3. Diskuse
Používání PRP v medicíně je velmi časté. Počet randomizovaných kontrolovaných studií prokazujících účinnost roste. Někteří autoři uvádějí nežádoucí účinky související s léčbou, ale počet prací popisujících nežádoucí vedlejší účinky léčby PRP je velmi omezený. Bielecki et al popsali nežádoucí účinek vyvolaný kombinací demineralizovaného lyofilizovaného kostního alograftu a plazmy bohaté na leukocyty a destičky (L-PRP) při léčbě velkých kostních cyst. Ve 4leté následné klinické studii prezentoval vliv gelu L-PRP na hojení velkých solitárních kostních cyst u 6 pacientů. Ačkoli nedávná šetření potvrdila osteoindukční vlastnosti L-PRP gelu in vitro, ukázal, že míchání alograftu a L-PRP gelu při léčbě velkých cystických lézí není účinné a může mezi nimi vyvolat neznámé lokální reakce způsobující úplnou destrukci kostního štěpu.
Driver et al s multicentrickou klinickou studií hodnotili bezpečnost a účinnost autologního gelu z plazmy bohaté na destičky při léčbě nehojících se diabetických vředů na noze ve 129 případech. Studie prokázala zvýšení dusíku močoviny v krvi u kontrolní skupiny a zvýšení trombinového času nebo aktivovaného parciálního tromboplastinového času bylo pozorováno u obou léčebných skupin (PRP i kontrolní). Senet et al ve studii o lokálním biologickém účinku autologních trombocytů použitých jako adjuvantní terapie chronických žilních bércových vředů zaznamenali u 2 pacientů dermatitidu (po jednom v každé léčebné skupině), u jednoho pacienta se vyvinula infekce ve stávajícím vředu a jeden měl tromboflebitidu (oba ve skupině s PRP). Celkově se všechny studie shodly na tom, že se nevyskytly komplikace související s léčbou jako takovou.
V našem případě se alergická reakce objevila hned po injekci PRP.
Přes negativní výsledky kožních testů na potravinové a inhalační alergeny bylo možné vzhledem k době reakce, zvýšené sérové hladině IgE a pozitivnímu výsledku intradermálního testu s citrátem vápenatým vyslovit podezření na reakci přecitlivělosti I. typu. V tomto případě by měl být citrát vápenatý započítán jako hapten. Reakce přecitlivělosti I. typu je výsledkem stimulace alergenem IgE senzibilizované žírné buňky. Žírné buňky uvolňují mediátory, které způsobují zánětlivé reakce typické pro přecitlivělost I. typu. Je také známo, že žírné buňky uvolňují řadu cytokinů.
Existuje mnoho systémů pro získání plazmy bohaté na krevní destičky. Bylo napsáno mnoho publikací srovnávajících tyto systémy z hlediska objemu plazmy, počtu bílých krvinek, červených krvinek a koncentrací růstových faktorů, jako jsou růstové faktory odvozené od destiček, transformující růstový faktor beta-1 (TGF-β1) a vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). Přestože chybí údaje o antikoagulantech používaných v těchto přípravných soupravách a jejich vlivu na vzorek plazmy.
Nejoblíbenější antikoagulanty, které se používají, jsou heparin, citrát, kyselá citrátová dextróza (ACD) a citrát-teofylin-adenosin-dipyridamol (CTAD). Heparin je vysoce sulfátovaný polyaniont glykosaminoglykanu, který byl poprvé izolován z hovězích jater v roce 1916, je široce používán jako injekční antikoagulans. Je přirozeným faktorem zabraňujícím srážení krve v cévách, působí jako brzda ve všech fázích, především ve fázi přechodu protrombinu na trombin a jeho působení na fibrinogen. Heparin aktivuje antitrombin – faktor pocházející z plazmy, který inhibuje působení trombinu. Heparin je účinný a okamžitý v antikoagulaci, poměrně bezpečný a levný, takže heparin lze pacientům snadno podávat. Citrát (citrát sodný) byl poprvé popsán jako antikoagulans pro hemodialýzu v 60. letech 20. století Moritou et al a jako alternativní regionální antikoagulans u pacientů probíhající CRRT (kontinuální náhradní léčba ledvin) v roce 1990 Methou et al. Od té doby získává citrát stále větší popularitu. Citrát poskytuje regionální antikoagulaci prakticky omezenou na mimotělní okruh, kde působí chelatací ionizovaného vápníku. Citrátová antikoagulace nezvyšuje u pacientů riziko krvácení jako heparin. Kyselý citrát dextróza je roztok kyseliny citronové, citrátu sodného a dextrózy ve vodě. Používá se hlavně jako antikoagulans k uchování krevních vzorků potřebných pro tkáňovou typizaci, používá se také při zákrocích, jako je plazmaferéza, místo heparinu. Existují 2 typy roztoků ACD, roztok A a B. ACD se používá jako antikoagulans při mimotělním zpracování krve s autologními systémy PRP při výrobě PRP. Antikoagulancia na bázi citrátů zabraňují srážení krve díky schopnosti citrátového iontu chelátovat ionizovaný vápník přítomný v krvi za vzniku neionizovaného komplexu vápník-citrát. Pokud je autorům známo, neexistují žádné studie týkající se citrátu vápenatého jako alergenu.
Ve snaze minimalizovat preanalytickou aktivaci in vitro byly do antikoagulancií přidány specifické inhibitory funkce krevních destiček. Příkladem této strategie jsou citrát, teofylin, adenosin a CTAD. Teofylin a dipyridamol inhibují aktivitu fosfodiesterázy cAMP a adenosin stimuluje membránovou adenylylcyklázu. Následné zvýšení cAMP destiček a inhibice reakcí zprostředkovaných Ca2+ vedou ke snížení aktivace destiček.
Bylo provedeno jen málo studií zkoumajících vliv antikoagulancií na plazmu bohatou na destičky. Lei et al prokázali, že ACD a CTAD jsou lepší než heparin a citrát v zachování integrity destičkových struktur a zabránění spontánní aktivaci destiček. ACD-PRP a CTAD-PRP uvolňovaly více TGF-beta1 a významně zvyšovaly proliferaci stromálních buněk lidské dřeně ve srovnání s heparinem-PRP a citrátem-PRP. V jiné práci Giraldo a kol. zjistili, že antikoagulancia významně neovlivňují počet buněk ani koncentraci růstových faktorů v koňské PRP. Autor však uvedl, že ACD-B byl nejhorším hodnoceným antikoagulantem.
.