A história americana da medicina e da saúde organizada é bastante diferente da da maioria dos outros países do primeiro mundo.
Embora a guerra civil tenha impulsionado o progresso da medicina americana muito mais rapidamente do que provavelmente teria acontecido sem ela, a nossa firme crença no capitalismo impediu-nos de desenvolver o tipo de cuidados de saúde nacionais que o Reino Unido, a França e o Canadá têm usado durante décadas.
Como resultado, temos o nosso próprio sistema único que evoluiu drasticamente ao longo do século passado para algo que é tanto amado como odiado pelos seus cidadãos.
Seja qual for o fim do espectro em que se inclina, não há dúvida: a história da medicina e da saúde organizada na América é um longo e sinuoso caminho. Como chegamos onde estamos hoje é uma história e tanto, então vamos mergulhar em…
A História da Medicina e da Saúde Organizada: De 1700 a Agora
A medicina foi bastante rudimentar para as primeiras gerações de colonos que desembarcaram no novo mundo, principalmente porque muito poucos médicos de classe alta emigraram para as colónias. As mulheres tiveram um papel importante na administração de cuidados nestes primeiros dias, especialmente quando se tratava de parto.
A mortalidade naqueles primeiros dias era extremamente elevada, principalmente para bebés e crianças pequenas. A malária era particularmente brutal, assim como a difteria e a febre amarela. A maioria dos doentes era tratada com remédios populares, embora a inoculação da varíola tenha sido introduzida a nível salarial (muito antes de ser abraçada na Europa). Nestes primeiros tempos, não havia praticamente nenhuma regulamentação ou atenção governamental à saúde pública.
A primeira sociedade médica foi formada em Boston em 1735. Quinze anos depois, em 1750, o primeiro hospital geral foi estabelecido na Filadélfia.
Em 1765, a Faculdade de Medicina da Filadélfia foi fundada. Dois anos mais tarde, o departamento médico do King’s College foi estabelecido em Nova York e em 1770, eles concederam o primeiro diploma americano de doutorado.
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A meados do século XIX: A Guerra Civil
Como era comum na época, mais soldados morreram de doenças do que de combates na Guerra Civil. As condições na Confederação eram particularmente brutais, devido à grave escassez de suprimentos médicos e médicos. A falta de higiene e as cãibras provocaram epidemias de doenças infantis como sarampo, papeira, varicela e tosse convulsa. Diarréia, disenteria e febre tifóide assolaram o sul, em particular.
A guerra provocou uma onda de progresso na forma de técnicas cirúrgicas, pesquisa, métodos de enfermagem e instalações de cuidados. A União construiu hospitais do exército em todos os estados, e organizadores médicos pró-ativos conseguiram progressos consideráveis graças a um bem financiado Departamento Médico do Exército dos Estados Unidos e à Comissão Sanitária dos Estados Unidos. Inúmeras outras novas agências relacionadas à saúde também foram formadas durante esse período, elevando a consciência pública sobre os cuidados de saúde.
Além do governo federal, os estados também começaram a derramar dinheiro na área da saúde. Após a batalha particularmente sangrenta de Shiloh, em abril de 1862, o estado de Ohio enviou barcos para o local, que eles converteram em hospitais flutuantes. Ações similares em outros estados logo se seguiram.
Após o fim da guerra, em 1886, o Exército dos Estados Unidos criou o Corpo Hospitalar. Quantidades significativas de dados estatísticos foram coletadas durante a guerra, necessitando de métodos para acessar e pesquisar este tesouro de informações para o reconhecimento de padrões. John Shaw Billings, que serviu como cirurgião sênior durante a guerra, construiu a Biblioteca do Consultório do Cirurgião Geral, que se tornou o centro de nossos modernos sistemas de informação médica.
A Associação Médica Americana (AMA), fundada em 1849, começou a ganhar impulso no final do século, e por volta de 1899 aumentou seu número de membros para capturar quase metade dos médicos do país. A maioria dos cuidados de saúde até este momento era prestada como uma “taxa por serviço”, com pagamento devido no momento do atendimento. Alguns seguros de saúde privados e de saúde fornecidos pelo empregador existem, mas não muito.
Os anos 1900: A Revolução Industrial, Sindicatos & Saúde Organizada
Como presidente na virada do século, Theodore Roosevelt (1901-1909), acreditava que o seguro de saúde era importante porque “nenhum país podia ser forte cujo povo estivesse doente e pobre”. Mesmo assim, ele não liderou a acusação de cuidados de saúde mais fortes na América. Na verdade, a maioria das iniciativas no início do século XIX foram lideradas por organizações fora do governo.
Como a revolução industrial continuou a rolar, a natureza perigosa do trabalho levou a mais e mais lesões no local de trabalho. À medida que esses trabalhos de manufatura (muitos deles envolvendo atividades extenuantes e maquinaria pesada) se tornaram cada vez mais prevalecentes, os sindicatos se fortaleceram. Para proteger os sindicalistas de perdas financeiras catastróficas devido a lesões ou doenças, as empresas começaram a oferecer várias formas de protecção contra doenças.
Uma das organizações fortemente envolvidas no avanço da saúde para os trabalhadores americanos foi a Associação Americana de Legislação Trabalhista (AALL), que elaborou legislação voltada para a classe trabalhadora e cidadãos de baixa renda (incluindo crianças).
Através da conta proposta, as beneficiárias qualificadas receberiam auxílio-doença, benefícios de maternidade e um benefício por morte de US$50,00 para cobrir despesas funerárias. O custo desses benefícios seria dividido entre estados, empregadores e empregados.
A AMA inicialmente apoiou a conta, mas algumas sociedades médicas expressaram objeções, citando preocupações sobre como os médicos seriam compensados. A oposição feroz fez com que a AMA recuasse e, em última instância, puxasse o apoio para o projeto de lei AALL. Os líderes sindicais também temiam que o seguro de saúde obrigatório enfraquecesse seu valor, pois uma parte de seu poder vinha da possibilidade de negociar benefícios de seguro para os membros do sindicato.
O setor de seguros privados também se opôs ao projeto de lei AMA porque temiam que isso prejudicaria seus negócios. Se os americanos recebessem seguros obrigatórios através do governo, eles poderiam não ver a necessidade de adquirir seguros adicionais privados, o que poderia colocá-los fora do negócio – ou, no mínimo, cortar em seus lucros. No final, o projeto de lei da AALL não conseguiu reunir apoio suficiente para avançar.
Ao mesmo tempo em que a AALL pressionava pela proteção dos trabalhadores, o Partido Progressista defendia a idéia de um Serviço Nacional de Saúde e saúde pública para os idosos, deficientes e desempregados. Aqui também, a AMA e outras organizações colocaram forte oposição ao plano, e a classe trabalhadora americana também não apoiava a idéia de cuidados de saúde compulsórios.
Em 1916, o Partido Progressista se dissolveu, garantindo assim que os Estados Unidos não experimentariam o apoio público à saúde pública que as principais nações européias experimentariam logo após.
Os anos 1910 – 1920: Primeira Guerra Mundial e Blue Cross Blue Shield
Após o início da Primeira Guerra Mundial, o Congresso aprovou o War Risk Insurance Act, que cobria os militares em caso de morte ou ferimentos. A Lei foi posteriormente emendada para estender o apoio financeiro aos dependentes dos militares. O programa de Seguro de Risco de Guerra terminou essencialmente com a conclusão da guerra em 1918, embora os benefícios continuassem a ser pagos aos sobreviventes e suas famílias.
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Wounded American WWI Veterans at the Base Hospital of Camp Joseph E Johnston, Florida CA 1918
Após a guerra, o custo dos cuidados de saúde tornou-se um assunto mais urgente, pois hospitais e médicos começaram a cobrar mais do que o cidadão médio podia pagar. Em 1923, os Hospitais Baylor em Dallas criaram um programa único, em conjunto com as escolas locais, para fornecer cuidados de saúde aos professores por uma taxa mensal pré-paga. O programa rapidamente se tornou realidade, expandindo-se para escolas em todo o país, dando assim origem ao Blue Cross/Blue Shield, sem fins lucrativos. Seguradoras privadas tomaram conhecimento, inspirando uma série delas a entrar no mercado.
A década de 1930: A Grande Depressão, Segurança Social & Henry Kaiser
Quando a Grande Depressão chegou nos anos 30, os cuidados de saúde tornaram-se um debate mais aceso, especialmente para os desempregados e idosos. Embora “The Blues” (Cruz Azul e Escudo Azul) estivesse se expandindo pelo país, o 32º Presidente dos Estados Unidos, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945), sabia que o sistema de saúde iria crescer e se tornar um problema substancial, então ele começou a trabalhar em uma lei de seguro de saúde que incluía os benefícios de “velhice” desesperadamente necessários na época.
No entanto, a AMA mais uma vez se opôs ferozmente a qualquer plano para um sistema nacional de saúde, fazendo com que a FDR abandonasse a parte do seguro de saúde da lei. A resultante Lei de Segurança Social de 1935 criou o primeiro sistema real deste tipo a fornecer apoio público aos aposentados e idosos. Também permitiu aos estados desenvolver provisões para pessoas que estavam desempregadas ou deficientes (ou ambos).
A volta desta vez, Henry Kaiser, um importante industrial da época, contratou com o Dr. Sidney Garfield para fornecer cuidados de saúde pré-pagos a 6.500 de seus funcionários que trabalhavam em uma região bastante remota no maior canteiro de obras da história – a Barragem de Grand Coulee. (Dr. Garfield tinha recentemente estabelecido um acordo similar para fornecer cuidados a milhares de homens que trabalham no Projeto Aqueduto do Rio Colorado)
O programa foi um grande sucesso com os trabalhadores da Kaiser e suas famílias, mas quando a barragem estava quase terminada em 1941, parecia que o programa iria desaparecer.
O início da década de 1940: Segunda Guerra Mundial & Saúde Patrocinada pelo Empregador
Quando os EUA entraram na Segunda Guerra Mundial após o ataque a Pearl Harbor, a atenção caiu do debate sobre o seguro de saúde fornecido publicamente. Essencialmente todo o foco do governo foi colocado no esforço de guerra, incluindo a Lei de Estabilização de 1942, que foi escrita para combater a inflação, limitando os aumentos salariais.
Desde que as empresas americanas foram proibidas de oferecer salários mais altos, começaram a procurar outras formas de recrutar novos funcionários, bem como incentivar os já existentes a permanecerem. A solução deles foi a base do seguro de saúde patrocinado pelo empregador, como o conhecemos hoje.
Os empregados gozavam deste benefício, uma vez que não tinham de pagar impostos sobre a sua nova forma de compensação, e conseguiam assegurar cuidados de saúde para si próprios e para as suas famílias.
A entrada da América na Segunda Guerra Mundial também trouxe dezenas de milhares de trabalhadores para os estaleiros Henry Kaiser na Califórnia, Washington e Oregon, para satisfazer a demanda do condado por navios de guerra.
Confrontando o mesmo problema que ele fez com seu projeto de barragem, de prover cuidados de saúde a mais de 30.000 empregados trabalhando em áreas bastante remotas, Kaiser mais uma vez contratou o Dr. Garfield (que o Presidente Roosevelt tem que liberar de sua obrigação militar) para organizar e administrar uma prática de grupo pré-paga para esses trabalhadores dos estaleiros. Este acordo de cuidados pré-pagos acabaria por se tornar o Plano Permanente de Saúde da Kaiser, que acabaria por evoluir para o nosso actual sistema de cuidados geridos de HMOs e PPOs.
Médio a Final da década de 1940: Depois da Segunda Guerra Mundial
Após o fim da guerra, a prática dos empregadores que prestavam cuidados de saúde continuou a espalhar-se, à medida que os veteranos regressavam a casa e começavam a procurar trabalho numa economia agitada e desesperada para recrutar os melhores talentos.
Embora tenha sido uma melhoria para muitos, deixou de fora grupos vulneráveis de pessoas: reformados, desempregados, incapazes de trabalhar devido a uma deficiência, e aqueles que tinham um empregador que não oferecia seguro de saúde. Num esforço para não alienar os cidadãos em situação de risco, alguns funcionários do governo sentiram que era importante continuar a pressionar por um sistema nacional de saúde.
A Lei Wagner-Murray-Dingell foi introduzida em 1943, propondo um sistema universal de saúde financiado através de um imposto sobre a folha de pagamento. Se a história da saúde até agora poderia ser uma lição para qualquer um, o projeto de lei enfrentou intensa oposição e eventualmente foi afogado em comitê.
Quando FDR morreu em 1945, Harry Truman (1945-1953) tornou-se o 33º Presidente dos Estados Unidos. Ele assumiu a antiga plataforma de seguro de saúde nacional de FDR a partir de meados dos anos 30, mas com algumas mudanças importantes. O plano de Truman incluía todos os americanos, em vez de apenas a classe trabalhadora e os cidadãos pobres que tinham dificuldade em oferecer cuidados – e foi recebido com reações mistas no Congresso.
Alguns membros do Congresso chamaram o plano de “socialista” e sugeriram que ele saísse diretamente da União Soviética, adicionando combustível ao susto vermelho que já estava dominando a nação. Mais uma vez, o AMA tomou uma posição dura contra o projeto de lei, alegando também que a Administração Truman estava rebocando “a linha do partido de Moscou”. O AMA até apresentou seu próprio plano, que propunha opções de seguro privado, partindo de sua plataforma anterior que se opunha a terceiros na área da saúde.
Even após Truman ter sido reeleito em 1948, seu plano de seguro de saúde morreu quando o apoio público caiu, e a Guerra da Coréia começou. Aqueles que podiam pagá-lo começaram a comprar planos de seguro de saúde em particular, e os sindicatos de trabalhadores usaram benefícios patrocinados pelo empregador como moeda de troca durante as negociações.
Os anos 50: Avanços médicos & Custos
Como o governo se preocupou principalmente com a Guerra da Coreia, o debate sobre o seguro nacional de saúde foi apresentado mais uma vez. Enquanto o país tentava se recuperar de sua terceira guerra em 40 anos, a medicina avançava. Poder-se-ia argumentar que os efeitos da Penicilina nos anos 40 abriram os olhos das pessoas para os benefícios dos avanços e descobertas médicas.
O claro, com tais saltos no avanço médico, veio um custo adicional – uma história da história dos cuidados de saúde que se repete até hoje. Durante esta década, o preço dos cuidados hospitalares duplicou, mais uma vez apontando para a necessidade desesperada dos Estados Unidos por cuidados de saúde acessíveis. Mas, entretanto, não mudou muito no panorama do seguro de saúde.
Os anos 60: Expansão da Segurança Social
Até 1960, o governo começou a rastrear as Despesas Nacionais de Saúde (NHE) e calculou-as como uma porcentagem do Produto Interno Bruto (PIB). No início da década, o NHE representava 5 por cento do PIB.
Quando John F. Kennedy (1961-1963) tomou posse como o 35º Presidente dos Estados Unidos, não perdeu tempo nenhum em um plano de saúde para idosos. Vendo que a NHE continuaria a aumentar e sabendo que os aposentados seriam os mais afetados, ele instou os americanos a se envolverem no processo legislativo e pressionou o Congresso a aprovar seu projeto de lei. Mas no final, falhou miseravelmente contra a dura oposição do AMA e novamente – medo da medicina socializada.
Depois do assassinato de Kennedy em 22 de novembro de 1963, o vice-presidente Lyndon B. Johnson (1963-1969) assumiu o cargo de 36º presidente dos Estados Unidos. Ele pegou onde Kennedy parou com um plano de saúde para idosos. Ele propôs uma extensão e expansão do Social Security Act de 1935, bem como o Programa Hill-Burton (que deu subsídios do governo para instalações médicas que precisavam de modernização, em troca de fornecer uma quantidade “razoável” de serviços médicos para aqueles que não podiam pagar).
Johnson’s plano focava apenas em garantir que os cidadãos idosos e deficientes ainda pudessem ter acesso a cuidados de saúde acessíveis, tanto através de médicos como hospitais. Embora o Congresso tenha feito centenas de emendas ao projeto original, ele não enfrentou quase a oposição que a legislação anterior tinha – pode-se especular sobre a razão do seu caminho mais fácil para o sucesso, mas seria impossível apontar com certeza.
Passou a Câmara e o Senado com margens generosas e foi para a mesa do presidente. Johnson assinou o Social Security Act de 1965 em 30 de julho daquele ano, com o Presidente Harry Truman sentado à mesa com ele. Este projeto de lei lançou as bases para o que agora conhecemos como Medicare e Medicaid.
Os anos 70: Um Empurrão para o Seguro Nacional de Saúde
Até 1970, NHE representava 6,9% do PIB, devido em parte às despesas “inesperadamente elevadas” do Medicare. Como os EUA não tinham formalizado um sistema de seguro de saúde (ainda eram apenas as pessoas que podiam pagá-lo comprando seguro), eles realmente não tinham idéia de quanto custaria fornecer cuidados de saúde para um grupo inteiro de pessoas – especialmente um grupo mais velho que tem mais probabilidade de ter problemas de saúde. No entanto, este foi um grande salto num período de dez anos, mas não seria a última vez que veríamos tais saltos. Esta década marcaria outro impulso para o seguro nacional de saúde – desta vez de lugares inesperados.
Richard Nixon (1969-1974) foi eleito o 37º Presidente dos Estados Unidos em 1968. Quando adolescente, ele viu dois irmãos morrerem e viu sua família lutar durante a década de 1920 para cuidar deles. Para ganhar dinheiro extra para a casa, ele trabalhou como zelador. Quando chegou a hora de se candidatar às faculdades, ele teve que recusar Harvard porque sua bolsa de estudos não incluía quarto e alimentação.
Entrar na Casa Branca como republicano, muitos ficaram surpresos quando ele propôs nova legislação que se desviou das linhas partidárias no debate sobre saúde. Com o Medicare ainda fresco na mente de todos, não era um exagero acreditar que uma reforma adicional do sistema de saúde iria aquecer, então os membros do Congresso já estavam trabalhando em um plano.
Nixon acreditava que basear um sistema de seguro de saúde no mercado aberto era a melhor maneira de fortalecer o sistema improvisado existente de seguradoras privadas. Em teoria, isto teria permitido à maioria dos americanos ter alguma forma de seguro de saúde. Pessoas em idade de trabalhar (e suas famílias imediatas) teriam seguro através de seus empregadores, e então eles estariam no Medicare quando se aposentassem. Os legisladores acreditavam que o projeto satisfazia a AMA porque os honorários e as decisões dos médicos não seriam influenciados pelo governo.
Kennedy e Nixon acabaram trabalhando juntos em um plano, mas no final, Kennedy cedeu sob pressão dos sindicatos, e ele se afastou do acordo – uma decisão que mais tarde ele disse ser “um dos maiores erros de sua vida”. Pouco depois do fracasso das negociações, o Watergate foi atingido, e todo o apoio que o plano de saúde de Nixon tinha recebido desapareceu completamente. O projeto não sobreviveu à sua demissão, e seu sucessor, Gerald Ford (1974-1977), distanciou-se do escândalo.
No entanto, Nixon foi capaz de realizar duas tarefas relacionadas com os cuidados de saúde. A primeira foi uma expansão do Medicare na Emenda da Previdência Social de 1972, e a outra foi a Health Maintenance Organization Act de 1973 (HMO), que estabeleceu alguma ordem no caos da indústria da saúde. Mas, no final da década, a medicina americana era considerada em “crise”, auxiliada por uma recessão econômica e uma forte inflação.
A década de 1980: NHE Aumenta & COBRA
Até 1980, NHE representava 8,9% do PIB, um salto ainda maior do que a década anterior. Sob a administração Reagan (1981-1989), os regulamentos se afrouxaram em todos os níveis, e a privatização da saúde se tornou cada vez mais comum.
Em 1986, Reagan assinou o Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), que permitiu que ex-funcionários continuassem inscritos no plano de saúde do grupo de seus empregadores anteriores – desde que concordassem em pagar o prêmio integral (parte do empregador mais a contribuição do empregado). Isto proporcionou acesso ao seguro de saúde aos recém-desempregados que, de outra forma, poderiam ter tido dificuldade em adquirir um seguro privado (devido a uma condição pré-existente, por exemplo).
Os anos 90: HIPAA & Expansão da Medicaid
Em 1990, NHE representava 12,1% do PIB – o maior aumento até agora na história da saúde. Como outros antes dele, o 42º Presidente dos Estados Unidos, Bill Clinton (1993-2001), viu que este rápido aumento nas despesas de saúde seria prejudicial para o americano médio e tentou tomar medidas.
Pouco depois de tomar posse, Clinton propôs o Health Security Act de 1993. Ele propôs muitas idéias similares aos planos do FDR e Nixon – uma mistura de cobertura universal, respeitando o sistema de seguro privado que se formou por si só na ausência de legislação. Os indivíduos poderiam adquirir seguros através de “cooperativas estatais”, as empresas não poderiam negar ninguém com base em uma condição pré-existente, e os empregadores seriam obrigados a oferecer seguros de saúde aos empregados em tempo integral.
Múltiplos assuntos atrapalharam o plano Clinton, incluindo negócios estrangeiros, a complexidade do projeto, um crescente déficit nacional e a oposição das grandes empresas. Após um período de debate no final de 1993, o Congresso partiu para o recesso de inverno sem conclusões ou decisões, levando à morte silenciosa do projeto de lei.
A contribuição final de saúde da Administração Clinton foi parte da Lei de Orçamento Equilibrado de 1997. Foi chamado de Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP), e expandiu a assistência da Medicaid para “crianças não seguradas até 19 anos de idade em famílias com renda muito alta para qualificá-las para a Medicaid”. O CHIP é administrado por cada estado individual e ainda está em uso hoje.
Entretanto, os empregadores estavam tentando encontrar maneiras de reduzir os custos de saúde. Em alguns casos, isto significava oferecer HMOs, que por projeto, são destinados a custar menos dinheiro tanto para a seguradora quanto para o inscrito. Normalmente, isto inclui medidas de redução de custos, tais como redes estreitas e a exigência de que os inscritos consultem um médico de cuidados primários (PCP) perante um especialista. De modo geral, as seguradoras estavam tentando ganhar mais controle sobre como as pessoas recebiam cuidados de saúde. Esta estratégia funcionou em geral – os anos 90 viram um crescimento mais lento dos custos dos cuidados de saúde do que nas décadas anteriores.
O início dos anos 2000: Estendendo a cobertura a milhões de americanos
Até o ano 2000, NHE representava 13,3% do PIB – apenas um aumento de 1,2% ao longo da última década. Quando George W. Bush (2001-2009) foi eleito o 43º Presidente dos Estados Unidos, ele queria atualizar o Medicare para incluir a cobertura de medicamentos prescritos. Esta ideia acabou por se transformar na Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act de 2003 (por vezes chamada Medicare Parte D). A inscrição foi (e ainda é) voluntária, embora milhões de americanos usem o programa.
A história dos cuidados de saúde abrandou nessa altura, uma vez que o debate nacional sobre cuidados de saúde foi apresentado enquanto os EUA se concentravam na crescente ameaça do terrorismo e na segunda Guerra do Iraque. Não foi até o início da campanha eleitoral, em 2006 e 2007, que os seguros voltaram à discussão nacional.
Esse período de tempo traria um novo, mas divisivo capítulo na história da saúde na América.
2008 até 2016: A Lei dos Cuidados Acessíveis & Condições pré-existentes
Quando Barack Obama (2009-2017) foi eleito o 44º Presidente dos Estados Unidos em 2008, ele não perdeu tempo para começar a trabalhar na reforma dos cuidados de saúde. Ele trabalhou de perto com o senador Ted Kennedy para criar uma nova lei de saúde que espelhava a que Kennedy e Nixon trabalharam nos anos 70.
Como o projeto de lei de Nixon, ele determinou que os grandes empregadores aplicáveis forneçam seguro de saúde, além de exigir que todos os americanos tenham seguro de saúde, mesmo que seu empregador não o oferecesse. O projeto de lei estabeleceria um mercado aberto, no qual as seguradoras não poderiam negar a cobertura com base em condições pré-existentes. Os cidadãos americanos que ganhassem menos de 400 por cento do nível de pobreza se qualificariam para receber subsídios para ajudar a cobrir o custo.
Não era uma cobertura universal ou de um único pagador, mas em vez disso utilizava o modelo existente da indústria de seguros privada para estender a cobertura a milhões de americanos. O projeto de lei circulou na Câmara e no Senado por meses, passando por várias revisões, mas no final, passou e se mudou para a mesa do presidente.
Em 23 de março de 2010, o presidente Obama assinou o Ato de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (PPACA), comumente chamado de Ato de Cuidados Acessíveis (ACA) ou ObamaCare na lei. A lei representou a revisão e expansão mais significativa da cobertura de saúde desde a aprovação do Medicare e Medicaid em 1965.
Por ser a lei complexa e a primeira do seu tipo, o governo emitiu uma implementação plurianual das suas disposições. Em teoria, isto deveria ter ajudado a facilitar as companhias de seguros (e indivíduos) durante a transição, mas na prática, as coisas não foram tão tranquilas. A primeira temporada de inscrições abertas para o Marketplace começou em outubro de 2013, e foi no mínimo rochosa.
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Sem dúvida, 8 milhões de pessoas se inscreveram no seguro através do Mercado ACA durante a primeira temporada de inscrições abertas, com um pico de 12,2 milhões de inscrições em 2016 (com 10 milhões dos que recebem subsídios para ajudar a pagar o seguro).
No lançamento, a ACA teve uma forte oposição por uma variedade de razões – sendo o mandato individual e o mandato do empregador dois dos mais disputados. Algumas disposições foram mesmo tomadas perante o Supremo Tribunal com base na constitucionalidade. Além disso, os críticos destacaram os problemas com o healthcare.gov como um sinal de que este grande plano “socialista” estava destinado ao fracasso. Embora muitos fossem em grande parte simbólicos, o Congresso votou mais de 50 vezes para revogar a ACA.
Independentemente da controvérsia, pode-se argumentar que a parte mais útil da ACA foi a sua cláusula de condição pré-existente. Ao longo do século XX, as seguradoras começaram a negar cobertura a indivíduos com condições pré-existentes, tais como asma, infarto do miocárdio, derrames e AIDS.
O ponto exato em que as condições pré-existentes eram alvo de exclusão é discutível, mas muito possivelmente, isso ocorreu porque as seguradoras com fins lucrativos surgiram em toda a paisagem. Nos anos 20, a Blue Cross sem fins lucrativos cobrava o mesmo valor, independentemente da idade, sexo ou condição pré-existente, mas, eventualmente, eles mudaram seu status para competir com os recém-chegados. E à medida que o custo da saúde aumentou, o número de pessoas a quem foi negada a cobertura também aumentou.
Prior à morte da ACA, estima-se que a um em cada sete americanos foi negado o seguro de saúde devido a uma condição pré-existente, cuja lista era extensa e muitas vezes elusiva, graças a variações entre companhias de seguros e linguagem como “incluindo, mas não se limitando ao seguinte”.”
Além disso, a ACA permitiu a cobertura imediata da assistência materna e pré-natal, que anteriormente era muito mais restritiva nas apólices de seguros privados. Normalmente, as mulheres tinham de pagar uma taxa adicional pela cobertura de maternidade durante pelo menos 12 meses antes da cobertura do pré-natal – caso contrário, a gravidez era vista como uma condição pré-existente e os serviços envolvendo cuidados pré-natais (exames de sangue, ultra-sons, check-ups, etc.) não eram incluídos na apólice.
Segundo a Kaiser Family Foundation, a ACA tem coberto uma média de 11,3 milhões por ano desde o seu início, embora 8,5% da população dos EUA (cerca de 27,5 milhões de americanos) permaneçam sem seguro, como relatado pela KKF em 2018.
Muitos que estudam nosso sistema de saúde se perguntam por que, mesmo após a aprovação da ACA, um número tão grande de pessoas permanecem sem seguro. Embora existam várias razões para isso, os principais fatores incluem; imigrantes indocumentados que não são elegíveis para a cobertura Medicare ou Marketplace, pessoas elegíveis para assistência financeira sob a ACA, mas sem saber que a assistência existe, e adultos pobres que vivem em estados que não expandiram a Medicaid.
2017 até o Dia Presente: A Presidência Trump
Desde que Donald Trump tomou posse como o 45º Presidente dos Estados Unidos em 20 de janeiro de 2017, muitos questionaram o que aconteceria com nosso sistema de saúde – especificamente, o que aconteceria com a ACA, uma vez que Donald Trump correu em uma plataforma de “revogação e substituição” do projeto de lei.
No dia em que o Presidente Trump foi inaugurado, 20 de janeiro de 2017, ele emitiu uma ordem executiva ordenando aos funcionários da administração que “renunciassem, adiassem, concedessem isenções ou adiassem” a implementação de partes da ACA, enquanto o Congresso se preparava para revogar e substituir a lei de saúde assinada pelo Presidente Obama.
Seis meses depois, em uma jogada legislativa dramática, o falecido Senador John McCain votou contra uma votação crítica do Senado para revogar a ACA. Desde então, a administração Trump tem recorrido ao desmantelamento sistemático da ACA através de uma abordagem fragmentada destinada a desestabilizar o programa.
Então, em dezembro de 2017, como parte da lei de reconciliação fiscal de 2017, o “mandato individual” foi derrubado. Ele exigia que todos os residentes nos EUA portassem seguro de saúde ou pagassem uma multa. O mandato trabalhou para garantir que indivíduos saudáveis fizessem parte do pool de seguros, espalhando assim o risco, um elemento fundamental e necessário de um mercado de seguros bem sucedido. A eliminação da penalidade fez com que os prêmios do seguro subissem imediatamente, embora a eliminação da penalidade só tenha entrado em vigor em janeiro de 2019. Os prémios, na sua maioria, nivelaram-se desde então.
Em Janeiro de 2018, a administração Trump permitiu aos estados acrescentar requisitos de trabalho à Medicaid, exigindo aos beneficiários que provassem que trabalham ou vão à escola. Até outubro de 2019, 18 estados se candidataram ao governo federal para implementar esses requisitos de trabalho, mas a maioria ainda não entrou em vigor. A questão provavelmente vai para o Supremo Tribunal Federal.
Também em 2017, a administração Trump deixou de pagar subsídios de partilha de custos às seguradoras, que se destinavam a motivar as transportadoras a participar e a manter as tarifas baixas enquanto participavam nos mercados de seguros da ACA. Enquanto muitos anteciparam que os prêmios iriam disparar quando isso acontecesse, as seguradoras trataram disso principalmente implementando uma estratégia de preços apelidada de “sliver loading”, que manteve os aumentos de preços contidos principalmente em seus planos de prata. Como o plano da fita é o utilizado para calcular os créditos fiscais, as seguradoras essencialmente encontraram uma maneira de contornar o sistema, com alguns especialistas acreditando que essa estratégia levou a um aumento nos gastos federais.
Duas outras ações da administração Trump são dignas de nota. A primeira foi a sua expansão de planos skinny de curto prazo, que carecem de “benefícios essenciais” definidos pela ACA como obrigatórios. O Presidente Obama considerou esses planos ponte, e os limitou a prazos de três meses. A administração Trump emitiu uma regra em 2018 estendendo estes planos para durar 364 dias, com uma opção renovável por mais três anos.
Por último, em agosto de 2017, a administração Trump cortou significativamente os gastos federais com publicidade promovendo a conscientização das trocas da ACA, bem como cortou os gastos com “navegadores” da ACA que serviram para orientar as pessoas através do processo de inscrição.
Apesar dessas ações, a ACA mostrou-se bastante resistente. Embora alguns dos esforços da administração Trump tenham sido apanhados nos tribunais, e outros simplesmente não tenham entrado em vigor, alguns têm sido implementados com sucesso. No entanto, apesar disso, e do custo crescente dos prémios de seguros, a inscrição na ACA tem-se mantido relativamente estável.
Para ser justo, a ACA fez um trabalho notável de expansão dos cuidados de saúde para mais da população, mas não fez quase nada para conter os custos médicos fugitivos, como evidenciado pelos aumentos aparentemente intermináveis dos custos de instalações e medicamentos prescritos, apenas para citar duas áreas do sistema de saúde praticamente intocadas pela lei. Também dizimou o mercado privado de planos de saúde individuais, deixando as redes de prestadores de serviços estritamente definidas como a única opção para aqueles que fazem compras para planos individuais.
O Futuro dos Cuidados de Saúde: O Ano Eleitoral 2019/2020
Ansia de marcar uma vitória nos cuidados de saúde antes das eleições de 2020, a administração Trump continua a avançar com iniciativas destinadas a reinar os custos dos cuidados de saúde.
Em novembro de 2019, a Casa Branca emitiu uma ordem executiva destinada a trazer transparência de preços para o sistema de saúde. Emitida conjuntamente pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS), o Departamento do Tesouro e o Departamento do Trabalho (DOL), a regra proposta forçaria os hospitais e seguradoras a revelar as taxas confidenciais que negociam entre si para uma extensa lista de serviços, incluindo honorários médicos e de instalações, suprimentos e até mesmo custos de medicamentos.
A regra até estipulou que essas taxas reveladas teriam de ser publicadas em formatos de arquivo amigáveis ao computador. As seguradoras também seriam obrigadas a fornecer ferramentas de transparência aos consumidores, permitindo-lhes obter informações sobre os custos antes de receberem os cuidados. Uma vez público, não demoraria muito para que os consumidores pudessem facilmente acessar e comparar preços entre vários provedores – o Santo Graal para os defensores dos cuidados de saúde dirigidos pelo consumidor.
Após um mês depois, em dezembro de 2019, projetos de lei concorrentes destinados a reinar os preços dos medicamentos prescritos passaram pelo Congresso. Tentando capitalizar o apoio público pouco ortodoxo do presidente Trump às negociações governamentais sobre os preços dos medicamentos (uma promessa de campanha de 2016), a presidente da Câmara, Nancy Pelosi, fez aprovar, em meados de dezembro, um projeto de lei que visava baixar os preços dos medicamentos.
Republicanos, a maioria dos quais se opõe fortemente à autorização do Medicare para negociar os preços dos medicamentos, juraram deixar de lado o projeto de lei no Senado controlado pelo Partido Republicano. Mesmo a Casa Branca se voltou contra o projeto, argumentando que manteria mais de um terço (100) das novas drogas no mercado na próxima década (uma estimativa 10x maior do que a CBO apartidária calculou).
Declarado “morto à chegada” no Senado, o presidente Trump então apoiou um projeto de lei concorrente no Senado – uma peça de legislação bipartidária dos senadores Chuck Grassley (R-Iowa) e Ron Wyden (D- Ore.) que exigiria que os fabricantes de drogas pagassem descontos ao Medicare se eles subissem os preços acima da inflação, muito parecido com o projeto de Pelosi. Tanto o projeto de lei da Câmara e do Senado também iria limitar o que os beneficiários do Medicare deve pagar anualmente em custos de out-of-pocket para suas receitas.
No momento, nenhum dos projetos foi assinado em lei, e nenhum deles parece passível de passar a qualquer momento em breve. O líder da maioria do Senado Mitch McConnell (R-Ky.) disse publicamente que não está disposto a apresentar uma lei que divide o seu caucus (e vários republicanos disseram que a medida é semelhante a impor controlos de preços, aos quais há muito se opõem.)
Embora ambas as leis pareçam condenadas, parece que as carroças estão finalmente a circular em torno da indústria farmacêutica. De costas para um canto, o Presidente Trump pode tentar mais uma vez fazer algo passar por uma ordem executiva. Em uma grande cerimônia de rosas no verão de 2019, ele anunciou um plano agressivo para “trazer o aumento dos preços dos medicamentos de volta à terra”, promovendo a concorrência entre as empresas farmacêuticas e dando às entidades privadas mais ferramentas para negociar melhores negócios em nome dos consumidores, seguradoras e empregadores.
Era um plano ambicioso, mas os seus esforços foram rapidamente estragados por processos judiciais, incluindo um por um trio de grandes fabricantes farmacêuticos que convenceu um juiz federal a revogar a exigência de que as empresas incluíssem uma lista de preços de medicamentos na publicidade directa ao consumidor.
Precisando que a sua proposta de reduzir as despesas de bolso dos consumidores mais velhos aumentasse os prémios para uma campanha de reeleição, ele também cedeu e tirou o pé do acelerador para toda a iniciativa.
Embora seja possível que o mesmo não aconteça desta vez, o presidente tem o hábito de fazer grandes gestos e declarações, apenas para recuar com o tempo, mais especialmente quando interesses especiais têm a oportunidade de dobrar o ouvido.
Em Encerramento
Na altura deste escrito (Março 2020), nenhum dos partidos políticos parece disposto a trabalhar em conjunto em qualquer coisa relacionada com a saúde, para que o seu sucesso ou fracasso não se transforme em forragem para o que já é um ano eleitoral muito polémico.
Pundits como Rick Wilson, um estrategista republicano, mas de forma alguma um fã do Presidente Trump, recentemente castigado pelos democratas por trabalharem através das linhas partidárias, temendo que isso enfraqueça seus argumentos para pintar o Presidente como inepto.
Talvez a última, a melhor esperança para corrigir o que parece ser uma estrutura de custos subjacente insustentável para o sistema de saúde dos EUA seja o público americano, a grande maioria dos quais quer que ambos os partidos trabalhem juntos.
O público pode fazer ouvir suas vozes nas prefeituras e nas urnas em novembro.
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