Agoniserande, outhärdlig, eländig, olidlig, olidlig, knivhuggen, värre än förlossning.
Som urolog som specialiserat sig på behandling av patienter med njursten har jag lärt mig ett nytt lexikon som är exklusivt för dem som bildar stenar och som beskriver anfall av njurkolik.
Smärta, det utmärkande symptomet på stensjukdom, står för över en miljon besök på akutmottagningen av sådana patienter i USA varje år.
Under de senaste decennierna har avsevärda framsteg gjorts för att få insikt i njurkolikens fysiologi och optimera metoderna för att behandla den. Men trots förbättrade vetenskapliga förklaringar saknar vi som kliniker fortfarande en perfekt förståelse för varför den uppstår.
SKOLIK FRÅN STENPASSAGE
Patienter har lidit av njurkolik sekundärt till stensjukdom i över två tusen år. Faktum är att det är anmärkningsvärt hur lite som har förändrats i dess kliniska presentation under denna tidsperiod. År 400 f.Kr. hänvisade Hippokrates till den som en första njursjukdom. Han var en av de första observatörerna som förstod sambandet mellan urinvägsobstruktion och smärta och skrev:
En akut smärta upplevs i njuren, länden, flanken och testiklarna på den drabbade sidan; patienten avger ofta urin; gradvis undertrycks urinen. Med urinen passerar sand; när sanden passerar längs urinröret orsakar den svår smärta som lindras när den stöts ut; sedan börjar samma lidanden igen.
Vi har sedan dess kommit att uppskatta den komplexa fysiologiska grunden för detta förhållande på en mycket djupare nivå.
Hur smärta börjar
Det första steget i denna process är akut obstruktion, oftast från en sten. Men hos stenbildare kan massor av kristaller skapa obstruktion, liksom blodproppar om blödningen är särskilt livlig.
Urin från njuren kan inte längre passera till urinblåsan och som en följd av detta byggs det upp och sträcker ut den proximala – närmast njuren – urinledaren och njurens kollektorsystem. Denna sträckning aktiverar nociceptiva nervfibrer – fibrer som känner av skador – inom ett helt neuronalt nätverk som ligger submucosalt i njurbäckenet, kalcierna, kapseln och urinledaren.
Figur 1 (vänster) – Exempel på obstruerande proximal uretersten med dilatation och sträckning av kollektorsystemet ovanför obstruktionsnivån.
Dessa fibrer sänder sedan afferenta signaler till ryggmärgen T11 – L1 som kroppen tolkar som smärta på motsvarande nivå av neuronal aktivering. När stenen vandrar från njuren ner i urinledaren och mot urinblåsan förskjuts smärtan vanligen också nedåt. Den upplevs vanligen så högt upp i övre delen av flanken när stenen sitter fast i den proximala urinledaren och så lågt ner i blygdläpparna/ testikeln när den är nere i närheten av korsningen mellan urinledare och vestibulum vid inloppet till urinblåsan.
Patienter som får stenar kan uppleva andra symtom utöver smärta. Många av de nerver som är involverade i obstruktionsprocessen är intimt kopplade till innervation av angränsande organ, till exempel mag-tarmkanalen. Korsaktivering av dessa associerade nervfibrer har föreslagits som en förklaring till det illamående och de kräkningar som så ofta uppträder i samband med en akut episod av njurkolik.
I sällsynta fall kan patienterna till och med ha alternativa symtom utan att ha någon smärta alls. I vissa fall, särskilt när stenen befinner sig vid den uretero-vesikala korsningen, dominerar urinsymtomen och de enda märkbara symtomen är urinfrekvens, trängningar och obehag vid urintömning. Dessa symtom efterliknar urinvägsinfektion och leder ofta till tillfällig felbehandling med antibiotika tills den korrekta diagnosen har ställts.
Vad händer senare
Det ökande trycket i njurbäckenet på grund av den ihållande obstruktionen orsakar en frisättning av prostaglandin E2. Denna kemiska mediator för skadereaktionen skapar en perfekt storm.
Det orsakar ureteral hyperperistaltik (ökad intensitet i vågorna av samordnade uretersammandragningar som normalt driver ner urinen till urinblåsan) och så småningom till och med ureteral spasm. Det leder också till dilatation av de afferenta arteriolerna – de små motståndskärl som kontrollerar blodflödet till njurarnas kapillärer.
Den arteriolära dilatationen ökar blodflödet till njurarna och främjar en tillfällig diures, precis som ureterns glatta muskulatur hyperperistaltik och i slutändan kramp drar ihop urinledaren runt stenen och förvärrar obstruktionen. Spasm leder till uppbyggnad av mjölksyra, vilket sker när vilken muskel som helst övertränas, och sätter igång en inflammatorisk kaskad som i sig kan förvärra smärtan.
Med tiden sjunker blodflödet till den drabbade njuren, även om de arterioler som släpper in blod i njurkapillärerna förblir dilaterade. Det sjunker eftersom de efferenta arteriolerna, som släpper ut blod från kapillärerna där filtrering sker, börjar dra ihop sig och höjer filtreringen i njurens glomerulae. Den ökade filtrationen upprätthåller och kan till och med höja trycket.
Figur 2 – Diagram över blodflödet till nefronet. Blodet kommer in genom den afferenta arteriole och filtreras sedan i glomerulus och producerar urin i processen. Blodet kommer ut genom den efferenta arteriole. Både den afferenta och efferenta arteriole kan utvidga och dra ihop sig för att reglera trycket och i slutändan filtreringen via urinproduktionen.
På många sätt är detta komplexa system analogt med de vattenslangar som många människor använder för att vattna sina gräsmattor. De afferenta arteriolerna är kranen som slangen är ansluten till och de efferenta arteriolerna är öppningen i slutet av slangen som kan stängas eller lämnas öppen till en sprinkler.
Filtrering är de många små vattenflödena längs hela slangen som håller gräset i tillväxt.
När de fungerar på rätt sätt är både kranen och änden öppna och vatten (urin) produceras i långsam, konstant takt (figur 4 – vänster). Med en blockerande sten öppnas kranen – så att säga – mer och änden kläms mer så att mer vätska – vatten – filtreras ut längs slangens längd med högt tryck (figur 4 – höger). I njuren sker denna filtrering i nefronerna och höjer trycket. När klämman dras åt kan det totala flödet genom slangen sjunka precis som mängden vatten som filtreras ut längs slangen ökar.
Figur 4 – Soaker Hose Analogy to Renal Blood Flow and Filtration. Till vänster finns det lite tryck i systemet och vatten (urin) sipprar långsamt ut längs dess längd. Till höger är inflödet mycket högre än utflödet och vatten (urin) skjuter ut från längs med slangen med ett ytterst högt tryck.
Smärtans tre faser mer detaljerat
Fysiologin
Ingen diskussion om uretärobstruktion skulle vara komplett utan arbetet av E. Darracott Vaughan, som karakteriserade fysiologin vid urinvägsobstruktion på 1970-talet.
Med antagandet att det finns två fungerande njurar kan de fysiologiska effekterna av akut unilat
eral urinvägsobstruktion markeras av tre distinkta faser.
I fas ett orsakar effekterna av den inflammatoriska kaskad som beskrivits ovan en progressiv ökning av njurblodflödet och trycket i njurbäckenet och uretären. Denna fas varar i ungefär en till en och en halv timme. Detta är den del där den afferenta arteriole – kranen – är maximalt öppen.
Fas två kännetecknas av efferent arteriolär vasokonstriktion som orsakar en minskning av det totala njurblodflödet men en ökning av uretertrycket i upp till fem timmar. Kranen öppnas och ändklämman dras åt.
Fas tre kännetecknas av en ytterligare minskning av det renala blodflödet till den drabbade njuren och slutligen minskat uretertryck. Slutklämman dras successivt åt så att blodflödet till njuren minskar tillräckligt mycket för att filtrationen och urinproduktionen börjar sjunka, och trycket med det.
Mätningar av uretertryck (rött) och njurblodflöde (blått) efter insjuknande i akut unilateral ureterobstruktion. (Med tillstånd av Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)
Fallet i blodflödet är inte skadligt under en akut attack, men med tiden kan det vara det. Detta innebär att avlastning av en obstruerande sten är en viktig fråga. Vanligtvis passerar stenar av sig själva. Men stenattacker behöver läkarvård eftersom om stenen fortsätter att obstruera måste den avlägsnas.
Symtomen
Det är lätt att gissa hur dessa tre distinkta faser kliniskt korrelerar med de symtom som upplevs under en akut episod av kolik.
Den begynnande smärtan korrelerar klassiskt sett med fas ett och den uppfordrande obstruerande händelsen. Det är vid denna tidpunkt som patienten vanligtvis söker vård på akutmottagningen eller läkarmottagningen.
Smärtan kvarstår klassiskt sett på en allvarlig nivå i flera timmar (fas två) men avtar i slutändan, åtminstone delvis (fas tre).
I många fall kommer smärtan i vågor, vilket kan vara ett tecken på intermittent obstruktion som aktiverar den ovannämnda vägen varje gång urinflödet hindras. Detta sker genom en kombination av att stenen rör sig och ureterns spänningar med ökningar eller minskningar av muskelspasmer.
DET KONUNDRUM – Smärta utan obstruktion
Opinions of Urologists in General
Trots att den fysiologiska grunden för smärta i samband med obstruktion är tydlig, ger den ingen förklaring till en av de vanligaste gåtorna vid stensjukdom – den symtomgivande icke-obstruerande stenen. Dessa kan vara faktiska fria stenar som inte har passerat, stenar som är fästa vid plack eller faktiska pluggar i njurtubuli som är tillräckligt samlade för att synas på en datortomografi som ”stenar” fastän de i själva verket är vävnadsförkalkningar.
Det finns kanske en lika stor variation i den kliniska uppfattningen om sådana fall som om något annat kliniskt scenario inom området.
Om man frågade en grupp urologer om de trodde att små icke-obstruerande stenar kunde orsaka njurkolik, skulle åsikterna sträcka sig från absolut säkerhet till att helt avfärda begreppet.
Vad händer med patienterna
Som ett resultat av detta finns det ingen vårdstandard för hur man optimalt ska hantera sådana patienter. I alla fall är det först absolut nödvändigt att utesluta andra potentiella smärtkällor, men sådana undersökningar slutar ofta med samma resultat – en patient med besvärande smärta i flanken och bevis på en eller flera icke hindrande stenar på bilddiagnostik.
I avsaknad av en fysiologisk förklaring för att förklara deras symtom skickas patienter med smärta och icke hindrande stenar ofta för detaljerade undersökningar, sekundära och tertiära konsultationer och hänvisning till smärtspecialister och till och med psykiatriker. I en tid då flexibel ureteroskopi kan utföras ganska säkert och på öppenvårdsbasis måste man dock fråga sig om sådana patienter behandlas på lämpligt sätt.
Ett specifikt exempel
Som exempel träffade jag nyligen en patient som hade remitterats från flera timmars håll för att söka en fjärde åsikt om sin kroniska smärta i flanken. I flera månader hade hon lidit av en svår värk i vänster flank som hade begränsat hennes förmåga att arbeta och leva sitt normala liv.
Hon hade tillskrivit smärtan en 7 mm nedre polen icke hindrande njursten på den sidan som upptäcktes på en CT
-scanning vid den första presentationen på en akutmottagning utanför sjukhuset (figur 3). Ingen av de läkare som hon hade träffat höll dock med om hennes självdiagnos.
Figur 3 – CT-bild av vänster nedre pol icke-obstruerande sten (röd pil). Det finns inga tecken på obstruktion eller inflammation runt njuren.
På akuten fick hon narkotiska smärtstillande läkemedel och skickades hem för att följas upp av en urolog.
Den första urologen som hon träffade berättade för henne att stenen visserligen var synlig, men att dess placering i njuren innebar att den omöjligen kunde orsaka hennes smärta. Han fyllde på hennes recept på smärtstillande medicin och skickade henne till en smärtspecialist.
Smärtspecialisten försökte med sjukgymnastik för vad han trodde kunde vara en muskuloskeletal källa, men i slutändan visade det sig inte vara effektivt och hon fick mer smärtstillande medicin.
Så sökte hon senare vård hos en andra urolog, som också berättade för henne att stenen inte kunde orsaka hennes smärta i avsaknad av obstruktion. Den här gången anklagades hon dock för att ha en agenda och söka vård specifikt för att få smärtstillande medicin. Liknande besök på olika akutmottagningar ledde till fler datortomografier och anklagelser om att hon ville ha smärtstillande medicin. Varje CT-resultat var dock detsamma, alla visade på en 7 mm icke hindrande sten i vänster nedre pol.
Vid ett tillfälle förmanade en behandlande läkare henne till och med genom att säga att icke hindrande stenar inte orsakar smärta och att han borde veta det eftersom även han hade diagnostiserats med sådana stenar av en tillfällighet vid en CT-scanning.
Sluttligen tog hon sig till kliniken för konsultation, där hon erbjöds en ureterspektomi och avlägsnande av stenen. Ingreppet gick bra och hon skrevs ut med en stent för en vecka. Hon återbesöktes senast 5 veckor efter ingreppet och rapporterade att hennes smärta hade upphört helt och hållet. Hon tog inte längre någon smärtstillande medicin överhuvudtaget och det fanns inga tecken på någon sten eller hydronefros på uppföljande bilder.
Vad man vet hittills
Sådana patienter förekommer ofta. Trots en brist på fysiologisk förklaring till varför dessa icke-obstruerande stenar kan orsaka smärta, finns det nya bevis för att de gör det och att avlägsnande därför kan bota den.
2006 beskrev Taub et al. resultaten av tjugo sådana patienter som hade kronisk smärta i flanken samt röntgenologiskt uppenbara förkalkningar i papillerna utan uppenbara stenar i kollektorsystemet. Ureteroskopi med laserpapillotomi för att avlägsna och avlägsna alla uppenbara stenar utfördes på tjugosju njurar. Smärtförbättring sågs i 85 % av fallen med en varaktig förbättring i mer än ett år i nästan 60 % av fallen.
Denna studie upprepades sedan på en multi-institutionell nivå med 65 patienter som genomgick liknande ingrepp under en tioårsperiod. Totalt utfördes 176 ingrepp i denna kohort och patienterna rapporterade mindre smärta efter ingreppet i 85 % av fallen. Den genomsnittliga svarstiden var 26 månader och 60 % av patienterna hade hållbara förbättringar av sina smärtnivåer i över ett år.
Detta kliniska scenario är så vanligt att det har fått sitt eget smeknamn på Massachusetts General Hospital där det beskrivs som ”Small Stone Syndrome” (syndromet med små stenar). I en retrospektiv genomgång av patienter som behandlades där med ureteroskopiskt avlägsnande av små icke-obstruerande stenar (<4 mm) av orsaker relaterade till kronisk smärta, rapporterade 11/13 patienter att de var smärtfria efter ingreppet och de andra två noterade ett partiellt svar.
Vad jag tror
Vi förstår fortfarande inte helt och hållet den fysiologiska förklaringen till smärta hos dessa patienter. Liksom Hippokrates för över två tusen år sedan föregår dock klinisk observation ofta vetenskaplig förståelse. I detta avseende är det orättvist att avfärda tanken att små icke hindrande stenar kan framkalla legitima njurkoliker.
Fysiologiska genombrott i förståelsen av smärtsignalering och inflammation sker för närvarande i snabb takt, och det är troligt att vi med tiden bättre kan tyda vilka icke hindrande stenar som verkligen är ansvariga för symtomen. Tills dess kommer dock sådana scenarier att fortsätta att vara en vanligt förekommande klinisk komplexitet för urologer.
För tillfället skulle jag fortfarande förespråka att man överväger alternativa orsaker till smärta i sådana situationer, inklusive urinvägsinfektion, obstruktion och malignitet. En noggrann anamnes är kritisk för att utesluta icke-urologiska källor såsom patologi inom muskuloskeletala, pulmonella, gynekologiska och gastrointestinala system. En annan viktig del av anamnesen är om patienten tidigare har passerat en sten och om de aktuella symtomen liknar den erfarenheten.
När andra förklaringar har uteslutits är det helt rimligt att erbjuda stenborttagning. Detta har inte bara potential att förbättra smärtan utan kan också minska risken för framtida stentillväxt eller spontan passage vid ett senare tillfälle. I sådana fall föredrar jag flexibel ureteroskopi med stenborttagning framför stötvågslitotripsy. För det första maximerar ureteroskopi sannolikheten för att alla stenar kan identifieras och avlägsnas, vilket är särskilt viktigt om smärtan kvarstår efter ingreppet. För det andra kan man med ureteroskopi inspektera insidan av njuren i hög definition vilket har potential att erbjuda information som inte är lätt tillgänglig på röntgenbilder och datortomografi, t.ex. inbäddade stenar, vävnadsförkalkningar och annan patologi (figur 4).
Figur 4 – Högupplösta bilder som erhålls under njurendoskopi och som visar tubulär plugging (stenar som är inbäddade i njuren) (Courtesy: AE Evan, IMCD och BD pluggar: Har de en roll vid stenbildning).
För det sista är det viktigt att fastställa realistiska förväntningar före operationen när det gäller smärtkontroll. Vår förståelse av detta begrepp är under utveckling och den publicerade litteraturen som tyder på ett behandlingssvar är begränsad till relativt få patienter. Men som vetenskapen och historien har visat oss, bara för att vi inte helt och hållet förstår sambandet betyder det inte att det inte existerar.