Pacientes idosos e pacientes com co-morbidades como hipertensão, diabetes e doença cardíaca estão sob risco de COVID-19.1 A doença anti-membrana basal aglomerular (anti-GBM) é uma doença auto-imune que apresenta características de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar.2 Ela requer um tratamento imunossupressor agressivo.
Uma TC não-contraste torácico revelou hemorragia alveolar e uma suspeita de pneumonia. A troca nasofaríngea por patógenos respiratórios e PCR para COVID-19 foi enviada, mas não houve positividade. ANA, ANCA eram negativos, os níveis de C3 e C4 eram normais. Entretanto, os testes para anticorpos anti-GBM foram relatados como positivos.
Biópsia renal revelou uma glomerulonefrite proliferativa extra-capilar necrosante focal e nefrite tubulointersticial aguda. A microscopia de imunofluorescência mostrou presença de IgG linear ao longo da membrana glomerular do porão. Foi feito um diagnóstico de doença anti-GBM com um comentário sobre uma possível reacção medicamentosa superveniente (Fig. 1).
Glomerulus com necrose fibrinoide focal (A, hematoxilina-eosina), outro glomerulus com necrose fibrinoide, que pode ser visto como a área argirofóbica rosa na mancha de prata (B, Jones metenamina prata). Glomérulo com formação parcial de crescente celular (C, coloração de hematoxilina-eosina), outro glomérulo com extensa proliferação extracapilar preenchendo o espaço Bowman e parte de um túbulo preenchido com um molde de glóbulos vermelhos (D, coloração de hematoxilina-eosina). Acompanha inflamação intersticial com abundância de eosinófilos (E, coloração de hematoxilina-eosina). Microscopia de imunofluorescência mostrando o linear IgG ao longo da membrana basal glomerular (F).
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500mg de metilprednisolona intravenosa (mps) durante três dias e foi iniciado o tratamento com ciclofosfamida 500mg uma vez por semana. Recebeu alta no tratamento com mps oral, pois não havia febre e progressão nas infiltrações na TC de controle.
Três dias após a alta, a paciente apresentou-se ao serviço de emergência com taquipneia e hemoptise. Ela foi internada na unidade de terapia intensiva. Uma TC de tórax controle mostrou achados semelhantes aos anteriores (Fig. 2).
A tomografia computadorizada revelou doença anti-GBM mas não pôde excluir a infecção que a acompanhou.
Considerando seu histórico de hospitalização durante o surto de COVID-19 e os achados da TC, foi enviado um PCR de controle para COVID-19 que foi relatado como positivo. Ela teve leucocitose com linfopenia e alto nível de reagentes de fase aguda.
Combinação de hidroxicloroquina e azitromicina foi iniciada. No quinto dia de tratamento ela teve que ser intubada e o tratamento vasopressor foi iniciado. Foram adicionadas imunoglobulina Favipravir e intravenosa por causa da infecção COVID-19 resistente. A paciente foi submetida a terapia de substituição renal contínua devido a lesão renal aguda oligúrica grave e morreu no 14º dia de internação.
Este relato de caso demonstra um paciente com doença anti-GBM que morreu em um curto período de tempo após adquirir a infecção COVID-19 sob tratamento imunossupressor. Embora o tratamento imunossupressor possa teoricamente complicar o curso de uma doença infecciosa,3 não há evidência firme de aumento da complicação das infecções pela COVID-19 em pacientes sob tratamento imunossupressor.4-6 Entretanto, é impossível excluir completamente qualquer efeito prejudicial da imunossupressão para doenças específicas como a doença anti-MG na infecção pela COVID-19. A evolução clínica desfavorável deste paciente pode estar relacionada tanto com a imunossupressão como com a doença primária que afecta os pulmões, uma vez que é bem conhecido que os pacientes com doenças pulmonares estão em risco aumentado.
O teste PCR para COVID-19 está longe de ser perfeito, uma vez que aproximadamente 30% dos pacientes têm um resultado inicial falso-negativo.7 Isto cria um dilema para os clínicos quando encontram um paciente que tem ou pode ter um diagnóstico alternativo que requer imunossupressão, mas também tem algumas características da infecção por COVID-19. Neste paciente em particular, como a PCR inicial para COVID-19 foi negativa, foi observada uma resposta imediata ao tratamento antibacteriano e não houve progressão na TC de controle, excluímos a COVID-19 durante a hospitalização inicial. Entretanto, quando a paciente apresentou uma condição mais grave na segunda admissão, considerando sua história prévia de hospitalização na mesma enfermaria com pacientes positivos à COVID-19 e sua linfopenia grave, foi pedido um teste PCR de repetição para a COVID-19, o qual foi considerado positivo. A paciente foi, portanto, considerada como nova infecção COVID-19 de início sob tratamento imunossupressor.
Outro ponto que deve ser considerado, entretanto, é o potencial efeito patogênico direto da infecção COVID-19 sobre os rins. Sabe-se que a doença anti-GBM está associada a ativadores infecciosos e se apresenta como mini-epidemias simultâneas a surtos de influenza.8-9 Considerando os relatos de falsa negatividade dos pacientes no teste inicial de PCR, existe, portanto, a possibilidade de que a COVID-19 possa ser o fator causador da doença anti-GBM. Um estudo chinês que examinou achados de biópsia renal post mortem em 26 casos de infecção pela COVID-19, entretanto, não mencionou nenhum caso com glomerulonefrite proliferativa extracapilar necrosante que pudesse sugerir possibilidade de doença renal anti-GBM.10 Assim, até o momento não há nenhum caso conhecido de glomerulonefrite anti-GBM em um paciente covídeo19.
Aprovação ética
O artigo não contém estudos com participantes humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Consentimento informado
Desde que a paciente descrita no relato do caso tenha falecido, sua filha deu consentimento para publicação
Fundação
Esta pesquisa não recebeu nenhum subsídio específico de agências financiadoras do setor público, comercial ou sem fins lucrativos.
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.