Bakterierna Neisseria meningitides orsakar invasiva sjukdomar i form av hjärnhinneinflammation och blodförgiftning. Sjukdomen kan slå till snabbt och oväntat hos friska personer. Även om den kan drabba alla åldersgrupper har mycket små barn och personer mellan 16 och 23 år den högsta incidensen. Bakterierna har orsakat epidemier på den afrikanska kontinenten. I USA tenderar sjukdomen att uppträda sporadiskt eller i små utbrott. Sjukdomen är dödlig med en dödlighet på 10-15 %. Så många som 20 % av de överlevande får ofta neurologiska skador, förlust av lemmar eller hörselskador. Det finns minst 13 stammar av Neisseria meningitides, men serogrupperna A, B, C, W och Y står för den stora majoriteten av invasiva sjukdomar.1
Meningokockvacciner
De första meningokockvaccinerna som utvecklades var polysackaridvacciner.1 MPSV4 (Menomune®) innehåller fyra renade bakteriella polysackarider och täcker stammarna A, C, W och Y. Användningen av vaccinet har begränsats av dess korta verkningstid.1
De nästa vacciner som utvecklades var de quadrivalenta meningokockkonjugatvaccinerna. Men ACYW (Menactra® och Menveo®) består av kapselpolysackarid som är konjugerat till ett protein och täcker meningokockstammarna A, C, W och Y. Men ACYW-vaccinerna rekommenderas för rutinmässig användning hos ungdomar i åldern 11 eller 12 år, med en boosterdos vid 16 års ålder2 .
Hib-MenCY-TT (MenHibrix®) ger skydd mot serotyperna Y och C av Neisseria Meningities samt Haemophilus influenza. Det kan ges till barn med ökad risk för meningokocksjukdom från sex veckor och upp till 18 månaders ålder. Om vaccinet ges räknas det som en HIB-dos.
Under 2014 och 2015 godkändes två vacciner som ger skydd mot B-serotypen av meningokocker. MenB-FHbp (Trumenba®) och MenB-4C (Bexsero®) består av nya protein- eller lipoproteinantigener.3
Meningokock B-vaccin: I juni 2015 gav den amerikanska rådgivande kommittén för vaccinationspraxis (ACIP) en kategori B-rekommendation för båda Men B-vaccinerna, vilket gör vaccinet lämpligt för individuellt kliniskt beslutsfattande:
En serogrupp B-meningokockvaccinserie (Men B-vaccin) kan ges till ungdomar och unga vuxna i åldrarna 16 till 23 år för att ge ett kortsiktigt skydd mot de flesta stammar av serogrupp B-meningokocksjukdom. Den föredragna åldern för Men B-vaccination är 16 till 18 år.3,4
Detta är inte en kategori A- eller ”rutin”-rekommendation, så många vårdgivare och patienter har frågor om vaccinet. Nedan finns en lista över vanliga frågor som kan vara till hjälp vid beslutsfattandet:
Bör lågriskpatienter i åldern 16-23 år rekommenderas att få ett av de nya Men B-vaccinerna? Det finns inget tydligt svar på den frågan. Personer i åldern 16-23 år löper en ökad risk att drabbas av meningokockinfektioner. Incidensen av Men B-sjukdom är dock låg och verkar bli lägre. Det finns begränsad information om vaccinens kliniska effekt och säkerhet. Detta är en av anledningarna till att ACIP gav denna rekommendation en B-rekommendation snarare än en A-rekommendation.3,4
Varför gav ACIP en kategori B-rekommendation för Men B-vaccination av personer i åldern 16-23 år i stället för en kategori A-rekommendation som de flesta vacciner? Rekommendationer i kategori B kräver ett personligt kliniskt beslutsfattande mellan läkare och patient.5 I en rapport till ACIP konstaterade Meningococcal Work Group att ”nyckeldata om Men B-vaccin ännu inte finns tillgängliga”.4
Hur är det med patienter som löper större risk att drabbas av infektioner med meningokocker B? ACIP rekommenderar rutinmässig administrering av Men B-vaccin bland vissa personer som är 10 år eller äldre och som löper en ökad risk för meningokocksjukdom av serogrupp B. Detta omfattar personer med brist på komplementkomponenter, anatomisk eller funktionell aspleni, mikrobiologer som rutinmässigt utsätts för isolat av Neisseria meningitides och personer med ökad risk på grund av ett utbrott av meningokocksjukdom av serogrupp B. Detta är en rekommendation av kategori A.6
Hur vanliga är infektioner med meningokocker B? Alla serotyper av meningokocksjukdomar är sällsynta, och förekomsten verkar minska. Incidensen av alla infektioner med meningokocker av serotyp B i USA uppskattas till cirka 200 fall per år bland personer i alla åldrar. Incidensen av Men B är högst hos barn som är fem år eller yngre, med uppskattningsvis 75-100 fall per år. Men B-vaccinerna är dock inte godkända i USA för denna åldersgrupp. I USA beräknas det genomsnittliga antalet fall hos 11-24-åringar vara 54-67 per år. Majoriteten av fallen (98 %) är sporadiska, men upp till två procent kan förekomma i utbrott.1 Sedan 2009 har sju utbrott av meningokocksjukdom av serogrupp B inträffat på universitetsområden. Fall har också inträffat i miljöer utanför collegecampus.4
Vad är skillnaden mellan de meningokockvacciner som vi har använt och de nya Men B-vaccinerna? Polysackariden i B-stammarna av meningokocker liknar en polysackarid som finns hos människor, vilket gör Men B-vacciner mer utmanande att utveckla.7 Utvecklingen av dessa vacciner krävde sekvensering av bakteriegenomet för att hitta proteiner som är unika för Neisserias bakterievägg och som kan användas som antigener för att stimulera immunitet hos människor. Med hjälp av denna innovativa process utvecklades två Men B-vacciner, MenB-FHbP (Trumenba®) och MenB-4C (Bexsero®). Varje vaccin består av nya protein- eller lipoproteinantigen. Därför är vaccinerna inte utbytbara.
Hur effektiva är Men B-vaccinerna när det gäller att förebygga meningokock B-infektioner? Kliniska prövningar av vaccinets effektivitet är inte praktiska eller möjliga eftersom sjukdomsincidensen är låg. I stället baserades vaccinets effektivitet på ”komplementmedierad antikroppsdödning” som påvisades i serum från personer som fått vaccinerna, ett surrogatmått för skydd.3,4,8,9 I separata studier gavs vacciner till olika ungdomspopulationer i åldrarna 11 till 65 år. Åttiofyra procent av de försökspersoner som fick tre doser MenB-FHpb och 63 till 94 procent som fick två doser MenB4C betraktades som immuna, baserat på immunogenicitetsstudier mot fyra stammar av meningokocker B som förekommer i USA.3,4 Andra stammar kommer att testas i framtiden.
Långtidsstudier har ännu inte rapporterats om något av vaccinerna. För båda vaccinerna fanns det en blygsam minskning av antikroppar med tiden (6 till 48 månader). Den kliniska betydelsen av dessa immunologiska data är oklar. Det är möjligt att vaccinerna kan fortsätta att skydda mot infektion även hos personer med låga antikroppstitrar.
Kommer immunisering av befolkningar att minska bärandet av meningokock B-bakterier? Hittills har begränsade studier inte visat någon minskning av asymtomatisk bärarskap i vaccinerade populationer. Fler studier planeras.4
Vilka risker och biverkningar finns det med Men B-vaccinerna? Båda vaccinerna har en tendens att orsaka mindre, självbegränsande reaktioner, såsom smärta vid injektionsstället, feber, huvudvärk, trötthet, myalgi och artralgi. Förekomsten av dessa reaktioner verkar inte vara högre än liknande reaktioner med andra vacciner.8,9
Det finns en teoretisk risk att Men B-vaccinerna kan orsaka autoimmuna sjukdomar. Båda vaccinerna innehåller faktor H-bindande protein, som i djurmodeller noterades vara korsreaktivt med mänsklig faktor H. Det är inte känt om autoantikroppar genereras hos människor och den kliniska betydelsen av eventuella antikroppar är okänd.3 Två fall av anafylaxi utan dödlig utgång har förknippats med användningen av Men B-vaccinet. Ett fall för varje vaccin.4
FDA:s godkännande av Men B-vaccinerna beviljades genom ett påskyndat förfarande, baserat på 3 000 till 4 000 försökspersoner. Sedan FDA-godkännandet beviljades samlades ytterligare data om fler försökspersoner in när vaccinerna användes under utbrott på universitetsområden.
För MenB-FHbp-vaccinet rapporterades 13 fall av autoimmuna tillstånd hos de 4 576 personer som fått MenB-FHbp-vaccinet och inga hos de 1 028 kontrollerna.8 Vid närmare granskning ansågs de rapporterade tillstånden förekomma före vaccinet, ha andra förklaringar till orsakssambandet eller inte ha en högre frekvens än vad som förväntades i befolkningen. Ytterligare information presenterades i juni 2015 till ACIP, inklusive sju tillgodoräkneliga, allvarliga biverkningar (pyrexi, kräkningar, svindel, frossa, huvudvärk, anafylaxi och neutropeni hos 4 av 9 808 personer som fått minst en dos av detta vaccin. Alla biverkningar försvann utan långsiktiga konsekvenser.3,4
Vad är priset på Men B-vaccinerna? MenB-FHbp är en serie med tre doser med ett pris från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) för den privata sektorn på 115,75 dollar per gör eller 347 dollar för serien. MenB-4C är en tvådosserie med ett CDC-pris på 160,75 dollar per dos eller 322 dollar för serien.10 Om man utgår från en födelsekohort på fyra miljoner skulle kostnaden för att vaccinera alla 16-23-åringar bli mer än en miljard dollar. ACIP uppskattar kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår till över fyra miljoner dollar.3,4
Tillhandahålls vaccinerna av försäkringen? Enligt bestämmelserna i Affordable Care Act ska vaccinet täckas av kommersiella försäkringar. Vaccines for Children-programmet täcker kvalificerade barn under 18 år.
När kommer det att finnas mer information om Men B-vaccinerna? I Storbritannien är Men B-vaccinerna godkända för barn från åtta veckor till två år. Liksom i USA har denna åldersgrupp högre sjukdomsincidens än åldersgruppen tonåringar/unga vuxna.11 Som ett resultat av erfarenheterna av vaccinerna i USA och andra länder kommer mer information att komma fram under de närmaste åren. Fram till dess måste läkare och patienter förstå de potentiella riskerna samt fördelarna med dessa nya vacciner.
Var kan jag få mer information? Mer information finns på CDC/ACIP:s webbplats.