Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulectum: Uma Alternativa à Diverticulectomia Vesical Aberta ou Laparoscópica

História Clínica

Uma mulher de 61 anos de idade apresentada à nossa instituição em 2013 com queixas de esvaziamento incompleto da bexiga, dificuldade em urinar com o esvaziamento apenas em posição curvada, frequência urinária e noctúria. Ela também tinha um histórico de infecções urinárias recorrentes (IU) e dor pélvica. Sua história cirúrgica uroginecológica incluiu histerectomia vaginal, reparação de rectocele com perineoplastia, colocação de um sling pubovaginal com fáscia autóloga, e reparação de cistocele em uma instituição externa em 2001.

Outros históricos médicos e cirúrgicos não eram notáveis. Sua história social incluiu três copos de vinho à noite e um histórico de 10 anos de tabagismo.

Exame físico

O exame abdominal mostrou sensibilidade suprapúbica com bexiga palpável e sensibilidade leve no quadrante inferior esquerdo. O exame pélvico mostrou prolapso anterior estágio um, teste de esforço urinário negativo para tosse e um teste de cotonete de grau zero sem hipermobilidade uretral. O exame retal não foi notável.

Estudos de diagnóstico

Cistoscopia flexível

O meato uretral e a uretra estavam normais. Havia um grande divertículo de parede lateral esquerda e trabeculação vesical moderada. A boca do divertículo era ampla e de fácil entrada e apresentava um endotélio liso sem evidências de cálculos, tumor ou corpos estranhos.

>

Fluorourodinâmica

A uma taxa de enchimento de 30 mL/segundo, foi observada complacência normal. Seu primeiro desejo e forte desejo de vazio ocorreu em volumes de 187 e 249 mL, respectivamente. A profilometria da pressão uretral mostrou uma pressão uretral proximal e máxima de 20 e 103 cm de H2O, respectivamente. O comprimento uretral funcional mediu 4,5 cm. A fase de esvaziamento mostrou um volume total de 327 mL com um fluxo máximo de 22 mL/segundo e uma pressão detrusora coincidente de 43 cm de H2O.

Fluoroscópica, obtida durante a urodinâmica, mostrou a presença de um divertículo grande esquerdo sem refluxo e hipermobilidade uretral mínima. Durante o esvaziamento, houve balonamento do divertículo com retenção de contraste (Fig. 1). A bexiga foi esvaziada até a conclusão enquanto o divertículo reteve o contraste. Após alguns minutos adicionais, foi obtida outra imagem que demonstrou que aproximadamente metade do contraste do divertículo vesical tinha sido esvaziado de volta para a bexiga.

>

O diagnóstico fluorourodinâmico foi o de obstrução da saída da bexiga (BOO) com esvaziamento de alta pressão de alto fluxo. O local da obstrução foi a nível médio-uretral. A pressão da bexiga pode ter sido maior se não fosse pela acomodação adicional do diverticulum. O divertículo reteve quase toda a urina residual com um volume de ∼180 mL. As medições de acompanhamento da urina residual mostraram volumes mais altos de 400 mL. Além disso, o balonamento diverticular durante o esvaziamento mostrou que uma quantidade significativa de urina viajou para dentro do septo ao invés de ser esvaziada através da uretra. Posteriormente, a urina diverticular da bexiga voltou para a bexiga causando sua retenção e esvaziamento incompleto. Assim, o volume total da urina diverticular pode ser medido como o volume residual de urina pós vazio de 400 ml. A BOO na população feminina é rara e principalmente iatrogênica; entretanto, seus estudos diagnósticos confirmaram que a etiologia era provavelmente secundária a um sling pubovaginal obstrutivo.

Intervenção

Em uma paciente com um divertículo vesical adquirido, a BOO subjacente deve ser abordada primeiro antes de qualquer tratamento do divertículo. Assim, o paciente foi submetido primeiro à uretrólise parcial com excisão da funda fascial autóloga. A sua micção tornou-se mais fácil e não necessitou de mudar de posição. No pós-operatório, ela continuou com o esvaziamento incompleto da bexiga e IU recorrente. Ela então foi submetida a uma dilatação uretral adicional e subsequente calibração uretral não mostrando mais evidências de BOO.

Tratamento do divertículo vesical foi agora entretido. A paciente foi aconselhada sobre as opções de tratamento da diverticulectomia vesical aberta e laparoscópica, bem como a electrovaporização transuretral do divertículo vesical. A paciente escolheu este último devido ao seu potencial de eficácia igual para abordagens abertas e laparoscópicas, sendo menos invasiva com um tempo de recuperação mais rápido.

A paciente foi submetida a cistoscopia rígida sob anestesia geral que re-demonstrou o grande divertículo vesical esquerdo que podia ser acessado efetivamente com instrumentos rígidos. A eletrovaporização transuretral de toda a mucosa diverticular foi então realizada usando um eletrodo de vaporização de botão (Fig. 2). Os ajustes bipolares para corte e coagulação foram de 280 watts e 140 watts respectivamente. Apenas o ajuste de coagulação foi utilizado. Durante a eletrovaporização, o volume intraluminal do divertículo foi visivelmente reduzido em tamanho. Não houve evidência de sangramento, perfuração ou lesão do orifício ureteral durante o caso. O tempo total de eletrovaporização durou 30 minutos e o tempo operatório total foi de 40 minutos. Um cateter uretral residente foi colocado no final do caso e deixado por um total de 6 semanas. Ela foi mantida em uma dose diária profilática de nitrofurantoína e recebeu alta em casa no mesmo dia da cirurgia.

Outcome

A paciente se saiu bem no pós-operatório sem sinais de ITU. Um cistotrograma de anulação (VCUG) foi realizado primeiro com 4 semanas e depois com 6 semanas de pós-operatório. O VCUG com 6 semanas mostrou uma redução significativa no tamanho do diverticulum (Fig. 3). O cateter de Foley foi removido com 6 semanas e o paciente foi capaz de esvaziar sem dificuldade com o mínimo de urina residual e sem qualquer IU recorrente.

Aquisição do divertículo vesical é o resultado de BOO necessitando de alta pressão de esvaziamento. Após a correção da BOO, o divertículo vesical requer intervenção na presença de esvaziamento incompleto, infecção recorrente ou dor; tudo isso o que este paciente experimentou. A diverticulectomia foi descrita pela primeira vez em 1897.1 Ela evoluiu da cirurgia aberta para técnicas laparoscópicas e robóticas. Além disso, numerosos relatos demonstram reprodutibilidade com a abordagem transuretral.2

Nosso caso mostra um exemplo raro de grande diverticulum adquirido em uma paciente do sexo feminino devido a um sling pubovaginal obstrutivo. Após a remoção da funda e uretrólise com subsequente calibração uretral, pudemos tratar o divertículo grande com eletrovaporização transuretral. A vaporização do plasma é realizada com contato próximo ao tecido, com mínima geração de calor e excelente hemostasia. Na técnica monopolar ou bipolar para divertículo vesical, a perfuração ou lesão é rara, independentemente do tamanho do divertículo. Ao contrário da técnica monopolar, a eletricidade bipolar não tem que viajar através do corpo até o eletrodo cutâneo para fechar o circuito. A penetração do tecido bipolar também é muito menor, variando de 50-100 μm, gerando menos danos térmicos colaterais e carbonização tecidual.3 Além disso, a técnica bipolar evita a estimulação nervosa e a disfunção do marcapasso, tornando-o um procedimento mais seguro. Esta técnica minimamente invasiva, juntamente com a facilidade da cirurgia e o tempo de operação mais rápido, com resultado clínico semelhante à diverticulectomia aberta e laparoscópica, exemplifica a sua utilidade no contexto clínico. Todas as opções cirúrgicas para o tratamento do divertículo vesical, que requerem intervenção, devem ser discutidas com o paciente durante o aconselhamento pré-operatório. Este relato de caso de eletrovaporização transuretral do divertículo vesical está de acordo com relatos de casos anteriores mostrando resultados favoráveis das técnicas transuretrais para o tratamento cirúrgico de um divertículo vesical.

Disclosure Statement

Não existem interesses financeiros concorrentes.

Abreviaturas usadas

BOO	obstrução da saída da bexiga
UTI	urinary-infecções do tracto
VCUG	voiding cystourethrogram