Som medicinsk kodning kan medicinsk fakturering synes stor og kompliceret, men det er faktisk en proces, der består af otte enkle trin.
Disse trin omfatter: Registrering, fastlæggelse af det økonomiske ansvar for besøget, ind- og udtjekning af patienten, kontrol af overholdelse af kodning og fakturering, udarbejdelse og fremsendelse af krav, overvågning af betalernes afgørelse, generering af patientens opgørelser eller regninger og tildeling af patientbetalinger og tilrettelæggelse af inkasso.
Husk, at der er forskel på “front-of-house”- og “back-of-house”-opgaver, når det drejer sig om medicinsk fakturering.
Registrér patienter
Når en patient ringer for at aftale en tid hos en sundhedsudbyder, forhåndsregistrerer han/hun sig effektivt til sit lægebesøg. Hvis patienten har været hos behandleren før, er deres oplysninger registreret hos behandleren, og patienten skal blot forklare årsagen til sit besøg. Hvis patienten er ny, skal vedkommende give personlige og forsikringsmæssige oplysninger til udbyderen for at sikre, at vedkommende er berettiget til at modtage ydelser fra udbyderen.
Bekræftelse af økonomisk ansvar
Det økonomiske ansvar beskriver, hvem der skylder hvad for et bestemt lægebesøg. Når faktureringsmedarbejderen har de relevante oplysninger fra patienten, kan denne faktureringsmedarbejder derefter afgøre, hvilke ydelser der er dækket af patientens forsikringsplan.
Forsikringsdækningen varierer dramatisk mellem selskaber, enkeltpersoner og planer, så faktureringsmedarbejderen skal kontrollere hver enkelt patients dækning for at kunne tildele regningen korrekt. Visse forsikringsplaner dækker ikke visse ydelser eller receptpligtig medicin. Hvis patientens forsikring ikke dækker den procedure eller tjenesteydelse, der skal udføres, skal faktureringsmedarbejderen gøre patienten opmærksom på, at de vil dække hele regningen.
Patientens check-in og check-out
Patientens check-in og check-out er relativt enkle procedurer på forsiden af huset. Når patienten ankommer, vil han/hun blive bedt om at udfylde nogle formularer (hvis det er første gang, han/hun besøger udbyderen) eller bekræfte de oplysninger, som lægen har i journalen (hvis det ikke er første gang, patienten besøger udbyderen). Patienten vil også blive bedt om at fremlægge en form for officiel identifikation, som f.eks. kørekort eller pas, ud over et gyldigt forsikringskort.
Patientens kontor vil også opkræve egenbetaling under ind- eller udtjekning af patienten. Egenbetalinger opkræves altid på servicestedet, men det er op til udbyderen at bestemme, om patienten betaler egenbetalingen før eller umiddelbart efter besøget.
Når patienten tjekker ud, sendes den medicinske rapport fra patientens besøg til den medicinske koder, som sammenfatter og oversætter oplysningerne i rapporten til en præcis, brugbar medicinsk kode. Denne rapport, som også indeholder demografiske oplysninger om patienten og oplysninger om patientens medicinske historie, kaldes “superbill”.
Superbill’en indeholder alle de nødvendige oplysninger om den leverede medicinske ydelse. Dette omfatter udbyderens navn, lægens navn, patientens navn, de udførte procedurer, koderne for diagnosen og proceduren samt andre relevante medicinske oplysninger. Disse oplysninger er afgørende for udarbejdelsen af kravet.
Når det er færdigt, overføres superbill’en, typisk via et softwareprogram, til den medicinske faktureringsmedarbejder.
Forbered krav/kontroller overholdelse
Den medicinske faktureringsmedarbejder tager superbill’en fra den medicinske koder og lægger den enten ind i en papirformular eller i den rette praksisstyrings- eller faktureringssoftware. Faktureringsmedarbejderne medtager også omkostningerne ved procedurerne i kravet. De sender ikke de fulde omkostninger til betaleren, men snarere det beløb, de forventer, at betaleren betaler, som det fremgår af betalerens kontrakt med patienten og udbyderen.
Når faktureringsmedarbejderen har oprettet det medicinske krav, er han eller hun ansvarlig for at sikre, at kravet opfylder standarderne for overholdelse, både for kodning og format.
Nøjagtigheden af kodningsprocessen er generelt overladt til koderen, men faktureringsmedarbejderen gennemgår koderne for at sikre, at de kodede procedurer er fakturerbare. Hvorvidt en procedure kan faktureres, afhænger af patientens forsikringsplan og de regler, der er fastsat af betaleren.
Selv om kravene kan variere i formatet, har de typisk de samme grundlæggende oplysninger. Hvert krav indeholder patientoplysninger (deres demografiske oplysninger og sygehistorie) og de udførte procedurer (i CPT- eller HCPCS-koder). Hver af disse procedurer er parret med en diagnosekode (en ICD-kode), der dokumenterer den medicinske nødvendighed. Prisen for disse procedurer er også anført. Reklamationer indeholder også oplysninger om udbyderen, som er anført via et NPI-nummer (National Provider Index). Nogle krav vil også indeholde en kode for tjenestested, som beskriver, hvilken type facilitet de medicinske ydelser blev udført på.
Afregnerne skal også sikre, at regningen opfylder standarderne for overholdelse af reglerne for fakturering. Fakturaudstedere skal typisk følge de retningslinjer, der er fastsat af Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) og Office of the Inspector General (OIG). OIG’s standarder for overholdelse af reglerne er relativt enkle, men lange, og af pladsmæssige og effektive årsager vil vi ikke komme nærmere ind på dem her.
Indberetningskrav
Siden Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) har alle sundhedsenheder, der er omfattet af HIPAA, været forpligtet til at indsende deres krav elektronisk, undtagen i visse tilfælde. De fleste udbydere, clearinghouses og betalere er omfattet af HIPAA.
Bemærk, at HIPAA ikke kræver, at læger skal gennemføre alle transaktioner elektronisk. Kun de standardtransaktioner, der er opført i henhold til HIPAA-retningslinjerne, skal gennemføres elektronisk. Reklamationer er en sådan standardtransaktion.
Billisterne kan stadig bruge manuelle reklamationer, men denne praksis har betydelige ulemper. Manuelle krav har en høj fejlprocent, er ikke særlig effektive og tager lang tid at få fra udbydere til betalere. Elektronisk fakturering sparer tid, kræfter og penge og reducerer i høj grad menneskelige eller administrative fejl i faktureringsprocessen.
For så vidt angår tredjepartsbetalere med stor volumen, såsom Medicare eller Medicaid, kan faktureringsvirksomhederne indsende kravet direkte til betaleren. Hvis en fakturerer imidlertid ikke indsender et krav direkte til disse store betalere, vil de højst sandsynligt gå gennem et clearinghouse.
Et clearinghouse er en tredjepartsorganisation eller -virksomhed, der modtager og omformaterer krav fra faktureringsfirmaer og derefter sender dem til betalerne. Nogle betalere kræver, at kravene skal indsendes i meget specifikke former. Clearingcentraler letter byrden for faktureringsfirmaerne ved at tage de oplysninger, der er nødvendige for at oprette et krav, og derefter placere dem i den relevante formular. Tænk på det på denne måde: En praksis kan sende ti erstatningskrav til ti forskellige forsikringsbetalere, som hver har deres egne retningslinjer for indsendelse af erstatningskrav. I stedet for at skulle formatere hvert enkelt krav specifikt kan en faktureringsmedarbejder blot sende de relevante oplysninger til et clearinghouse, som derefter håndterer byrden med at omformatere de ti forskellige krav.
Monitor Adjudication
Når et krav når frem til en betaler, gennemgår det en proces, der kaldes adjudication. I forbindelse med vurderingen vurderer en betaler et medicinsk krav og beslutter, om kravet er gyldigt/overensstemmende, og i givet fald hvor meget af kravet betaleren vil refundere til udbyderen. Det er i denne fase, at et krav kan accepteres, afvises eller afvises.
Et kort ord om disse udtryk. Et accepteret krav er naturligvis et krav, som er blevet fundet gyldigt af betaleren. Accepteret betyder ikke nødvendigvis, at betaleren vil betale hele regningen. De vil snarere behandle kravet inden for reglerne i den aftale, de har indgået med deres abonnent (patienten).
Et afvist krav er et krav, som betaleren har fundet en fejl i. Hvis der mangler vigtige patientoplysninger i et krav, eller hvis der er en fejlkodet procedure eller diagnose, vil kravet blive afvist og returneres til udbyderen/udbyderen. I tilfælde af afviste krav kan fakturaudstederen rette kravet og indsende det på ny.
Et afvist krav er et krav, som betaleren nægter at behandle betaling for de ydede medicinske tjenester. Dette kan forekomme, når en udbyder fakturerer for en procedure, som ikke er omfattet af patientens forsikringsdækning. Dette kan omfatte en procedure for en allerede eksisterende tilstand (hvis forsikringen ikke dækker en sådan procedure).
Når betalerens vurdering er afsluttet, vil betaleren sende en rapport til udbyderen/fakturisten med en detaljeret beskrivelse af, hvad og hvor meget af kravet de er villige til at betale og hvorfor. Denne rapport vil indeholde en liste over de procedurer, som betaleren vil dække, og det beløb, som betaleren har tildelt for hver procedure. Dette er ofte forskelligt fra de gebyrer, der er anført i den oprindelige anmodning. Betaleren har normalt en kontrakt med udbyderen, som fastsætter honorarer og godtgørelsessatser for en række procedurer. Rapporten vil også indeholde forklaringer på, hvorfor visse procedurer ikke vil blive dækket af betaleren.
(Hvis patienten har en sekundær forsikring, tager faktureringsfirmaet det beløb, der er tilbage, efter at den primære forsikring returnerer den godkendte fordring, og sender det til patientens sekundære forsikring).
Faktureringsfirmaet gennemgår denne rapport for at sikre sig, at alle procedurer, der er opført på den oprindelige fordring, er medtaget i rapporten. De kontrollerer også, at de koder, der er anført i betalerens rapport, stemmer overens med koderne i den oprindelige anmeldelse. Endelig kontrollerer faktureringsmedarbejderen, at gebyrerne i rapporten er korrekte i forhold til kontrakten mellem betaleren og udbyderen.
Hvis der er uoverensstemmelser, indleder faktureringsmedarbejderen/udbyderen en appelproces med betaleren. Denne proces er kompliceret og afhænger af regler, der er specifikke for betalere og for de stater, hvor en udbyder er beliggende. En klage er i realiteten den proces, hvorved en udbyder forsøger at sikre den korrekte godtgørelse for sine ydelser. Dette kan være en lang og besværlig proces, og derfor er det vigtigt, at faktureringsfirmaer opretter nøjagtige, “rene” krav i første omgang.
Generer patientens erklæringer
Når faktureringsfirmaet har modtaget rapporten fra betaleren, er det tid til at lave erklæringen til patienten. Opgørelsen er regningen for den procedure eller de procedurer, som patienten har modtaget fra udbyderen. Når betaleren har accepteret at betale udbyderen for en del af ydelserne på kravet, sendes det resterende beløb videre til patienten.
I visse tilfælde kan en fakturerer vedlægge en Explanation of Benefits (EOB) sammen med opgørelsen. En EOB beskriver, hvilke ydelser, og dermed hvilken form for dækning, en patient modtager under sin ordning. EOB’er kan være nyttige til at forklare patienterne, hvorfor visse procedurer er dækket, mens andre ikke er det.
Følg op på patientbetalinger og håndter inkasso
Den sidste fase af faktureringsprocessen er at sikre, at regningerne bliver, ja, betalt. Faktureringsmedarbejdere er ansvarlige for at sende rettidige, nøjagtige lægefakturaer ud og derefter følge op på patienter, hvis regninger er forsinkede. Når en regning er betalt, gemmes disse oplysninger i patientens journal.
Hvis patienten er i restance med sin betaling, eller hvis han ikke betaler det fulde beløb, er det faktureringsmedarbejderens ansvar at sikre, at udbyderen får korrekt refunderet sine ydelser. Dette kan indebære direkte kontakt med patienten, udsendelse af opfølgningsregninger eller, i værste tilfælde, inddragelse af et inkassobureau.
Hver udbyder har sit eget sæt retningslinjer og tidsfrister, når det gælder betaling af regninger, meddelelser og inkasso, så du skal henvise til udbyderens faktureringsstandarder, før du engagerer dig i disse aktiviteter.