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por Richard F. Kyle, MD
Inserir uma haste intramedular é uma barata de gestão vital e eficaz no tratamento de fraturas do eixo femoral, mas há dicas e truques que o cirurgião deve seguir para garantir melhores resultados.
Para começar, ambos os pregos retrógrados e anterógrados podem representar desafios se você não usar pontos de correção de arranque. Em alguns estudos com cadáveres, os pesquisadores descobriram que podemos causar danos à musculatura do abdutor e aos rotadores externos quando reamplificamos proximamente para unhas de grande diâmetro. Isto é particularmente verdadeiro com pregos de segunda geração quando o aspecto proximal do prego é maior do que 16mm e requer uma mandrilagem proximal para acomodar os pontos de arranque de maior diâmetro do prego. Na maioria dos casos, a fossa piriforme é o ponto de partida ideal para uma unha anterógrada, uma vez que permite o alinhamento da unha com a proa anterior do fémur, então normal.
Richard F. Kyle
Quando se usa uma unha de segunda geração, no entanto, os pontos de partida devem ser ligeiramente anteriores à fossa piriforme para acomodar a anteversão do colo femoral e a entrada do parafuso proximal no colo femoral. Pode ser usado o ponto de partida atrocantérico, mas é importante não começar demasiado lateralmente. Se isso ocorrer, pode ocorrer alargamento excessivo do córtex lateral e fraturapotencial do córtex medial com introdução do thenail.
Para um ponto de partida lateral, você deve começar na ponta do maiortrocanter. Todos estes pontos de partida estão entre 7 mm a 8 mm um do outro, o que requer precisão absoluta com o seu ponto de partida, dependendo do tipo de prego utilizado.
A precisão do ponto de partida é ainda mais necessária devido à rigidez dos nossos pregos de interbloqueio actuais. Para assegurar que os pregos de interbloqueio são suficientemente fortes para acomodar o ressalto de tensão dos interbloqueio, a espessura da parede dos pregos foi aumentada, aumentando assim a terigidez dos pregos.
Hip em varo secundário a um ponto de partida lateral.
Imagens: Kyle RF
A fossa piriforme é o melhor ponto de partida a partir de um ponto de partida mecânico, porque está em linha com o canal femoral, mas ao iniciar aqui pode aumentar o risco de danos na artéria circunflexa medial. Isto é uma preocupação para o paciente mais jovem.
Com o uso de pregos de segunda geração, o ponto de partida deve ser bem posicionado 2 mm a 3 mm antes para acomodar a introdução dos parafusos proximais no colo do fêmur. O portal trocantérico evita lesões no fêmur proximal vascular, mas pode causar problemas se o ponto de partida for muito lateral. A coxa é colocada em varo, causando problemas mecânicos, e pode causar blowoutof do córtex medial com a introdução de uma unha rígida.
Pernas
O colo femoral é inclinado de anterior para posterior. Se a sua imagem em C mostrar que está a iniciar o fio guia no aspecto superior do colo na vista anteroposterior, o seu ponto de partida é demasiado anterior. Para iniciar a fossa piriforme, o pino guia deve parecer estar 7 mm a 8 mm abaixo do aspecto mais superior do pescoço.
É importante planear pré-operatoriamente e combinar o arco da unha com o arco do fémur. Alguns pregos são muito rectos em termos de arco e devem ser sempre modelados usando uma imagem lateral do fémur para se ter a certeza de que se encontram no estádio com o arco do prego a condizer com o arco do fémur, o que é particularmente verdade em alguns pacientes mais velhos e naqueles de ascendência asiática que têm um arco mais severo. Isto também é verdade em alguns pacientes que têm uma deformidade de fracturas anteriores.
Se os arcos não corresponderem e tiver apenas um implante para escolher, pode ser necessário mais escareamento para acomodar o prego no canal. Como regra geral, se os arcos são bastante congruentes, você deve resma 1 mm maior do que o diâmetro do prego que você está usando. Se houver um desalinhamento do arco, não é incomum um escareado de 1,5 mm a 2 mm maior do que o diâmetro do eixo.
Colocar parafusos de bloqueio proximal
Resultado de um parafuso de bloqueio proximal falhado.
A colocação dos parafusos de bloqueio proximal e dos pregos de bloqueio é simples, devido à precisão dos parafusos de bloqueio proximal. Para garantir o uso adequado, os parafusos devem ser firmemente fixados ao prego, e isto deve ser verificado durante o processo de impacto para que não se soltem antes do bloqueio proximal.
É também crítico obter uma radiografia lateral após o bloqueio do parafuso de bloqueio proximal para assegurar que o parafuso de bloqueio atravessa verdadeiramente o orifício no entãoail e não anterior ou posterior ao prego.
Travamentoistal é feito utilizando uma aproximação à mão livre com um arco em C para guiar a técnica de travamento. Um arco em C deve ser utilizado para assegurar que o furo no andail é perfeitamente redondo, e na maioria dos arcos em C, isto pode ser ampliado para facilitar a sua visualização.
Utilizo um berbequim com uma ponta muito afiada. A ponta da broca é colocada no centro do furo na imagem do arco em C. Ela deve estar no centro da imagem para assegurar uma mira precisa. O ângulo da broca após o ponto morto está alinhado com o ângulo do arco em C. Cuidadosamente perfure o furo através do primeiro furo. A broca é então removida, e uma imagem lateral é captada para assegurar que a broca está no centro do furo – a posição da broca é confirmada. O córtex distante é então perfurado antes da inserção do parafuso de bloqueio.
Again, tirando uma imagem lateral após a inserção do parafuso de bloqueio é absolutamente necessário para confirmar que o parafuso de bloqueio não foi anterior ou posterior ao prego.
Se a curvatura do prego estiver desalinhada com a curvatura do fémur e o prego estiver relativamente direito, pode penetrar anteriormente. Mais uma vez, antes da inserção do prego, deve olhar para o arco do fémur tomake com a certeza de que este coincide aproximadamente com o arco do prego. Se houver amismatch, pode haver a preocupação de que o prego penetre anteriormente se usar um prego demasiado comprido. Há também a preocupação ao colocar o parafuso cruzado no córtex anterior do fémur, que o entalhe do fémur com subsequente fractura possa ocorrer.
Alcançar, ao terminar o processo de pregagem, uma boa imagem lateral énecessária tanto proximal como distalmente para garantir que os parafusos de bloqueio estão nas posições correctas.
Pregos retrógrados
Parafusos de travamento distal com vista lateral perdidos.
Pregos retrógrados é uma técnica popular na fixação por fratura de fêmur.
Em fraturas supracondilianas com pregos, o cirurgião deve garantir que a boa aquisição da unha possa ser feita na região supracondiliana remanescente.
O paciente é colocado na posição supina com o joelho sobre o triângulo aradiolucente. Uma incisão parapatelar medial de 3 cm é feita e fios-guia são colocados através da incisão em alinhamento com o fêmur distal. A linha de Blumenstadt é utilizada para identificar a colocação adequada do fio K.
Um fio K é colocado na imagem lateral no aspecto anterior da linha deBlumenstadt em alinhamento com o canal lateral do fêmur. O fio K é alinhado com o eixo do fêmur na radiografia AP. O fio K é conduzido para a extremidade distal do fêmur, e uma broca é usada para abrir a extremidade distalina do fêmur. A fratura é reduzida e o fio de escareamento é colocado transversalmente ao local da fratura. O canal é rebarbado até 1 mm maior do que o prego a ser utilizado.
Alcanhar, se houver um desajuste entre a proa do fémur e a proa do prego, pode ser necessário um excesso de creme. Em geral, as unhas mais longas retrógradas são usadas e a extremidade proximal da unha deve ser apenas proximal ao menortrocânter.
Apontamentoistalino é bastante fácil, porque os jigs funcionam bem. A trava deve ser firmemente fixada ao prego – tanto anteroposterior – como lateralmente para garantir a correta colocação dos parafusos de travamento distal.
Travamento proximal usando uma técnica retrógrada usa uma abordagem à mão livre.Uma grande preocupação com esta abordagem, entretanto, é a perda do parafuso no aspecto póstero-posterior da coxa. O travamento ocorre de anterior para posterior nesta aplicação.
A maior parte dos fabricantes produz agora uma chave de fendas que captura o parafuso. Se você não tiver acesso a uma chave de fenda que captura o parafuso, uma sutura pode ser colocada sobre o parafuso para que ele possa ser recuperado se ele for perdido no aspecto posterior da coxa.
Pregos antegrados: Ainda assim o melhor
A pregagem anterógrada ainda é o padrão de ouro na minha opinião. Embora os estudos tenham mostrado que a taxa de união e a taxa de malunião são comparáveis entre pregagens anterógradas e retrógradas, é mais difícil rever uma unha retrógrada. Um prego retrógrado pode migrar anteriormente, e removê-lo resulta em indignação para a ranhura patelofemoral do joelho.
indicações para a pregagem retrógrada são casos de trauma múltiplo de pregagem rápida do fêmur, obesidade e fraturas ipsilaterais da tíbia e da diáfise femoral.
Em conclusão, estabelecer um ponto de partida adequado para a intramedularização é fundamental. É o aspecto mais importante desta cirurgia, quando se utiliza pregos intertravados, é fundamental a realização de radiografias tanto do tipo goodanteroposterior quanto lateral para garantir a correta colocação dos parafusos de intertravamento.
- Richard F. Kyle, MD, pode ser contactado no Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].
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