Akupunkturpunktstimulering ved Menières sygdom/syndrom: En lovende terapeutisk tilgang

Abstract

Objektiv. Denne undersøgelse har til formål at undersøge evidensen for akupunkturpunktstimulering (APS) til behandling af Menières sygdom (MD). Metode. Der blev foretaget en litteratursøgning i syv databaser, herunder EMBASE, Medline, Cochrane Library, Web of Science, CBM, CNKI og WangFang-databasen, og dataanalysen blev udført ved hjælp af RevMan version 5.3. Resultater. 12 RCT’er med 993 deltagere blev erhvervet efter søgningen. Kvaliteten af de fleste støtteberettigede undersøgelser var meget lav, hvilket begrænsede værdien af metaanalysen. Sammenlignet med vestlig medicinsk helhedsbehandling (WMCT) havde APS alene eller i kombination med WMCT en signifikant positiv effekt med hensyn til kontrol af vertigo; resultatet var dog negativt med hensyn til forbedring af hørelsen og DHI. Der blev ikke rapporteret nogen bivirkninger i undersøgelserne. Konklusion. APS kan være en lovende terapeutisk tilgang til MD. Den foreliggende dokumentation er imidlertid utilstrækkelig til at drage en endelig konklusion på grund af den ringe kvalitet af de inkluderede undersøgelser. Der er et presserende behov for flere undersøgelser af høj kvalitet med en større stikprøvestørrelse for at vurdere effektiviteten og sikkerheden.

1. Indledning

Menières sygdom (MD), opkaldt efter den franske læge Prosper Meniere, der første gang rapporterede om den i 1861 , er en idiopatisk lidelse i det indre øre, der er karakteriseret ved episodisk svimmelhed, svingende sensorineuralt høretab, tinnitus og tryk i øret. Nogle andre klager fra patienterne, herunder dråbeanfald, kendt som Tumarkins otolitiske krise, og kvalme er altid sammenfaldende med kardinalsymptomerne. Prævalensen i rapporter varierede fra 3,5 til 513 pr. 100.000 med en lille kvindelig overvægt: ca. 1,89 : 1 i en amerikansk undersøgelse og familiær klynge, genetisk heterogenitet . Det er mere almindeligt hos ældre og hvide mennesker, men sjældent hos børn.

Menières sygdom er en ubarmhjertig sygdom , hvilket betyder, at der aldrig vil være en afslutning gennem hele livet. Det primære handicap, svimmelhed, altid ledsaget af opkastninger, gør de syge ude af stand til at holde en normal kropsholdning . En anden fremherskende indvirkning på livskvaliteten er nedsat hørelse. Høretabet optrådte i lavfrekvente frekvenser på et tidligere tidspunkt, hvor det kommer og går uden nogen form for forudsigelse og derefter gradvist udviklede sig til højfrekvente frekvenser, indtil det udviklede sig til dybt sensorineuralt høretab eller ensidig døvhed permanent . Det, som MD medfører, er ikke kun fysisk dysfunktion, men også psykiske problemer bestående af angst og depression . Det ser ud til, at der er en ond cirkel mellem dem. Manifestationerne kan være en oprindelse til den usunde mentale reaktion, og derefter kan den psykiatriske comorbiditet godt bidrage til dens patologi .

Tonsvis af bestræbelser har været afsat til behandling lige siden det blev rapporteret, men terapeutiske fremskridt var så frustrerende langsomt , hvilket bør bebrejdes den komplicerede og eksklusive mekanisme. Indtil nu har der ikke været nogen guldstandard for behandling, der kan vedtages som retningslinje, og strategierne skal være individuelt skræddersyede. Behandlingen starter normalt med en ændring af livsstilen, og derefter er der de ætiologiske behandlinger, herunder diuretika, betahistin, intratympanic gentamicin, intratympanic steroider og kirurgi . Alle tilgængelige behandlinger har faktisk hjulpet mange patienter. Det var dog ikke alle patienterne, der var følsomme over for medicinen, som kunne give tolerance eller bivirkninger efter langvarig indtagelse eller berettigede til kirurgi. Derfor kan komplementær og alternativ terapi bemærket af voksende otolaryngologiske patienter være et godt valg for nogle mennesker.

Akupunktur, en velkendt komplementær og alternativ terapi, har været meget anvendt i Kina. Symptomerne på MD er blevet observeret af kinesisk oldtid og er blevet registreret i Huangdi Neijing ; men historien om, at akupunktur, moxibustion og massage blev brugt i otorhinolaryngologi kunne endda dateres tilbage til 5th århundrede f.Kr., meget tidligere end den tid, hvor mesterværket blev skrevet . I dag anvendes forskellige akupunkturpunktstimuleringer (APS) i vid udstrækning til at kontrollere svimmelhed forårsaget af forskellige årsager, herunder MD, hvilket fik os til at spekulere på, om APS har nogle fordele for dem, der lider heraf. Der blev foretaget en analyse for at undersøge beviser for anvendelsen af APS i MD.

2. Metoder

2.1. Søgestrategi

En streng forskningsprotokol blev udarbejdet før arbejdet. I overensstemmelse med strategien blev der søgt i databaser, der omfatter PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Chinese BioMedical Literature Database (CBM), Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) og WangFang-data. Undersøgelserne blev offentliggjort før maj 2015, uanset sprogets stribning. Nøgleordene eller fritekstordene og søgestrategierne var som følger: (“Menières sygdom” ELLER “Menières syndrom”) OG (“akupunktur” ELLER “elektroakupunktur” ELLER “akupunkturpunkt” ELLER “meridian” ELLER “aurikulær terapi” ELLER “akupressur” ELLER “akupunktinjektion” ELLER “komplementær medicin” ELLER “alternativ medicin”) OG (“klinisk forsøg” ELLER “randomiseret kontrolleret forsøg”).

2.2. Kriterier for inklusion og eksklusion

Inklusionskriterierne var følgende: typer af undersøgelser: randomiserede kontrollerede forsøg; typer af intervention og kontrol: hovedinterventionen for forsøgsgruppen er akupunktstimulationer (herunder pattedyrakupunktur, hovedbundsakupunktur, øreakupunktur og øreplaster med vaccariafrø, moxibustion, akupunktinjektion og akupressur, som kan anvendes alene eller sammen) i kombination med vestlige medicinerings omfattende behandling (WMCT). Kontrolgruppen modtog vestlige lægemidler som betahistin og andre vasodilaterende midler, ernæringsstøtte. Typer af resultatvurderinger var den samlede effektive sats vurderet efter lignende kriterier og Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Udelukkelseskriterier omfattede følgende: (1) duplikerede undersøgelser og dyreforsøg; (2) sammenligning mellem forskellige akupunkturteknikker eller valg af akupunkturpunkter; (3) akupunktur i forbindelse med kinesisk urtemedicin.

2.3. Dataudtrækning

I overensstemmelse med inklusions- og eksklusionskriterierne screenede to investigatorer (Jiaojun He og Liyuan Jiang) uafhængigt titlerne og abstrakterne og downloadede derefter den fulde tekst, hvis de potentielt kunne komme i betragtning til analysen. Indsamlingen af oplysninger omfattede forfatter(e), udgivelsesår, diagnostiske kriterier, stikprøvestørrelse, sygdomsforløb, akupunkturintervention, kontrolintervention, behandlingsforløb, hovedakupunkturpunkter, effektive kriterier og resultatmåling.

2.4. Undersøgelsernes kvalitet

Kvaliteten af de inkluderede forsøg blev vurderet af to forfattere uafhængigt af hinanden (Jiaojun He og Liyuan Jiang) i overensstemmelse med risikoen for bias i henhold til Cochrane Handle Book 5, som består af følgende 7 punkter: random sequence generation, allocation concealment, blinding af deltagere og personale, blinding af resultatvurdering, ufuldstændige resultatdata, selektiv rapportering og anden bias. Alle risici blev vurderet som lav, høj eller uklar. Uoverensstemmelser blev der opnået enighed om efter diskussion med den tredje reviewer (Huade Chen).

2.5. Datasyntese og analyse

Metaanalyse blev udført af RevMan 5.3 fra Cochrane Collaboration. Resultatet blev præsenteret som relative forhold (RR’er) med 95 % konfidensintervaller (CI) eller middelforskel med 95 % CI. Før datasyntese og analyse blev der foretaget heterogenitetstest med chi-kvadrat-test og Higgins-test . Der bør anvendes modeller med tilfældig effekt, hvis ; ellers bør der anvendes en model med fast effekt. Begg’s test og Egger’s test blev udført for at vurdere publikationsbias via et funnel-plot, når antallet af støtteberettigede undersøgelser var lig med eller større end 10.

3. Resultater

3.1. Litteratursøgning

Den detaljerede proces for søgearbejdet blev vist i flowdiagrammet (figur 1). Vi fik i alt 473 artikler fra den indledende søgning, og 323 af dem blev tilbage efter fjernelse af dubletter. Og derefter blev 282 artikler udelukket, fordi de var ikke-relevante (), caserapporter (), dyreforsøg () og anmeldelser (). Der var 40 rapporter med kontrolgruppe tilbage. En af dem blev udelukket på grund af manglende diagnostiske kriterier, 9 af dem blev udelukket, fordi de ikke var RCT, 5 af dem blev udelukket på grund af sammenligning mellem forskellige akupunkturteknikker, 10 af dem blev udelukket på grund af krydsning med kinesisk urtemedicin, og 3 af dem blev udelukket på grund af utilgængelige data og det lille antal deltagere (mindre end 20). Endelig inkluderede vi 12 undersøgelser til metaanalysen.

3.2. De grundlæggende karakteristika for de inkluderede undersøgelser

De grundlæggende karakteristika og hovedresultatet for de 12 forsøg blev opsummeret i tabel 1 og 2. Alle forsøg , hvor aldersspændet for deltagerne var fra 18 til 75 år, og hvor sygdomsvarigheden var fra flere dage til mere end to årtier, blev gennemført i Kina. De 12 RCT’er med klare diagnostiske kriterier omfattede 993 patienter, der havde typiske MD-symptomer: 504 deltagere i den eksperimentelle gruppe og 489 patienter i kontrolgruppen.

Interventionerne omfattede traditionel akupunktur, manuel akupunktur (MA) i 3 studier , MA kombineret med moxibustion i to studier , teknikker i moderne akupunkturologi indeholdende aurikulær-stimulation i to rapporter , hovedbundsakupunktur i et studie , akupunkturinjektion i to forsøg , akupressur i en rapport eller kombinationen mellem traditionel og moderne akupunktur i et studie . De vigtigste akupunkturpunkter, der blev udvalgt, var Baihui (DU20), den øverste i undersøgelserne, Tinggong (SI19) og Fengchi (GB20). Den gennemsnitlige behandlingstid var ca. 10 til 15 dage en gang om dagen. To undersøgelser nævnte Deqi, et uundværligt element for MA, en slags sur lænsefornemmelse hos patienterne og en fornemmelse hos lægerne, der blev levende beskrevet som at holde en flyder, der bølger op og ned, når en fisk bider i krogen.

Opfølgningstiden var 2 måneder i en rapport , 6 måneder i to andre , og 2 år i fire artikler , og resten nævnte endog ikke opfølgningen. Klinisk effektive satser var det vigtigste resultat i 10 forsøg, og de to andre anvendte DHI.

3.3. Vurdering af risikoen for bias

Risikoen for bias i de inkluderede RCT’er blev opsummeret i figur 2.

Figur 2

Vurderingen af risikoen for bias for hvert enkelt inkluderet studie.

Alle studier nævnte randomisering; men bias, faktisk, i kun 3 studier blev kun betragtet som lav på grund af den rigtige tilfældige sekvensgenerering fra tilfældig taltabel; to af dem var høj for den besøgende sekvens, og oplysningerne i resten var ikke nok til at foretage en bedømmelse. Et forsøg anvendte forseglet kuvert til hemmeligholdelse af allokering og korrekt blinding i forhold til resultatet, vurderet af tredjepart. Der manglede nogle data i et forsøg, men forfatteren angav ikke nogen relevant grund; bias blev derfor anset for at være høj. Ingen rapporter nævnte, at forskningen var godkendt af den etiske komité og var registreret.

3.4. Effektestimater

3.4.1. Samlet effektiv sats vurderet efter TCM Effektive kriterier 1994

Fire forsøg vedtog effektiv sats som resultat ved kategorisering af forbedring af hovedsymptomer i fire niveauer ((1) klinisk helbredelse, (2) markant effektiv, (3) effektiv og (4) ineffektiv), en generelt accepteret regel i TCM, som blev udført i 1994. Den samlede effektive rate, summen af de tre første punkter, var målet for analysen.

Fire undersøgelser sammenlignede APS alene med den vestlige medicinske helhedsbehandling (WMCT). Med en betydelig heterogenitet (, ), giver resultatet en fordel for APS (RR = 0,21; 95 % CI, 1,03-1,42; ; ). Tre forsøg viste, at APS plus WMCT var signifikant bedre end WMCT (, , RR = 1,26; 95% CI, 1,10-1,44; ; ) (se figur 3 og 4) (se figur 3 og 4).

Figur 3

Skovplot af APS alene på den samlede effektivitet vurderet ud fra TCM effektive kriterier 1994.

3.4.2. Samlet effektivitetsgrad vurderet efter Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology kriterier 1997

3 RCT’er vedtog effektivitetsstandard lavet af Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology, som indeholdt vurdering af svimmelhedsfrekvens og hørelse. Som følge heraf blev der foretaget en metaanalyse af henholdsvis. Hvad angår svimmelhed, viste resultatet af heterogenitetstesten, at og , hvilket betyder, at der bør anvendes en model med faste effekter. Synteseresultaterne viste, at APS kombineret med WMCT havde en bedre effekt end WMCT alene (RR = 1,15; 95 % CI, 1,06-1,24; ; ) (figur 5) (Figur 5). Hvad angår hørefunktionen, med betydelig heterogenitet (; ), hvilket betyder, at der skulle anvendes en tilfældig model, viste dataene ikke nogen signifikant forskel mellem APS plus WMCT og WMCT alene med hensyn til forbedring af hørelsen (RR = 1,07; 95 % CI, 0,93, 1,24; ; ) (figur 6) (Figur 6).

Figur 5

Skovplot af APS plus WMCT på reduktion af svimmelhedsfrekvens.

Figur 6

Det skovplot af APS plus WMCT på forbedring af hørelsen.

3.4.3. DHI efter interventionerne

Score fra spørgeskemaet kaldet DHI var resultatet i de resterende 2 forsøg . Sammenlignet med WMCT-gruppen viste resultatet ikke en fordel i APS-gruppen (; 95% CI, -55.36, 12.84; ) (Figur 7) (Figur 7).

Figur 7

Skovplot af APS alene på DHI.

3.5. Publikationsbias

Antal inkluderede undersøgelser i hver del var mindre end 10, hvilket ikke var nok til at udføre Begg’s test, Egger’s test og funnel-plot.

3.6. Bivirkninger

Alle inkluderede undersøgelser beskrev ikke bivirkninger under behandlingsforløbet, hvilket var en vanskelighed i evalueringen af APS’ens sikkerhed.

4. Diskussion

Så vidt vi ved, er det ikke første gang, at der findes beviser for akupunktur anvendt til behandling af MD. Den første med konklusionen om, at akupunktur har potentielle fordele for personen med MD, blev offentliggjort i 2011 . På grund af sprogbarrieren søgte forfatterne kun i en kinesisk database, som ikke var særlig populær i Kina. Efter et mere omfattende søgearbejde foretog vi en metaanalyse, men vi havde ikke meget fremgang denne gang. I vores analyse viste APS alene eller plus WMCT en positiv effekt med hensyn til kontrol af svimmelhed, men negativ med hensyn til høretab og DHI. Den sikre konklusion om, at APS er effektiv eller ikke effektiv til MD, kan dog stadig ikke fastslås på grund af den dårlige kvalitet af de inkluderede forsøg.

Den metodologiske kvalitet i de inkluderede forsøg var meget dårlig. For det første undlod langt størstedelen af studierne at beskrive detaljerne om fremstillingen af randomisering og tildelingsforbehold. For det andet var manglende blinding blandt patienterne og plejerne et fælles problem i alle studierne, hvilket kan føre til udtalt skævhed . Endelig blev næsten alle de støtteberettigede undersøgelser offentliggjort på kinesisk; hvis ikke, blev forsøget også gennemført i Kina. Desuden findes de positive resultater i høj grad i kinesiske rapporter, hvilket førte til publikationsbias. Alle ulemperne kan begrænse værdien af metaanalysens resultater.

For øjeblikket kan ingen specielle medicinske midler løse problemet med høretab særlig godt. APS var også ineffektivt i vores resultat. Ifølge vores egen observation og kliniske erfaring havde APS ganske vist en god effekt med hensyn til at kontrollere svimmelheden, men det var ikke godt med hensyn til forbedring af hørelsen. Det negative resultat betød ikke, at APS var fuldstændig hjælpeløs i behandlingen af MD. Det negative resultat, der betød, at APS var ineffektivt med hensyn til forbedring af hørelsen, tydede på, at hørelsen ikke ændrede sig meget eller endog blev værre. Så længe det ikke var en forværring, var det ikke et så dårligt resultat for patienterne at bevare den eksisterende hørelse eller forsinke udviklingen af høretab.

Tinnitus, et let ubetydeligt symptom, er også et forfærdeligt symptom, som påvirker patienternes livskvalitet . Det tiltrak sig ikke nogen opmærksomhed i vores inkluderede undersøgelser. Anvendelsen af akupunktur i forbindelse med tinnitus har imidlertid været til debat i over 40 år . Flere systematiske undersøgelser kunne ikke nå frem til en endelig konklusion på grund af metodologiske fejl og risiko for skævhed. Det samme fænomen gjorde sig gældende i vores analyse igen. Hovedansvaret herfor var manglen på ordentlig blinding og skueakupunktur. Det, der gjorde det svært at anvende blinding og sham-akupunktur i praksis, var akupunkturfunktionen, som naturligvis var en slags godartet og minimalt invasiv terapi, der skulle manipuleres af en specialiseret læge. Med andre ord ville det næppe være muligt at blinde de udøvende personer for interventionen i kliniske forsøg. Og så syntes blinding og sham-akupunktur ikke at være muligt for de patienter, der allerede har oplevet akupunktur, især i Kina, hvor den befolkning, der ikke kendte akupunktur, er lille.

Såfremt blinding og sham-akupunktur er blevet udarbejdet, er vurderingen af APS for MD stadig en hård nød at knække. Akupunktur såvel som de andre akupunkturstimulationer er en patientcentreret terapi. Ordinationen bestemmes af syndromet, graden og patienternes fysiske forhold. Følgelig kunne APS ikke vise sin fulde kapacitet i tilfælde af ensartet behandling, hvilket er i konflikt med den strenge metodologi. Den eneste løsning på begge dele er at samle patienterne med samme sygdom og fysiske tilstand, men det lyder som en historie i de arabiske nætter.

Stikprøvestørrelserne i de støtteberettigede forsøg var relativt små, hvilket sandsynligvis overvurderer akupunkturens effekt. Desuden var antallet af de inkluderede undersøgelser begrænset, og resultaterne kan let blive domineret af et enkelt forsøg, hvilket var en risiko for stabiliteten af vores resultat. MD bør dog betragtes som en sjælden sygdom. Selv om forskningen med fokus på epidemiologien var tom i Kina, var den 50 pr. 100 000 i rapporter fra Japan , også en asiatisk nation, hvilket var meget lavere end kardiovaskulære lidelser. Som følge heraf ville det være et meget vanskeligt arbejde at få tilstrækkeligt mange deltagere, der er berettigede til at deltage i et RCT. Desuden er MD et mystisk problem, der er svært at diagnosticere, og som altid forveksles med vestibulær migræne på grund af symptomoverlapning, hvilket også er en ugunstig faktor for antallet af deltagere.

Målingerne til stimulering af punkterne i vores inkluderede undersøgelser var ret omfattende og omfattede næsten alle teknikker inden for traditionel og moderne akupunktur. Baseret på den samme TCM-teori må det indrømmes, at der stadig er nogle forskelle mellem dem. De forskellige teknikker sammen med den forskellige behandlingsvarighed kan være ansvarlige for den lille eller betydelige heterogenitet, der fandtes i analysen.

Interventionerne, der blev kombineret med to eller flere teknikker, var for komplicerede til at analysere den nøjagtige effektivitet af hver enkelt. Det var naturligvis en ubestridelig fejl i vores metaanalyse. Hvis man imidlertid ser på det fra et andet perspektiv, kan det være et lys for behandlingen, hvilket kan være en dristig idé fra vores side eller bare være noget vrøvl. MD har i øjeblikket, uden nogen form for helbredelse, brug for en langvarig behandling, som kan skabe tolerance, selv uden undtagelse for akupunktur. Derfor kan kombinationerne, ligesom foreningsmedicinen ved forhøjet blodtryk, måske styrke virkningerne og forsinke forekomsten af tolerance.

MD er en kronisk og episodisk sygdom med en remission mellem to anfald, hvilket betyder, at de forfærdelige symptomer kan forsvinde af sig selv uden nogen medicinsk behandling. Så opfølgningstiden spiller en væsentlig rolle for den effektive vurdering. Tiden i de fleste inkluderede forsøg, mindre end 2 år, var imidlertid for kort til at klarlægge, hvor virkningerne kom fra, effektiviteten af APS eller selvgenoprettelse. Desuden tager de fleste undersøgelser lindring af selvrapporterede symptomer som den effektive standard snarere end AAO-HNS retningslinjerne . De resultater, der indsamles ud fra selvrapporterede symptomer, kan let påvirkes af subjektive følelser og bedømmelser fra begge sider.

I betragtning af den ringe kvalitet af de nuværende forsøg er der behov for flere fremtidige stringente randomiserede kliniske forsøg. Forskere bør vedtage den rigtige metode til generering af tilfældige sekvenser, hemmeligholdelse af allokering og blinding. Datastatistikken bør være rimelig, og antallet af frafald, tilbagetrækninger og de relevante forklaringer bør beskrives klart, ligesom de korrekte diagnostiske og effektive kriterier og detaljer om behandlingsforløbet.

5. Konklusioner

Sammenfattende viste analyseresultaterne en positiv effekt med hensyn til kontrol af svimmelhed, men en negativ effekt med hensyn til forbedring af hørelsen og DHI. Det foreliggende bevismateriale er imidlertid ikke tilstrækkeligt til at konkludere, at APS er effektivt eller ubrugeligt i behandlingen af MD på grund af de inkluderede forsøgs lille omfang og ringe kvalitet. Der er et presserende behov for mere stringent udformede forsøg for at vurdere gyldigheden af APS i behandlingen af MD. Dette er ikke den første systematiske gennemgang, og det vil heller ikke blive den sidste. Det, vi ønsker, er at øge opmærksomheden på denne ikke-farmaceutiske behandling, at finde ud af manglerne i de nuværende kliniske forsøg og at yde hjælp til yderligere forsøg.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærede ingen konkurrerende interesser.

Autors bidrag

Jiaojun He var ansvarlig for udformning og design, udførte søgninger, vurderede og udvalgte forsøg, udtog data, udførte analyse og fortolkning af data, udarbejdede papiret og reviderede det kritisk for vigtigt intellektuelt indhold og var ansvarlig for den endelige godkendelse af den version, der skulle offentliggøres. Liyuan Jiang foretog søgninger, vurderede og udvalgte forsøg, udtog data og udførte analyse og fortolkning af data. Tianqiang Peng og Meixia Xia foretog søgninger, vurderede og udvalgte forsøg og udtog data. Huade Chen var ansvarlig for udformning og design, vurderede og udvalgte forsøg, reviderede artiklen kritisk for vigtigt intellektuelt indhold og var ansvarlig for den endelige godkendelse af den version, der skulle offentliggøres.

Akkreditering

Denne forskning blev støttet af National Natural Science Foundation of China (Grant no. 81373757, Beijing, Kina).