I juli 2019 avslöjade skådespelerskan Selma Blair på Instagram att hon genomgick hematopoietisk stamcellstransplantation (HSCT) för att bromsa utvecklingen av sin multipla skleros (MS). Cruel Intentions- och Legally Blonde-stjärnan gick först ut med sin MS-diagnos i oktober 2018, efter att i flera år ha trott att hon hade mindre besvär eller en klämd nerv.
Se detta inlägg på Instagram.
Posande i sitt sjukhusrum med rakat huvud, bredvid en motionscykel, skrev Blair: ”Jag är immunsupprimerad för de kommande tre månaderna åtminstone, så inga kyssar tack.” I senare inlägg beskrev hon svullnad, ledsmärta och andra biverkningar som hon upplevde och sa ”Chemo och andra högdosmediciner har ett pris”, men ”jag förbättras tack vare #HSCT.”
Blairs uppriktighet har fått många att fråga: ”Vad är HSCT?”. Våra experter svarar på den frågan och andra.
Hur fungerar HSCT?
Det ”hematopoietiska” i hematopoietisk stamcellstransplantation hänvisar till blodcellsproducerande stamceller, som utvinns från personens egen benmärg eller blod. För att genomföra ingreppet samlar läkarna in och lagrar stamcellerna som ska transplanteras efter att resten av patientens immunceller har förstörts. Denna process kallas immunablation. ”Tanken är att radera det dåligt fungerande immunsystemet som producerar den onormala inflammationen vid MS och låta det utvecklas på nytt med förhoppningen att det inte längre kommer att producera den autoimmuna sjukdomen”, förklarar neurologen Jeffrey A. Cohen, MD, chef för experimentell terapi vid Mellen MS Center vid Cleveland Clinic.
Under tiden på sjukhuset får patienten en kraftfull blandning av kemoterapimediciner intravenöst för att utplåna immunsystemet. När cellerna är förstörda återinförs de tidigare lagrade stamcellerna intravenöst för att hjälpa till att återuppbygga ett nytt immunsystem. Patienterna förblir inlagda på sjukhus i minst 10 dagar – ibland betydligt längre. Under denna tid löper de störst risk för bakterie-, svamp- och virusinfektioner samt för blödningar och andra biverkningar. Under de följande tre till sex månaderna återuppbyggs immunförsvaret gradvis.
Hur effektivt är det?
Hittills är resultaten lovande, men studierna har varit relativt små. I den första randomiserade kontrollerade kliniska studien, som publicerades i JAMA i januari 2019, tilldelades 110 patienter i åldrarna 18 till 55 år med aggressiv recidiverande-remitterande MS (RRMS) – minst två skov medan de stod på sjukdomsmodifierande behandling (DMT) under det föregående året – slumpmässigt antingen att genomgå HSCT eller att få en annan typ av eller starkare DMT än den de hade tagit året innan.
Efter ett år var 103 personer kvar i studien; endast tre av 52 personer i HSCT-gruppen upplevde sjukdomsprogression, jämfört med 34 av 51 personer i DMT-gruppen. Även om progressionen ökade med tiden var det betydligt färre som progredierade i HSCT-gruppen jämfört med DMT-gruppen. Patienterna i läkemedelsbehandlingsgruppen hade försämrade poäng på Expanded Disability Status Scale (EDSS) – ett mått på funktionsnedsättning hos patienter med MS – medan patienterna i HSCT-gruppen hade förbättrade poäng. Inga dödsfall inträffade i någon av grupperna och ingen drabbades av handikappande eller potentiellt livshotande händelser omedelbart efter HSCT.
”Alla skador från sjukdomen kanske inte försvinner, beroende på omfattningen och hur länge människor har haft den”, säger Richard Burt, MD, chef för immunterapi och autoimmuna sjukdomar vid Northwestern University Feinberg School of Medicine, studiens huvudförfattare. ”Men jag har nu patienter som har gått nästan 15 år utan återfall efter denna behandling.”
Vilken kemoterapiregim är bäst?
Protokollen för HSCT-behandling, som använder kemoterapiläkemedel som godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration, varierar i intensitet. Den vanligaste formen som används i USA för HSCT är en kombination av fyra kemoterapiläkemedel som kallas BEAM, säger dr Cohen. ”BEAM anses vara av medelhög intensitet jämfört med mer aggressiva myeloablativa regimer – vilket innebär att de förstör benmärgscellerna – som använder antingen total kroppsbestrålning eller höga doser busulfan, ett kemoterapiläkemedel. Dessa mer aggressiva regimer anses vara effektivare, men de har fler biverkningar så de används mindre ofta, tillägger dr Cohen.
Dr Burt använder en icke myeloablativ regim som använder ett mindre intensivt kemoterapiläkemedel cyklofosfamid i lägre doser och som inte helt förstör benmärgen. ”Vårt mål är att göra behandlingen effektiv samtidigt som den är så säker som möjligt. I teorin är den mer aggressiva regimen effektivare, men jag tror att mer kanske inte är bättre.”
Dr Burt varnar dock för att ingen randomiserad studie har gjorts för att jämföra icke-myeloablativa med mer aggressiva behandlingar.
Vem är berättigad?
Den ideala patienten för HSCT har en mycket aktiv recidiverande sjukdom som inte har svarat tillräckligt på de bästa tillgängliga terapierna, säger dr Cohen. ”HSCT är ett stort åtagande och har vissa säkerhetsproblem. Även i de bästa händerna varierar de nuvarande uppskattningarna av transplantationsrelaterad dödlighet mellan 0,2 och 0,3 procent.”
Och tyvärr verkar det inte vara effektivt mot den progressiva formen av MS. ”När vi först började studera HSCT på patienter sa NIH:s rådgivande panel att vi var tvungna att börja med patienter som hade progressiv sjukdom”, säger dr Burt. ”Det gjorde vi, och även om det var bra säkerhetsmässigt hjälpte det inte riktigt dessa människor. Vi satte ’misslyckande’ i titeln på publikationen, eftersom vi ville att alla skulle förstå att man inte skulle göra detta vid progressiv MS. Det finns en tendens bland vissa neurologer att ge en patient alla tillgängliga DMT:er och när de har progressiv sjukdom erbjuda en transplantation – men det kommer inte att hjälpa vid den tidpunkten.”
Förutom infektionsrisken har patienter som genomgår HSCT också en ökad risk för att utveckla cancer eller andra autoimmuna tillstånd, till exempel tyreoidit. Tidig menopaus och fertilitetsproblem är också en möjlighet, så dr Burt råder sina patienter som fortfarande vill föda barn att genomgå äggkonservering innan behandlingen påbörjas.
Vad finns i pipeline?
Två ytterligare randomiserade kliniska prövningar är på väg att påbörjas. BEAT-MS, som leds av dr Cohen, kommer att jämföra en transplantation med hjälp av en kemoterapiregim med de bästa för närvarande tillgängliga sjukdomsmodifierande terapierna. RAM-MS, som leds av Haukeland Hospital i Norge, kommer att jämföra Dr Burt’s kemoterapi med sjukdomsmodifierande behandling med alemtuzumab.
”Jag använder inte ordet ’bota’ eftersom endast tiden kan besvara den frågan för MS. Och även om den här behandlingen kan övervägas för RRMS med frekventa skov, är den inte för alla patienter med MS”, säger Dr Burt. ”Men många personer som genomgår denna behandling har mycket hållbara resultat och kan sluta med alla sina andra läkemedel. Det kan i grunden förändra sjukdomens naturliga historia.”
Var bör patienter genomgå HSCT?
Likt HSCT för cancer behöver HSCT för MS inte godkännas av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet eftersom stamcellerna inte är ett läkemedel utan i stället en stödjande blodprodukt. ”Detta förfarande bör dock utföras i kliniska prövningar, antingen vid erfarna centra eller nya centra som är villiga att investera tid och engagemang för att etablera expertis.” Dr Burt, som tar ett planerat forskningssabbatical, behandlar fortfarande patienter som tidigare utvärderats och godkänts för ingreppet, men han tar inte emot nya patienter, och kliniken vid Northwestern kommer att stänga i hans frånvaro.