastoidectomi og parotidectomi.

• Medfødte

• Sjældne årsager – Disse omfatter:
  • Neurosarcoidose, Otitis media, Multipel sklerose, Moebius syndrom, Melkersson-Rosenthal syndrom, Guillain-Barre syndrom, Millard-Gubler syndrom AKA Ventral Pontine syndrom (Ipsilateral facialisparese med kontralateral hemiplegi forårsaget af involvering af corticospinalbanen sammen med paralyse af lateral rectus på den ipsilaterale side på grund af involvering af abducentus nerven), Foville syndrom AKA Inferior Medial Pontine Syndrome (ipsilateral facialisparese, kontralateral hemiplegi med ipsilateral konjugeret blikkeffekt), Otte og et halvt syndrom (facialisparese med internuklear oftalmoplegi og horisontal gaze palsy)

• Traumer, især temporal- og mastoidbenfrakturer

Risikofaktorer

• Diabetes
• Graviditet – kan skyldes hyperkoagulabilitet, forhøjet blodtryk, øget væskebelastning, virusinfektion og undertrykt immunitet
• Infektion af øret
• Infektion i de øvre luftveje
• Fedme

Klinisk præsentation

Lammelse af de muskler, der forsynes af ansigtsnerven, viser sig på den berørte side af ansigtet som følger:

Udseende og bevægelsesomfang:

• Manglende evne til at lukke øjet
• Manglende evne til at bevæge læberne fx. til et smil, pucker
• I hvile kan den berørte side af ansigtet “hænge”, selvom hvis personen er i synkinesis, kan den berørte side af munden sidde højere end den anden side
• Det nederste øjenlåg kan falde og dreje udad – “ektropion”

Funktionelle virkninger:

• Vanskeligheder med at spise og drikke, da den manglende læbesætning gør det svært at holde væske og mad i mundhulen
• Nedsat klarhed i tale, da de “labiale konstituenter” (dvs. b, p, m, v, f) alle kræver læbeforsegling
• Tørhed i det berørte øje – se siden om tørre øjne for flere oplysninger

Somatiske virkninger:

Facialisnerven forsyner øjets lakrymalkirtler, spytkirtlerne og til musklen på stigbøjlebenet i mellemøret (stigbøjlen). Den overfører også smag fra de forreste 2/3 af tungen.

Facial lammelse involverer ofte:

• Mangel på tåreproduktion i det berørte øje, hvilket medfører et tørt øje med risiko for hornhindeulceration.
• I Facial Nerve palsy er der 2 problemer, som bidrager til at gøre øjet tørt:
  • Nervus petrosalis major, der stammer fra facialisnerven, forsyner den parasympatiske autonome komponent af lacrimalkirtlen. – der styrer produktionen af fugt/trækning i øjnene.
  • Den zygomatiske gren af ansigtsnerven forsyner Orbicularis Oculi, og den deraf følgende lammelse medfører manglende evne(eller nedsat evne) til at lukke øjet eller blinke, så tårerne (eller faktisk kunstig smøring i form af dråber, gel eller salve) ikke spredes korrekt over hornhinden.

• Hyperacusis = overfølsomhed over for pludselige høje lyde
• Forstyrret smagsfornemmelse.

Bell’s fænomen

Differentialdiagnose

Overste motorisk neuron versus nederste motorisk neuron

Hvis panden ikke er påvirket (dvs. patienten er i stand til at løfte øjenbrynet helt op i den berørte side), så er facialisparalysen sandsynligvis et resultat af en læsion i det øvre motoriske neuron (UMN). Lammelse, der omfatter panden, således at patienten ikke er i stand til at løfte det berørte øjenbryn, er en læsion i det nedre motoriske neuron (LMN).

Der skal dog udvises forsigtighed med at bruge bevarelse af pandefunktionen til at diagnosticere en central læsion. Patienter kan have bevarelse af pandefunktionen med læsioner i den pontine facialisnervekerne, med selektive læsioner i tindingebenet eller med en skade på nerven i dens fordeling i ansigtet. Det er værd at huske på, at en kortikallæsion, der giver en underansigtslammelse/parese, normalt er forbundet med et motorisk underskud i tungen og svaghed i tommelfinger, fingre eller hånd på den ipsilaterale side.

Diagnostiske procedurer

• Laboratorieundersøgelser omfatter audiogram, nerveledningsundersøgelser (ENoG), computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), elektromyografi (EMG).

• Ifølge en klinisk retningslinje, der blev offentliggjort i 2013, bør klinikere “ikke indhente rutinemæssige laboratorie- og billeddannelsesundersøgelser hos patienter med nyopstået Bell’s palsy”.

Outcome measures

• Sunnybrook Facial Grading System
• House-Brackmann facial nerve grading scale
• Synkinesis Assessment Questionnaire
• Linear Measurement Index
• Facial Disability Index
• Lip-længde (LL) og snude (S) indeks
• Fempunktsskala

Behandling/interventioner

Medicinsk og kirurgisk behandling afhænger af årsagen til facialisparese.

Medicinsk behandling

Bell’s Palsy og Ramsay Hunt Syndrom behandles med kortikosteroider (prednison), der gives inden for 72 timer efter debut, og dette kan ledsages af antiviral medicin; se venligst de linkede sider for flere oplysninger om medicinsk behandling ved disse 2 tilstande.

Kirurgisk behandling

Tumorer som f.eks. akustiske neuromer og svannomer i ansigtet reseceres ofte kirurgisk. Se siderne Akusticusneurinom og Facial Schwannoma for flere oplysninger om disse tumorer og deres kirurgiske behandling.

Patienter med høj risiko for et hornhindeulcus kan tilbydes oculoplastisk kirurgi for at beskytte øjet.

For patienter med tæt facialisparese og ingen nervefunktion kan der anvendes en række kirurgiske indgreb. Disse falder ind under følgende kategorier:

1. Facial reanimationskirurgier, som indebærer nervetransplantation eller anastomose
2. Facial reanimationskirurgier, som indebærer muskeltransposition
3. Statiske operationer, dvs. plastikkirurgi til forbedring af symmetri i hvile, men ingen forbedring i bevægelse

Fysioterapi

I de tidlige stadier af facialisparese er det vigtigste at kontrollere, at patienten plejer det berørte øje på en hensigtsmæssig måde. Da facialisnerven er ansvarlig for produktionen af smøring til hornhinden, er der stor sandsynlighed for, at patienten lider af et tørt øje i de første uger og måneder for facialisparese, hvilket bringer dem i risiko for at udvikle et hornhindeulcus, som kan føre til skade på synet på det pågældende øje.

Terapeuten bør uddanne patienten i håndtering af et tørt øje, hvis dette ikke er blevet gjort af andre medicinske personel. Hvis øjet ser rødt ud, eller hvis patienten rapporterer hyppige episoder med rødme, er det nødvendigt med en akut henvisning til opthalmologi (eller råd patienten til at møde op på et øjenhospitals skadestue). Se siden om tørre øjne for mere detaljerede oplysninger, herunder præsentation af tørre øjne, risiko for sår på hornhinden og håndtering, herunder taping og brug af kunstig smøring.

• Neuromuskulær genoptræning (NMR) – for nærmere oplysninger om dette koncept se siden om neuromuskulær genoptræning i forbindelse med ansigtslammelse.
• Elektromyografi (EMG) og spejlbiofeedback
• Trofisk elektrisk stimulering (TES)
• Proprioceptive neuro-muskulære faciliteringsmetoder
• Kabat-teknik
• Mimeterapi

Evidens for fysioterapeutiske behandlinger

• Ifølge kliniske retningslinjer for praksis, anbefales fysioterapi (“svag anbefaling”) ved Bell’s palsy, og neuromuskulære genoptræningsteknikker er effektive til at øge ansigtets bevægelsesomfang og symmetri samt til at reducere/minimere synkinesis.
• Mimeterapi kan forbedre funktionaliteten for patienter med facialisparese. Terapien består af øvelser med spejle.
• Effekten af elektrisk stimulering er kontroversiel.
• En undersøgelse viste, at PNF-teknik er mere effektiv end konventionelle øvelser.
• Et studie fandt, at PNF/Kabat-teknik er mere effektiv end ingen øvelser.

Komplikationer/Sequelae

Synkinesis (AKA aberrant regeneration) forekommer efter skade på ansigtsnerven. For yderligere oplysninger om dette, se den dedikerede side om synkinesis.

Synkinesis udvikler sig i tilfælde af axonotmesisk skade på ansigtsnerven og er derfor en normal følgesygdom efter ansigtsnerveskade.

Fysioterapi er yderst nyttigt i behandlingen af synkinesis, og især neuromuskulære genoptræningsteknikker og øvelser med spejlfeedback er effektive til at reducere problemerne med synkinesis.

Effekter på livskvalitet

En stor retrospektiv undersøgelse, der blev offentliggjort i september 2018, undersøgte sammenhængen mellem ansigtslammelse sværhedsgrad og livskvalitet; den konkluderede: “Der blev fundet en sammenhæng mellem ansigtslammelse sværhedsgrad og livskvalitet i en stor kohorte af patienter, der omfatter forskellige ætiologier. Derudover blev nye faktorer, der forudsiger livskvaliteten ved facialisparese, afsløret.”

Ressourcer

Charity for Facial Palsy from any cause

Bell’s Palsy Association, Charity

Informationswebsted om Bell’s Palsy

Her er et link til Facebook-gruppen for Facialpalsy.org

Dette link er til en indledende video om virkningerne af facialisparese

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.3 1.4 Zhao Y, Feng G, Gao Z. Advances in diagnosis and non-surgical treatment of Bell’s palsy. Journal of otology. 2015 Mar 1;10(1):7-12.
2. Peiterson,E. Bell’s Palsy; det spontane forløb af 2.500 perifere facialisnervepalmier af forskellige ætiologier. Acta Oto-Laryngologica. Supplementum 2002;549:4-30
3. Holland NJ, Weiner GM. Den seneste udvikling inden for Bell’s Palsy. BMJ 2004; 329(7465):553-7
4. Clark JR, Carlson RD, Sasaki CT, et al. Facial paralysis in Lyme disease. Laryngoscope. Nov 1985;95(11):1341-5.
5. Hohman MH, Bhama PK, Hadlock TA. Epidemiologi af iatrogen skade på ansigtsnerven: et årti af erfaring. Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):260-5.
6. 6.0 6.1 6.2 Gopalakrishnan, RAJALAXMI & Gmoorthy, Tharani & Gopinath, Yuvarani. (2018). SAMMENLIGNING AF PNF VERSUS KONVENTIONELLE ØVELSER FOR ANSIGTSSYMMETRI OG ANSIGTSFUNKTION VED BELL’S PALSY. International Journal of Current Advanced Research. 7. 10.24327/ijcar.2018.9350.1542. tilgængelig fra: https://www.researchgate.net/publication/323254591_COMPARISION_OF_PNF_VERSUS_CONVENTIONAL_EXERCISES_FOR_FACIAL_SYMMETRY_AND_FACIAL_FUNCTION_IN_BELL’S_PALSY
7. 7.0 7.1 7.2 Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, Deckard NA, Dawson C, Driscoll C, Gillespie MB, Gurgel RK. Retningslinje for klinisk praksis: Bell’s palsy. Otolaryngologi – hoved- og halskirurgi. 2013 Nov;149(3_suppl):S1-27.
8. Jenny AB, Saper CB. Organisering af ansigtskernen og kortikofacial projektion i aben: en genovervejelse af den øvre motoriske neuron facial palsy. Neurologi. Jun 1987;37(6):930-9. .
9. MedEdPRO Facial Palsy Upper and Lower Motor Neuron Lesions – Dr MDM Available from https://www.youtube.com/watch?v=5T4G27xkckE
10. Kumar A, Mafee MF, Mason T. Value of imaging in disorders of the facial nerve. Top Magn Reson Imaging. Feb 2000;11(1):38-51. .
11. 11.0 11.1 Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Lavado EL, Cardoso JR. Ansigtsøvelsesterapi ved ansigtslammelse: systematisk gennemgang og metaanalyse. Klinisk rehabilitering. 2011 Jul;25(7):649-58.
12. ^ Gronseth, GS; Paduga, R (2012 Nov 7). “Opdatering af evidensbaseret retningslinje: Steroider og antivirale midler til Bell palsy”: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology”. Neurology 79 (22): 2209-13.
13. Daniel P Butler og Adriaan O Grobbelaar. Ansigtslammelse: Hvad kan det tværfaglige team gøre? J Multidiscip Healthc. 2017; 10: 377-381. Publiceret online 2017 Sep 25. doi: 10.2147/JMDH.S125574
14. De Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, Witterick IJ, Lin VY, Nedzelski JM, Chen JM. Kombineret kortikosteroid- og antiviral behandling af Bell palsy: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Jama. 2009 Sep 2;302(9):985-93.
15. Salinas RA, Alvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticosteroider til behandling af Bell’s palsy (idiopatisk facialisparalyse). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(3).
16. 16.0 16.1 Manikandan N. Effect of facial neuromuscular re-education on facial symmetry in patients with Bell’s palsy: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2007 Apr;21(4):338-43.fckLR*Electromyography (EMG) Biofeedback <ref>Bossi D, Buonocore M et al. Anvendeligheden af BFB/EMG i facial palsy rehabilitering. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15.
17. VanSwearingen JM, Brach JS. Ændringer i ansigtsbevægelse og synkinesis med neuromuskulær genoptræning af ansigtet. Plast Reconstr Surg 2003;111:2370-2375
18. Bossi D, Buonocore M et al. Nytten af BFB/EMG i rehabilitering af ansigtslammelse. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15
19. Targan R S, Alon G, Kay SL. Effekten af langvarig elektrisk stimulering på motorisk genopretning og forbedring af kliniske rester hos patienter med uløste facialisparese Otolaryngol Head Neck Surgery February 2000 vol. 122 no. 2 246-252
20. 20.0 20.1 Monini S, Iacolucci CM, Di Traglia M, Lazzarino AI, Barbara M. Role of Kabat rehabilitation in facial nerve palsy: a randomised study on severe cases of Bell’s palsy. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2016 Aug;36(4):282.
21. 21.0 21.1 Beurskens CH, Heymans PG. Mimeterapi forbedrer ansigtssymmetri hos personer med langvarig facialisparese: et randomiseret kontrolleret forsøg. Australian Journal of Physiotherapy. 2006 Jan 1;52(3):177-83.
22. de Almeida JR, Guyatt GH, Sud S, Dorion J, Hill MD, Kolber MR, Lea J, Reg SL, Somogyi BK, Westerberg BD, White C. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. Cmaj. 2014 Sep 2;186(12):917-22.
23. Brach JS, Van Swearingen JM. Fysioterapi ved ansigtslammelse: en skræddersyet behandlingstilgang. Phys Ther 1999;79: 397-404
24. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Fysioterapi ved Bell’s palsy (idiopatisk facialisparalyse). Cochrane database of systematic reviews. 2011(12).
25. Tavares-Brito J, van Veen MM, Dusseldorp JR, Bahmad F Jr, Hadlock TAFacial Palsy-Specific Quality of Life in 920 Patients: Korrelation med klinisk vurderet sværhedsgrad og forudsigelsesfaktorer.Laryngoscope. 2018 Sep 12. doi: 10.1002/lary.27481.