As categorias de testes determinadas por esses parâmetros ajudam a identificar e priorizar políticas para testes farmacogenéticos em diferentes ambientes clínicos. O uso apropriado de um teste é baseado no potencial do teste para melhorar o resultado do tratamento e seu custo-benefício (testes que são necessários para o uso de um determinado medicamento como indicado no rótulo do medicamento são, a priori, parte do processo de tratamento do medicamento). Preocupações adicionais surgem em testes para variação hereditária.
Em geral, as questões de política envolvendo testes farmacogenéticos para variantes adquiridas provavelmente serão semelhantes às questões levantadas com qualquer outro biomarcador clínico usado para caracterizar o estado da doença. Por definição, este teste ocorre após o diagnóstico, com o propósito de identificar subtipos de doenças através da análise do tecido da doença. Testes adicionais similares ao teste de mutação EGFR de câncer de pulmão de células não pequenas podem ser citados: por exemplo, a detecção da amplificação genética do gene ERBB2 (também conhecido como HER2/NEU) nas biópsias de câncer de mama fornece orientação clínica sobre o uso do fármaco alvo trastuzumab (Herceptin).19
Teste de patógeno também seria considerado na categoria de testes para uma alteração genética adquirida. Por exemplo, o teste de resistência ao vírus da imunodeficiência humana pode informar a seleção de quais medicamentos anti-retrovirais usar.20
Arguavelmente, esses testes não proporcionariam maiores riscos do que outros testes não-nongenéticos usados para caracterizar um agente infeccioso para refinar a escolha do tratamento (por exemplo, um teste de sensibilidade a antibióticos em uma cultura pulmonar de um paciente com pneumonia). Tal como os testes para alterações adquiridas nos tecidos da doença, os testes patogénicos não produziriam informação de risco auxiliar ou informação sobre risco herdado, porque qualquer informação de risco estaria directamente relacionada com a doença (infecção) e não com o indivíduo. Os potenciais riscos psicossociais associados à natureza da doença não seriam maiores do que com outros testes de patógenos não patogênicos.
Informação auxiliar
Testes farmacogenéticos podem divulgar informações de risco não relacionadas ou não-informativas ao tratamento atual.3,7,8 Embora seja possível detectar variantes herdadas em amostras de tecido tumoral, elas serão raras em relação às mutações adquiridas e distingui-las exigiria testes confirmatórios. Informações sobre prognóstico podem ser reveladas pelo teste farmacogenético, mas essas informações geralmente serão relevantes para as opções de tratamento, como é o caso dos testes para HER2/NEUamplificação.19
Pelo contrário, testes para alterações hereditárias podem representar um risco substancial de informação auxiliar. Por exemplo, uma variante do gene da proteína beta-polipéptido 3 (GNB3) da ligação dos nucleotídeos da guanina pode prever a resposta aos antidepressivos.21 Embora os testes de GNB3 possam ajudar a orientar a seleção de drogas, também forneceriam informações sobre o risco de hipertensão essencial22 e diabetes tipo 2.23 A variante A1/A2 do gene do receptor dopaminérgico D2 (DRD2) tem sido associada à resposta à terapia de reposição de bupropiona e nicotina24; além disso, alguns estudos sugerem uma associação com o risco de alcoolismo.25 A variante E4 do gene APOE está associada à resposta à warfarina26 e à estatina27 , bem como à doença de Alzheimer28 e à doença coronariana.29 As informações auxiliares fornecidas nesses exemplos podem ser indesejáveis ou estigmatizantes e podem ser motivo para não testar – ou mesmo excluir certas variantes gênicas dos painéis de teste, a menos que a informação farmacogenética seja considerada crítica para uma terapia medicamentosa segura ou eficaz. A proporção de testes farmacogenéticos que produzirá tal informação não é clara e é largamente subestudada. No entanto, um estudo relatou que mais de um terço das 42 variantes farmacogenéticas hereditárias revistas estavam associadas a uma doença não relacionada à indicação farmacogenética.30
O maior risco de informação auxiliar provavelmente ocorrerá com um perfil farmacogenético prospectivo. Esta abordagem de teste envolve a medição de muitas variantes gênicas para informar futuras decisões de tratamento, ampliando o potencial de informação de risco auxiliar. Além disso, o dano da informação auxiliar pode ocorrer a qualquer momento após a realização dos testes, enquanto os benefícios só ocorrerão em algum momento não especificado no futuro, quando a informação do perfil for usada para informar o tratamento medicamentoso.
O potencial de informação auxiliar é relevante na determinação de diretrizes práticas e procedimentos de consentimento livre e esclarecido para testes farmacogenéticos. Por extensão, a investigação do potencial de informação auxiliar clinicamente relevante é um componente importante da avaliação dos testes farmacogenéticos, para assegurar que a informação sobre esta propriedade dos testes esteja disponível aos decisores políticos. A validade e utilidade da informação auxiliar deve ser ponderada em função da validade e utilidade da informação farmacogenética pretendida. Se a evidência para apoiar associações de doenças auxiliares for pobre, a questão pode não ser de grande preocupação à luz do benefício dos testes para orientar a seleção do tratamento ou prevenir respostas adversas. Um exame cuidadoso é particularmente importante quando uma variante é proposta para inclusão em um perfil farmacogenético.
Consentimento informado/aconselhamento genético
O escopo da informação necessária aos pacientes para permitir pivôs de consentimento informado adequados sobre os riscos potenciais dos testes. Com os testes para variação hereditária, o potencial de informação de risco auxiliar torna-se um fator importante na consideração do escopo apropriado do consentimento livre e esclarecido. Quando o teste for susceptível de revelar riscos clinicamente importantes não relacionados ao propósito do teste, um processo de consentimento livre e esclarecido explícito e formal deve ser considerado, enquanto na ausência de tais informações, a incorporação de testes farmacogenéticos sob um consentimento geral para o cuidado pode ser razoável.
Construir a questão do consentimento livre e esclarecido é a questão de quem é mais capaz de informar aos pacientes sobre os riscos e benefícios associados aos testes farmacogenéticos.
Testes farmacogenéticos provavelmente não seriam viáveis em muitos ambientes clínicos se o aconselhamento genético fosse rotineiramente recomendado ou exigido; a aceitação provavelmente seria desencorajada, os custos aumentariam, e uma força de trabalho já limitada seria ainda mais tensa. No entanto, alguns testes podem gerar informações de risco complexas que exigiriam aconselhamento pré-teste detalhado para assegurar o consentimento livre e esclarecido. Essa preocupação enfatiza a necessidade de considerar requisitos formais de aconselhamento para alguns testes para que os riscos sejam adequadamente revelados ao paciente; o aconselhamento poderia ser fornecido por profissionais de genética ou por outros clínicos que tivessem recebido educação profissional apropriada como parte da introdução de testes farmacogenéticos.8
Timulação dos testes farmacogenéticos
Com os testes usados para melhorar os cuidados atuais, o momento dos testes surge principalmente como uma questão sobre a eficácia do protocolo de testes, especificamente se o tempo de retorno do teste é suficientemente rápido para informar as decisões de tratamento. No entanto, para o perfil farmacogenético prospectivo, o timing tem implicações mais amplas. Vários cenários possíveis podem ser previstos: um perfil farmacogenético pode ser rotineiramente realizado como parte dos cuidados pediátricos; oferecido como parte dos cuidados primários de rotina de adultos; ou oferecido na primeira vez que um indivíduo requer terapia medicamentosa para a qual o teste farmacogenético é provavelmente útil.
O perfil farmacogenético das crianças levanta preocupações éticas particulares quanto ao benefício do teste precoce na ausência de um benefício imediato e ao potencial de informação auxiliar.31 Em geral, os testes genéticos não são recomendados para crianças a menos que os benefícios superem claramente os riscos para a saúde imediata da criança, em grande parte porque a criança não pode participar plenamente do processo de consentimento livre e esclarecido.32 Uma criança com uma doença crônica pode obter maiores benefícios dos testes farmacogenéticos prospectivos do que uma criança saudável. Se o tratamento farmacogenético for necessário para uma criança, testes farmacogenéticos relevantes para os cuidados atuais podem ser a opção preferida.31
Além disso, várias empresas oferecem o perfil farmacogenético diretamente aos consumidores, permitindo aos consumidores a opção de decidir quando o teste é mais apropriado para eles. Apesar da flexibilidade proporcionada por essas empresas e da capacidade de serem testadas sem que os resultados sejam inseridos no prontuário médico para proteger a privacidade do paciente, a interpretação dos testes e o ajuste adequado do tratamento medicamentoso exige experiência profissional e consideração de medidas clínicas adicionais, respectivamente. Portanto, o benefício do teste direto ao consumidor pode ser compensado pela aplicação limitada dos resultados do teste.
Armazenamento/recuperação/portabilidade dos resultados do teste
Armazenamento, recuperação e portabilidade da informação farmacogenética também é uma preocupação maior para testes farmacogenéticos de variantes herdadas, particularmente aquelas encomendadas para cuidados futuros, do que para variantes adquiridas. Quanto maior for a antecedência dos testes de tratamento, maior é a necessidade de um sistema eficaz e seguro de armazenamento e recuperação. Como o uso de informações sobre variantes hereditárias abrangerá a vida útil de um indivíduo, o perfil farmacogenético de um indivíduo deve ser armazenado de forma segura, mas facilmente recuperado quando necessário. Uma solução eficaz tanto para a recuperação quanto para a proteção da privacidade será um pré-requisito para o uso de testes farmacogenéticos como parte dos cuidados preventivos de rotina.
Resultados de testes farmacogenéticos tornar-se-ão parte do prontuário médico do paciente, com acesso a essa informação protegido pelas leis de privacidade médica, incluindo a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde e quaisquer leis ou regulamentos estaduais relevantes. Tipicamente, vários provedores que cuidam do paciente compartilham esta informação. Por exemplo, quando um paciente diabético está sendo tratado por insuficiência vascular, o prestador de cuidados primários, o endocrinologista e o cardiologista provavelmente terão acesso ao prontuário e às informações do paciente. Apropriadamente, nem a Health Insurance Portability and Accountability Act nem a maioria das leis estaduais proíbem o compartilhamento de informações médicas entre os prestadores de tratamento; os benefícios dos testes farmacogenéticos seriam diminuídos se eles não estivessem prontamente disponíveis sempre que medicamentos fossem prescritos.
Como resultado, a portabilidade é uma preocupação importante para informações derivadas de testes farmacogenéticos para variantes herdadas, tanto para os cuidados atuais quanto para os futuros. Os benefícios dessas informações derivam em parte de sua relevância para muitas classes de medicamentos que um paciente pode precisar durante sua vida; a não-divulgação ou incapacidade de recuperar informações farmacogenéticas pode resultar em testes redundantes ou respostas adversas se outros médicos não tiverem conhecimento da predisposição genética de um paciente. Esta situação pode surgir quando um teste farmacogenético é pedido para auxiliar o tratamento em uma situação clínica específica e o resultado do teste não está disponível para um médico de tratamento diferente para uma condição subsequente. O paciente pode não saber informar ao segundo médico o resultado do teste farmacogenético, uma vez que pode não estar ciente da sua relevância para uma classe diferente de medicamentos.
Uma abordagem para facilitar a portabilidade da informação farmacogenética seria desenvolver mecanismos que facilitem ao paciente levar esta informação consigo. Um registro eletrônico digital poderia ser armazenado em um cartão de banda magnética ou em um banco de dados online protegido por senha, mas acessível aos profissionais de saúde autorizados pelo paciente.
Outra abordagem envolveria a prática da farmácia. O acesso dos farmacêuticos à informação farmacogenética do paciente poderia assegurar a revisão desta informação antes do preenchimento da prescrição.33 Os farmacêuticos já desempenham um papel importante na garantia da segurança da terapia medicamentosa, avaliando as potenciais interacções adversas quando um novo medicamento é prescrito, e fornecendo informação sobre substituições apropriadas para os pacientes com alergias a medicamentos e medicamentos concomitantes que devem ser evitados. Em alguns contextos clínicos, o escopo da prática farmacêutica expandiu-se para incorporar a identificação de terapias alternativas para reduzir o custo ou aumentar a segurança (por exemplo, evitar interações medicamentosas), bem como outros serviços, como o manejo de casos para pacientes com regimes medicamentosos complexos.34,35 Os farmacêuticos também assumiram responsabilidades mais amplas em saúde pública em alguns contextos, incluindo a provisão de vacinas, triagem de saúde (por exemplo, pressão arterial, densidade óssea) e, em alguns estados, autoridade prescritiva para administrar a anticoncepção de emergência. Apesar do sucesso com a expansão da prática farmacêutica em algumas instituições, em grande parte em ambientes de internação, a estrutura de uma parceria colaborativa apropriada entre farmacêutico e médico ainda não está bem definida e merece maior exploração à medida que aumenta o uso de testes farmacogenéticos.36