Algoritme for akutte koronarsyndromer

Anvendelse af algoritmen for akutte koronarsyndromer til håndtering af patienten

Algoritmen for akutte koronarsyndromer skitserer trinene for vurdering og håndtering af en patient med ACS. Algoritmen begynder med vurderingen af brystsmerter, og om de er tegn på iskæmi. Vurderingen og håndteringen begynder med den ambulanceredder uden for hospitalet, som kan iværksætte behandlingen. Der kan også indhentes et indledende 12-kredsløbs-EKG tidligt i vurderingen af patienten, hvilket vil være med til at fastlægge det rette bestemmelsessted. Behandlingen og vurderingen fortsætter, når patienten ankommer til hospitalet, og følger de tidsforløb, der foreslås i algoritmen.

Out-of-hospital care

Beslutning 1: Har patienten ubehag i brystet, der tyder på iskæmi?

Et bekræftende svar starter algoritmen.

Vurder og plej patienten ved hjælp af de primære og sekundære undersøgelser.

Frigt i plejen af patienten bør man overveje destinationen for anlægget. For den patient, der har infarkt, er det bydende nødvendigt, at patienten transporteres til en facilitet, der kan foretage perkutan transluminal koronarintervention, hvis det sker inden for 90 minutter, og hvis patientens tilstand tillader transport til denne facilitet.

1. Overvåg og støt ABC’erne (luftveje, vejrtrækning og kredsløb).
   • Tag livstegn.
   • Overvåg rytmen.
   • Vær forberedt på at give HLR, hvis der opstår behov for det. Hold øje med det.
   • Brug en defibrillator, hvis det er nødvendigt.
2. Hvis patientens pulsoximetri er mindre end 94 %, administrer ilt på et niveau, der øger saturationen til mellem 94 og 99 %. Hvis patienten har en historie med KOL, skal der administreres ilt, hvis pulsoximetrien falder til under 90 % ved stueluft.
3. Hvis patienten er forpustet, skal du administrere ilt på det, som iltmætningen afslører.
4. Udtag et 12-kredsløbs-EKG.
5. Fortolk eller anmod om en tolkning af EKG’et. Hvis der er ST-elevation, skal resultaterne videregives til det modtagende hospital. Hospitalspersonalet samler ressourcer til at reagere på STEMI. Hvis det ikke er muligt at transmittere, skal den uddannede præhospitale leverandør fortolke EKG’et, og hjertekateterisationslaboratoriet skal underrettes på grundlag af denne fortolkning.

Pleje på hospitalet

Inden for de første 10 minutter, som patienten befinder sig på skadestuen, skal du gennemgå følgende:

1. Kontroller vitale tegn.
2. Evaluer iltmætningen. Hvis den er mindre end 94 %, eller patienten er forpustet, skal du give ilt efter behov for at øge iltmætningen til mellem 94 og 99 %.
3. Etabler IV-adgang.
4. Indhent eller gennemgå et 12-kredsløbs-EKG (hvis det ikke er etableret i marken).
5. Søg efter risikofaktorer for ACS, hjerteanamnese, tegn og symptomer på hjertesvigt ved at optage en kort, målrettet anamnese.
6. Udfør en fysisk undersøgelse.
7. Opnå en bærbar røntgenundersøgelse (mindre end 30 minutter).

Begynd den generelle behandling på skadestuen:

1. Hvis patienten ikke fik aspirin fra EMS-leverandøren, skal der gives aspirin (160 til 325 mg).
2. Giv nitroglycerin 0,4 mg q 5 minutter, enten sublingualt, spray. Afhold nitroglycerin til patienten, der oplever højre ventrikelinfarkt.
3. Giv patienten et narkotisk smertestillende middel, f.eks. fentanyl, morfin eller Dilaudid, hvis smerterne ikke lindres af nitroglycerin. Morfin er det foretrukne lægemiddel ved infarkt, men bør anvendes med forsigtighed hos den ustabile angina-patient.

Beslutning 2: Klassificer patienten efter præsentation af ST-segmentet.

Det 12-ledede EKG er kernen i beslutningsvejen i behandlingen af iskæmiske brystsmerter og er det eneste middel til at identificere STEMI.

Bemærk: EKG-klassifikationen af iskæmiske syndromer er ikke tænkt som værende eksklusiv.

STEMI (ST-segmentelevation myokardieinfarkt)	Ustabil angina pectoris (UA) eller NSTEMI (ikke-ST-segmentelevation myokardieinfarkt) med høj risiko	Mellem- eller lav risiko UA
Definition: ST-segmentforhøjelse større end 1 mm (0,1 mV) i 2 eller flere sammenhængende prækordiale afledninger eller 2 eller flere tilstødende limbiske afledninger -eller- Ny eller formodet ny venstre grenblok	Definition:	Definition: Iskæmisk ST-segmentdepression på 0,5 mm (0,5 mV) eller mere – ELLER- Dynamisk T-bølgeinversion med smerte eller ubehag / Forbigående ST-hævning på 0,5 mm eller mere i mindre end 20 minutter	Definition:	Definition: “Forekomst af en ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny eller ny: Normale eller ikke-diagnostiske ændringer i ST-segmentet eller T-bølgen, der ikke er entydige og kræver yderligere risikostratificering / Omfatter personer med normale EKG’er og personer med ST-segmentafvigelse i begge retninger, der er mindre end 0,5 mm eller T-bølgeinversion på 2 mm eller 0,2 mV eller mindre
Klassifikation:	Klassifikation: Infarkt	Klassifikation: ISKEMI	Klassifikation: ISKEMI	Klassifikation: NORMAL?

Håndteringen er baseret på resultaterne af EKG’et.

EKG viser ST-segmentelevation.

Bekræft, hvor lang tid der er gået siden symptomdebut.

Hvis der er gået mindre end 12 timer, skal du gøre følgende:

• Udarbejde en reperfusionsstrategi baseret på patientens og hospitalets kriterier. Medmindre det er umuligt, skal patienten bringes til kardiokateterlaboratoriet med henblik på PCI
• Fortsæt supplerende behandlinger.
• Hvis det er indiceret, skal du tilføje følgende behandlinger:
  • ACE-hæmmere/angiotensinreceptorblokker (ARB) inden for 24 timer efter symptomdebut
  • HMG-CoA-reduktasehæmmer (statinbehandling)

Resultater af kardiale markører, røntgen af brystet og laboratorieundersøgelser bør ikke forsinke reperfusionsbehandling, medmindre der er en klinisk årsag.

Start supplerende behandlinger for STEMI, som angivet:

• Beta-adrenerge receptorblokker
• Clopidogrel
• Heparin (ufraktioneret heparin eller lavmolekylær heparin / UFH eller LMWH)

Hvis patienten er klassificeret med NSTEMI eller ustabil angina pectoris med høj risiko, skal dette afsnit af algoritmen følges.

Beslutning 2: Klassificer patienten efter præsentation af ST-segmentet.

ECG viser ST-depression eller dynamisk T-bølgeinversion

Start supplerende behandlinger for NSTEMI, som angivet:

• Nitroglycerin
• Beta-adrenerge receptorblokker
• Clopidogrel
• Heparin (UFH eller LMWH)
• Glykoprotein IIb/IIIa-hæmmer

Hvis der er gået mere end 12 timer siden patientens symptomdebut, skal du gøre følgende:

1. Indlægge patienten på hospitalet
2. Vurdere risikostatus

Fortsæt ASA, heparin og andre behandlinger som angivet (ACE-hæmmere, statiner) for højrisikopatienten, der er karakteriseret ved:

• Refraktære iskæmiske brystsmerter
• Recidiverende eller persisterende ST-afvigelse
• Ventrikulær takykardi
• Hæmodynamisk ustabilitet
• Tegn på pumpesvigt

Beslutning 2: Klassificer patienten efter præsentation af ST-segmentet.

ECG viser normalt EKG eller uspecifikke ST-T-bølgeændringer

Overvej at indlægge patienten på hospitalet eller på en overvåget seng på skadestuen