Anorgasmi er den manglende evne til at opnå orgasme efter enhver form for seksuel stimulering.1 Seksuel lyst, psykologisk og fysisk stimulering, peniserektion og ejakulation går typisk forud for den mandlige orgasme.2 Erektion reguleres af det parasympatiske nervesystem gennem det inferior hypogastriske plexus og af det somatiske nervesystem gennem pudendusnervefibre, som begge udspringer fra sakralnerverne S2 til S4.3 Ejakulationen formidles gennem det hypogastriske plexus, der har sit udspring i de sympatiske kædeganglier i rygmarvssegmenterne T11 til L2.4,5 Ufrivillige glatte muskelsammentrækninger i sædblærerne og de tværstribede muskler i bækkenbunden giver anledning til frigivelse af sæd i forbindelse med orgasme. De affekter, der er involveret i seksuel nydelse, aktiverer sådanne hjerneområder som den mesodiencephale overgangszone (som omfatter det mesencephale tegmentum og hypothalamus), subkortikale strukturer (caudatokernen, thalamus), hjernebarken (primært amygdala og den højre neocortex) og endda lillehjernen6 .
Skønsfunktionsforstyrrelser som følge af neurologiske tilstande som f.eks. hovedtraumer, slagtilfælde, epilepsi, Parkinsons sygdom, multipel sklerose, myelopati og perifer neuropati er tidligere beskrevet i litteraturen.7
Vi præsenterer et tilfælde af en patient med isoleret anorgasmi som et første symptom på myelitis.
Patienten var en 30-årig mand uden relevant medicinsk eller kirurgisk historie, som præsenterede sig på urologisk afdeling med anorgasmi. Fra ungdomsårene til 20-årsalderen beskrev patienten tilfredsstillende seksuel lyst, ingen erektil dysfunktion og normale ejakulationer ledsaget af orgasme. På tidspunktet for konsultationen afslørede han imidlertid et fuldstændigt tab af seksuel lyst i løbet af de foregående 10 år, selv om alle andre seksuelle funktioner forblev intakte. Han rapporterede ingen urethral eller anal sphincter dysfunktion. Fysisk undersøgelse af bækkenbunden og de ydre kønsorganer, en scrotal Doppler-ultralyd, et spermiogram og en hormonanalyse (herunder testosteron, østradiol, prolaktin, LH og FSH) gav normale resultater. Patienten blev henvist til neurologisk afdeling, hvor en undersøgelse viste normale resultater bortset fra pallæstesi i de nedre lemmer.
Den neurofysiologiske undersøgelse omfattede en elektromyografi af bulbocavernosus-musklen og den ydre analsphincter ved hjælp af koncentriske bipolære nåleelektroder, en undersøgelse af somatosensorisk fremkaldte potentialer (SEP) fra den indre pudendusnerve til den bageste tibialnerve, en registreret transkraniel magnetisk stimulation af bulbocavernosus-musklen, en test af den sympatiske hudrespons på perineum og lemmer, en test af sakral refleks (bulbocavernosus og anal) og en sensorisk neurografi af nervus suralis. Disse undersøgelser afslørede fravær af SEP i pudendusnerven og den bageste tibialnerve og normale resultater for de resterende parametre, hvilket tyder på en skade på den somatosensoriske bane i niveauet af den bageste søjle over L1-segmentet (fig. 1).
(A) Fraværende somatosensorisk fremkaldte potentialer i den indre pudendusnerve. (B) Registreret transkraniel magnetisk stimulation af bulbocavernosus-musklen i afslappet tilstand (1) og efter motorisk facilitering (2) viste normal latenstid. (C) Sympatisk hudrespons på nociceptiv stimulering af højre fodsål (1), venstre fodsål (2), højre håndflade (3) og perineum (4). (D) Højre (1) og venstre (2) bulbocavernosus-refleks med normal latenstid og symmetri.
Kranielle, cervikale, dorsale og lumbale MR-scanninger viste myelomalaci i den bageste rygmarv på T5-T6-niveau, hvilket var foreneligt med restkomplikationer fra myelitis (fig. 2).
Axial (A) og transversal (B) T2-vægtede MRI-sekvenser af dorsalsøjlen, der viser hyperintensiteter i midten af rygmarven ved T5-T6 og ingen masseeffekt, optag eller ødem, hvilket er foreneligt med resterende tegn på myelomalaci.
Blodanalyser (herunder skjoldbruskkirtelfunktion og vitamin B12-niveauer), serologiske tests (HIV, HTLV, CMV, EBV, borrelia, syfilis) og autoimmune tests (ANA) afslørede ikke ætiologien af transvers myelitis.
Sammenhængen mellem transvers myelitis og seksuelle syndromer er tidligere beskrevet i litteraturen.8,9 Mandlig anorgasmi som den eneste seksuelle forstyrrelse efter rygmarvsskader er usædvanlig. Sensoriske forandringer, motoriske symptomer og sfinkterdysfunktion er ledsagesymptomer, som afhænger af læsionens placering og størrelse.10 I dette særlige tilfælde er den normale sympatiske hudrespons i perineum forenelig med bevarelsen af den sympatiske vej fra de sympatiske kædeganglier ved T11-L2 til bækkennerverne og dermed intakt erektil funktion. Anal- og bulbocavernosus-refleksundersøgelser viste ingen sensorimotorisk eller refleksbueforstyrrelser i bækkenbunden. Disse systemer regulerer de tværstribede lukkemuskler, følsomheden af dermatomer S2-S4, ejakulation og overførslen af seksuel nydelse. Fraværet af SEP og myelomalaci begrænset til den thorakale del af den bageste del af rygsøjlen forklarer den manglende afferente transmission af orgasmen samt pallæstesien. Bevarelsen af den corticospinale motoriske vej bekræftes af resultaterne af den transkranielle magnetiske stimulering. Den elektromyografiske undersøgelse og neurografien udelukkede henholdsvis fokale og systemiske sfinkterneuromuskulære lidelser.
Det er ikke almindelig praksis i neurologiske konsultationer at optage seksuelle historier og analysere seksuel funktion. En grundlæggende seksuel anamnese og kendskab til de tilgængelige komplementære tests kan hjælpe med at håndtere patienter med seksuelle syndromer af mulig neurologisk oprindelse.