Patientes com insuficiência respiratória devem ser entubados endotraquealmente e colocados em um ventilador mecânico. A intubação e inserção de cateteres vasculares não deve ser retardada, mas realizada suavemente enquanto se monitora de perto o ritmo cardíaco para fibrilação ventricular.
Medir temperaturas centrais usando um termômetro esofágico, retal ou vesical de baixa leitura. Os termômetros timpânicos não são confiáveis em um cenário de hipotermia profunda e não devem ser usados. Se usar uma sonda rectal, a inserção nas fezes pode produzir leituras falsamente baixas.
Determinar se um paciente frio é profunda ou ligeiramente hipotérmico. Pacientes profundamente hipotérmicos apresentam estupor ou disritmia cardíaca (independentemente da temperatura registada) e uma temperatura central de 30ºC ou inferior. Pacientes ligeiramente hipotérmicos podem ser reaquecidos de qualquer forma disponível (por exemplo, cobertores quentes, remoção de roupas frias, molhadas) uma vez que o risco de disritmia cardíaca é baixo. O reaquecimento superficial é adequado nestes casos, mas é ineficaz em temperaturas corporais muito baixas e traz um risco adicional de temperatura após quedas e choque secundário à vasodilatação periférica.
Remover qualquer roupa molhada e substituí-la por materiais quentes e secos.
A hipotermia profunda é uma verdadeira emergência, garantindo a mesma ressuscitação de recursos intensivos que o enfarte do miocárdio. Tratamento direto na manutenção ou restauração da perfusão cardíaca; a maximização da oxigenação é indicada por um período prolongado até que a temperatura central seja de pelo menos 32°C.
Não tente ressuscitar o paciente com o tórax congelado onde não seja possível compressões.
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Pega com cuidado pacientes identificados com hipotermia profunda e toma medidas imediatas para prevenir a degeneração da atividade cardíaca em disritmia maligna.
Muitos autores preconizaram anteriormente o bretídio profilático em casos de hipotermia grave quando é possível a conversão espontânea em fibrilação ventricular. Esta recomendação foi devida ao sucesso limitado desta terapia tanto em estudos controlados com animais quanto em relatos anedóticos humanos. Segundo a US Food and Drug Administration, o bretylium foi retirado do mercado em 2011. Uma revisão de 2014 não faz nenhuma recomendação em relação ao bretylium ou outros anti-rítmicos, devido a provas inadequadas. As disritmias cardíacas começam a desenvolver-se a uma temperatura central de 30°C. A susceptibilidade à fibrilação ventricular é maior abaixo da temperatura central de 22°C. Bretylium (5 mg/kg inicialmente) foi recomendado por alguns autores para qualquer paciente hipotérmico que manifestasse nova ectopia ventricular significativa ou disritmia franca. Entretanto, o bretílio foi descontinuado por todos os fabricantes, resultando em uma escassez mundial e não está disponível para a maioria dos centros desde 1999.
Iniciar oxigênio aquecido e umidificado; fornecer soro fisiológico intravenoso aquecido; e colocar cobertores aquecidos ou lâmpadas de calor ao redor de um paciente hipotérmico.
Embora muitos textos sugiram que fluidos intravenosos sejam aquecidos a 45°C, esta escolha de temperatura é baseada na conveniência de projetos de estudo anteriores ao invés de qualquer evidência concreta. Um ensaio usando fluidos aquecidos a 65°C demonstrou maior eficácia no tratamento de hipotermia grave. Os departamentos de emergência que tratam rotineiramente a hipotermia podem manter cobertores e sacos de líquidos intravenosos em um aquecedor compartilhado. Em situações urgentes, os fluidos intravenosos que não contêm dextrose ou sangue podem ser aquecidos em um forno de microondas. Uma vez aplicadas estas medidas simples, considere terapias de reaquecimento mais difíceis.
Um paciente que não esteja ficando progressivamente mais frio, esteja consciente e tenha um ritmo cardíaco perfumado pode não requerer intervenção intensiva além dos métodos já discutidos.
Centros de diálise em intervenções para pacientes que estejam piorando, estejam em coma, tenham ritmos não perfumados ou pareçam mortos. A maioria dos textos advoga a terapia agressiva para pacientes com hipotermia grave, baseando a recomendação em relatos anedóticos de sucesso.
Pesquisadores recentemente confirmaram justificativa para tratamento agressivo em uma revisão longitudinal de 16 anos de hipotermia profunda. Nesta série de 32 pacientes suíços apresentando hipotermia e parada cardíaca, 15 pacientes foram ressuscitados com técnicas agressivas, e todos os 15 pacientes apresentaram recuperação neurológica completa.
Numa revisão mais antiga, o reaquecimento a taxas superiores a 2°C/h foi notado para reduzir a mortalidade quando comparado com taxas mais lentas.
Uma estratégia ótima de aquecimento é elusiva. Alguns postularam que aquecer rapidamente um paciente a 33°C e mantê-lo nessa temperatura, usando terapêutica de hipotermia como se fosse um paciente com parada cardíaca pode ser benéfico.
Técnicas de reaquecimento otimizado dependem da condição do paciente, das capacidades dos provedores e da disponibilidade de cuidados e dispositivos de aquecimento intra-hospitalares. Se a temperatura corporal central não responde aos esforços de aquecimento, infecções subjacentes ou desarranjos endócrinos devem ser considerados.
Para simplificar, métodos agressivos de reaquecimento podem ser categorizados como lentos, moderados, ou rápidos. O reaquecimento lento fornece calor de 17-30 kcal/h, correspondendo ao aumento da temperatura de 0,3-1,2°C/h. (As comparações são um pouco difíceis uma vez que diferentes grupos de estudo utilizaram diferentes medidas de ganho de calor). Os métodos de reaquecimento lento incluem soluções IV aquecidas a 45°C (17 kcal/h); oxigênio aquecido e umidificado por máscara (30 kcal/h ou 0,7°C/h); cobertores aquecidos (0,9°C/h); e oxigênio aquecido e umidificado por tubo endotraqueal (1,2°C/h). Se intactos, os mecanismos fisiológicos endógenos de um paciente (além de tremores) fornecem taxas semelhantes de reaquecimento (30 kcal/h).
Métodos de reaquecimento moderados fornecem calor a aproximadamente 3°C/h. Os métodos incluem lavagem gástrica aquecida (2,8°C/h), soluções intravenosas aquecidas a 65°C (2,9°C/h), e lavagem peritoneal com fluido de 45°C a 4 L/h (70 kcal/h ou 3°C/h).
Métodos de reaquecimento rápido fornecem calor a níveis superiores a 100 kcal/h. Os métodos incluem lavagem torácica a 500 mL/min (6,1°C/h), circulação extracorpórea (400 kcal/h ou 18°C/h), lavagem torácica a 2 L/min (19,7°C/h), ECMO e diálise AV (1-4 graus por hora e imersão em água quente).
Em comparação, o tremor endógeno fornece reaquecimento a uma taxa de 300 kcal/h. Nenhuma técnica não invasiva aquece tão rapidamente como a imersão de corpo inteiro em água morna. Conhecida como a técnica de tanque Hubbard, a imersão tem reaquecido com sucesso humanos com hipotermia severa. Importante, porém, a eficácia dos banhos de água quente para pacientes hipotérmicos é controversa. A imersão em água morna não foi recomendada por uma revisão do painel de especialistas em 2014 devido a preocupações com a temperatura central após a queda e o risco de colapso cardiovascular.
Defibrilação também é difícil; entretanto, a desfibrilação é provavelmente inútil quando a temperatura central de um paciente cai abaixo de 30°C.
Iniquilar a RCP para pacientes hipotérmicos que se deterioram em fibrilação ventricular. Esses pacientes também justificam desfibrilação imediata baseada no peso (2 J/kg).
Considerar iniciar a circulação extracorpórea para qualquer caso de fibrilação ventricular ou hipotermia profunda com deterioração. Pacientes com este grau de hipotermia têm resultados otimizados com procedimentos como a circulação extracorpórea e o lavado pleural. Entretanto, estes métodos são invasivos, muitas vezes indisponíveis e pouco utilizados e, como tal, estão sujeitos à experiência do usuário.
Fibrilação ventricular deve ser tratada imediatamente com desfibrilação, apesar da maioria das outras disritmias corrigirem-se apenas com o aquecimento. Se as tentativas iniciais de desfibrilação não forem bem sucedidas, outras tentativas de desfibrilação e medicamentos antiarrítmicos intravenosos devem ser mantidas até que o paciente seja aquecido a mais de 30°C. Durante este intervalo, o suporte básico de vida é continuado. Se a fibrilação ventricular persistir apesar do reaquecimento, as diretrizes atuais da AHA recomendam a administração de amiodarona.
Embora faltem estudos na medicina de emergência, os cirurgiões cardiotorácicos que induzem a hipotermia para realizar procedimentos de coração aberto re-aquecem os pacientes diariamente usando massagem cardíaca aberta com solução salina aquecida. Portanto, um caso desesperado de hipotermia grave pode justificar a consideração de reaquecimento cardíaco direto através de toracotomia aberta do departamento de emergência com massagem cardíaca aberta.
Bypass cardiotorácico tem sido usado com sucesso para tratar casos de hipotermia que se apresentam em parada cardíaca. Para ser bem sucedido, o bypass deve ser realizado rapidamente. Se for esperado um atraso, o médico pode acelerar o bypass durante um período provisório colocando cateteres cordis na veia e artéria femoral do paciente. Podem ser necessários cortes na virilha para facilitar essa colocação; se forem necessários cortes, realize-os sem hesitação. Se o bypass não estiver disponível ou atrasado, 2 métodos de reaquecimento interno previamente descritos estão disponíveis: lavagem torácica aquecida e troca de contracorrente aquecida (AV) arteriovenosa.
Aquecimento do sangue por oxigenação da membrana extracorpórea (EMCO) está disponível em alguns departamentos de emergência na Europa e nos Estados Unidos e pode tornar-se uma alternativa viável a outros métodos de circulação extracorpórea se os médicos de emergência se tornarem proficientes no seu uso. Se disponível, o ECMO venoarterial é preferido a outros métodos de bypass porque fornece a oxigenação do sangue com circulação.
A literatura descreve 2 métodos de lavagem torácica; o método mais simples utiliza equipamentos disponíveis e fornece taxas de reaquecimento equivalentes à circulação extracorpórea.
A técnica envolve a colocação de 2 tubos torácicos esquerdos, 38 tubos torácicos franceses (terceira linha intercostal do espaço midclavicular e sexta linha intercostal do espaço midaxilar). A solução salina isotónica, em sacos de 3 litros aquecidos a pelo menos 41ºC, é infundida através do tubo anterior a 2 L/min, depois drenada por gravidade através do tubo posterior. Quando a solução salina aquecida não estava disponível, os médicos infundiram com sucesso água da torneira aquecida.
O método de aquecimento AV, desenvolvido na Universidade de Washington, usa uma técnica de bypass modificada para o reaquecimento rápido do sangue usando um aquecedor de líquido de nível um que é familiar aos médicos experientes em reanimação por trauma. O tratamento é preferido para pacientes com hipotermia profunda e estado hemodinâmico marcadamente deprimido ou parada cardiorrespiratória. O aquecimento AV requer um pulso espontâneo, uma vez que a pressão sanguínea intrínseca do paciente conduz o fluxo através do módulo de contra-corrente. (Na circulação extracorpórea verdadeira, uma bomba externa é incorporada na máquina). Os cateteres são colocados na artéria femoral e no cordão venoso.
São colocados cateteres once, o débito arterial é conectado à porta de entrada de um aquecedor de contracorrente de nível um, onde fluidos intravenosos são conectados. A porta de saída é conectada ao cateter venoso femoral. A água circula, a uma temperatura predefinida no dispositivo de nível um, ao redor da tubulação contendo sangue; o sangue aquece à medida que flui através do módulo de contracorrente. O método AV reaqueceu pacientes profundamente hipotérmicos 5 vezes mais rapidamente (39 min vs 199 min) do que os métodos padrão e demonstrou diminuir a taxa de mortalidade.
Em uma técnica alternativa de aquecimento endovascular, um cateter é avançado para a veia cava inferior e circula fluidos aquecidos. O cateter atua como radiador residente, pois é conectado a uma sonda de temperatura esofágica e utiliza um laço de realimentação para atingir e manter a temperatura programada do paciente. Por este método, a temperatura corporal do núcleo pode ser elevada a uma taxa de 3 graus por hora. Além disso, é uma técnica invasiva para elevar a temperatura do núcleo que utiliza habilidades que os médicos de emergência já estão bem treinados e confortáveis com.
Vasodilatação aumenta o espaço vascular; conseqüentemente, pacientes que estão hipotérmicos por mais de 45-60 minutos frequentemente requerem administração de fluidos. A hipotensão deve ser tratada com reanimação volêmica; agentes inotrópicos, como a dopamina, devem ser evitados, a menos que a hipotensão seja refratária a fluidos intravenosos devido à possível estimulação/ectopia cardíaca que os pressores podem induzir.
Sondas para oximetria de pulso colocadas nos ouvidos ou na testa parecem ser menos influenciadas pela vasoconstrição periférica dos dígitos associada à diminuição da temperatura corporal.
A avaliação deve incluir um levantamento corporal total para excluir lesões locais induzidas pelo frio.
Preocupações especiais
Controle envolve a questão da pronúncia da morte em um paciente hipotérmico.
Uma abordagem razoável é iniciar a ressuscitação em todos os pacientes hipotérmicos, a menos que um paciente apresente um tórax congelado ou outras lesões óbvias não sobreviventes. Um paciente pode ser aquecido agressivamente e ressuscitado até a temperatura central subir acima de 32°C. Naquele momento, se não houver sinais de vida e o paciente não estiver respondendo a medidas avançadas de suporte cardíaco de vida, o término da reanimação pode ser indicado.
O julgamento clínico individual é primordial nestes ambientes, e variáveis como a idade do paciente e quaisquer condições comorbitárias devem ser levadas em consideração. Os níveis séricos de potássio podem ser úteis para determinar quando cessar a ressuscitação; pacientes com níveis de potássio de 10 mmol/L ou superior têm resultados muito ruins.
Claramente, hipotermia profunda pode imitar a morte clínica. Entretanto, pacientes com hipotermia profunda podem ser reanimados com sucesso com bons resultados neurológicos. O adágio de que “um paciente não está morto até que esteja quente e morto” é de alguma utilidade.
Em alguns casos, esforços prolongados para trazer um paciente sem sinais de vida a uma temperatura corporal normal podem ser fúteis. Se o peito de um paciente é congelado, não são necessários esforços de ressuscitação.
Outros cuidados de internamento
Complicações médicas decorrentes da hipotermia frequentemente resultam e necessitam de internamento no hospital em hipotermia moderada e grave. Pacientes gravemente hipotérmicos devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva onde sua função respiratória e cardíaca e temperatura podem ser monitoradas de perto.
Um edema agudo de pulmão deve ser tratado com oxigênio, antibióticos empíricos para pneumonia aspirativa e diuréticos, conforme necessário. Em casos especiais onde o ECMO é iniciado, o edema pulmonar pode ser tratado concomitantemente enquanto o paciente está sendo reaquecido.
As mordidas de peito e outras lesões frias localizadas resultam em danos profundos nos tecidos. A exploração cirúrgica e o desbridamento podem ser necessários. As partes do corpo afetadas podem ter que ser amputadas se a gangrena se desenvolver. Tal procedimento é normalmente realizado em algum intervalo de tempo atrasado, uma vez que uma linha de demarcação se declarou dias a semanas mais tarde.
O desenvolvimento da rabdomiólise deve ser monitorado.