AMA Journal of Ethics

Cellulitis er en akut betændelsestilstand i dermis og subkutant væv, der normalt opstår som komplikation til et sår, et sår eller en dermatose. Den spreder sig og er pyogen af natur og er karakteriseret ved lokaliseret smerte, erytem, hævelse og varme. Det involverede område, som oftest på benet, er ikke skarpt afgrænset fra den ikke-involverede hud. Erysipelas, en overfladisk cellulitis med fremtrædende lymfatisk involvering, har en indureret, hævet grænse, der afgrænser den fra normal hud. Disse karakteristiske træk skaber et såkaldt “peau d’orange”-udseende.

Etiologi

Cellulitis kan være forårsaget af en indfødt flora, der koloniserer huden og vedhæng, som Staphylococcus aureus (S. aureus) og Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), eller af en lang række eksogene bakterier. Bakterier kommer ind i kroppen på mange måder: brud på huden, forbrændinger, insektbid, kirurgiske snit og intravenøse katetre er alle mulige veje. S. aureus cellulitis starter fra en central lokaliseret infektion og spreder sig derfra. En absces, follikulitis eller et inficeret fremmedlegeme, f.eks. en splinter, en protese eller et IV-kateter, kan fungere som et muligt fokus for denne tilstand.

Cellulitis på grund af S. pyogenes følger et andet mønster. Den spreder sig hurtigt og diffust og er ofte forbundet med lymphangitis og feber. Recidiverende streptokokcellulitis i de nedre ekstremiteter, der ses i forbindelse med kronisk venøs stase eller i forbindelse med udtagning af saphenusvener til koronar bypass-kirurgi, stammer ofte fra organismer af gruppe A, C eller G. Cellulitis ses også hos patienter med kronisk lymfødem som følge af elefantiasis, Milroys sygdom eller lymfeknudeudskæring, som f.eks. i forbindelse med mastektomi. Stafylokokker og streptokokker er også de mest almindelige patogener i bakterielle infektioner blandt stofmisbrugere, og infektioner, der involverer en usædvanlig organisme, er ofte relateret til et specifikt stof eller stofbrugsadfærd.

Mange andre bakterier forårsager cellulitis. Haemophilus influenzae var engang en vigtig patogen i ansigtskellulitis hos små børn, men disse infektioner er nu sjældne på grund af type B-vaccinen. Pasteurella multocida er patogen i cellulitis i forbindelse med dyrebid, især fra katte. Aeromonas hydrophila kan forårsage en aggressiv form for cellulitis i en flænge, der er opstået i ferskvand. Pseudomonas aeruginosa er kilden til tre typer blødtvævsinfektioner: ecthyma gangrenosum hos neutropeniske patienter, folliculitis i varmtvandsbade og cellulitis efter et penetrerende sår, f.eks. efter at have trådt på et søm. Gramnegativ bacillær (stav) cellulitis, som P. aeruginosa, er almindelig blandt hospitalsindlagte, immunsvækkede patienter og kan have multiresistens over for flere lægemidler. Kultur- og følsomhedsundersøgelser er meget vigtige i denne situation.

Diagnose

Diagnosen af cellulitis er generelt baseret på de morfologiske træk ved læsionen og den kliniske situation. Hvis der er drænage eller et åbent sår, eller hvis der er en tydelig indgangsportal, kan Gram-færvning og dyrkning give en endelig diagnose. Hvis der ikke findes kulturfund, er det vanskeligt at fastslå den bakterielle ætiologi ved cellulitis. I nogle tilfælde har stafylokokker og streptokokker cellulitis lignende træk og kan ikke skelnes fra hinanden. Kultur af nåleaspirater er ikke indiceret i rutinemæssig behandling, da resultatet sjældent ændrer behandlingsplanen. Selv når de er taget fra den ledende kant af betændelsen, er kulturer fra nåleaspiration og stansebiopsi positive i kun 20 % af tilfældene . Dette tyder på, at et lavt antal bakterier kan forårsage denne tilstand, og at det ekspanderende symptomatiske område i huden kan være en virkning af ekstracellulære toksiner eller af de inflammationsmediatorer, der fremkaldes af værten. På trods af det lave udbytte af aspiration for de enkelte patienter har undersøgelser givet resultater af betydning for overordnede behandlingsstrategier: data fra talrige undersøgelser, der undersøger både nåleaspiration og stansebiopsi, viser, at antimikrobiel behandling af cellulitis bør fokusere på Gram-positive kokker hos immunkompetente værter, S. aureus og S. pyogenes i særdeleshed .

Behandling

Da de fleste tilfælde af cellulitis er forårsaget af stafylokok- og streptokok-arter, er beta-lactam-antibiotika med aktivitet mod penicillinaseproducerende S. aureus de foretrukne lægemidler. Cefazolin, et cefalosporin af første generation, nafcillin, et antistaphylocokalt syntetisk penicillin og ceftriaxon, et cefalosporin af tredje generation, er alle indledende behandlingsmuligheder. Hvis der er mistanke om methicillinresistent S. aureus (MRSA), eller hvis patienten er stærkt allergisk over for penicillin, er vancomycin og linezolid de foretrukne lægemidler, og de har samme helbredelsesrater. Den indledende behandling bør gives IV-behandling på hospitalet, hvis betændelsen spreder sig hurtigt, hvis der er en betydelig systemisk reaktion (kulderystelser og feber), eller hvis der er komplikationer i form af immunosuppression, neutropeni, hjertesvigt eller nyreinsufficiens. Diabetiske fodinfektioner kræver særlig pleje, da de ofte involverer flere patogener. En nylig undersøgelse viste, at ampicillin-sulbactam og imipenem-cilastatin har lignende helbredelsesrater (henholdsvis 81 % og 85 %); den førstnævnte kombination var mere omkostningseffektiv . Listen over andre organismer, der kan give cellulitis, er lang. Disse tilfælde præsenterer sig normalt på så karakteristiske måder, at anatomisk placering og patientens medicinske og eksponeringshistorie hjælper med diagnosen og vejleder passende antibiotikabehandling.

Supportive plejeforanstaltninger omfatter elevation og immobilisering af det involverede lem for at reducere hævelse og anvendelse af sterile saltvandsforbindinger for at fjerne purulens fra åbne læsioner. Dermatofytiske infektioner bør behandles med aktuelle svampedræbende midler, indtil de er afklaret. Hurtig anvendelse af svampemidler enten profylaktisk eller ved det tidligste tegn på tilbagefald kan reducere risikoen for spredning. Patienter med perifert ødem er disponeret for tilbagevendende cellulitis, og støttestrømper, god hudhygiejne og hurtig behandling af tinea pedis (fodsvamp) kan bidrage til at forebygge tilbagevendende cellulitis. På trods af disse foranstaltninger kæmper nogle patienter fortsat med hyppige episoder af cellulitis og kan have gavn af profylaktisk brug af penicillin G eller erythromycin.