Utvärdering av den svaga axeln

Sist uppdaterad: För normal funktion måste varje muskel vara frisk, konditionerad, säkert fäst och koordinerad.

Svaghet i axeln kan komma från brister i koordinationen nervmuskel eller sena. Ofta svarar svaga axlar på ett gradvis progressivt förstärkningsprogram. Om axelsvagheten inte reagerar på dessa övningar kan det bero på ett problem med rotatorcuffen eller en nervskada. Här kommer vi att fokusera vår uppmärksamhet på utvärdering och behandling av den vanligaste mekaniska orsaken till axelsvaghet rotatorcufffel.

Filmer

Klicka för att spela upp

Skulderfunktion

Klicka för att spela upp

Skuldermuskler

Historia

Det finns en typisk åldersfördelning av patienter som presenterar sig för utvärdering av fulltjocklekskador i rotatorcuffen.

Typisk anamnes

En typisk anamnes för degenerativ manschettfibersvikt hos en äldre individ avslöjar ett smygande insjuknande av svaghet i flexion och extern rotation kanske avbruten av episoder av ”bursit” eller ”tendonit”. Svikt av försvagad senvävnad kanske inte ger upphov till mycket smärta blödning eller svullnad. Axeln kan ha behandlats med steroidinjektioner med viss lindring av obehag men utan förbättring av styrkan. Mer akuta inkrementella styrkeförluster på grund av revsningsutbredning kan följa på lyft eller fall.

Det krävs en större skada för att riva manschetten hos personer i den yngre änden av åldersfördelningen. En historia av plötslig excentrisk belastning, t.ex. att försöka stödja en fallande last eller att försöka dämpa ett fall med armen, är vanligt förekommande hos yngre patienter med manschettbrott. Traumatiska glenohumerala dislokationer hos personer över 40 år har ett starkt samband med revor i rotatormanschetten. Dessa traumatiska revor i manschetten kan också involvera subscapularis som ger svaghet i den inre rotationen.

Karakteristiska inslag i anamnesen för andra vanliga orsaker till axelsvaghet är bland annat:

1. lång thorakal nervförlamning: bakre utskjutning av scapula vid försök att lyfta armen;
2. cervikal radikulopati:
3. supraskapulär neuropati från dragning: svaghet i yttre rotation efter en skada där axeln tvingats nedåt och nacken tvingats till motsatt sida (kan vara en del av en fullständig Erb’s palsy), och
4. supraskapulär neuropati från kompression/entrapment: smygande debut av svaghet i yttre rotatorerna. Facioscapulohumeral muskeldystrofi antyds av det atraumatiska insjuknandet av bilateral symmetrisk svaghet i den scapulära muskulaturen.

Klicka för förstoring

Figur 1 – Åldersfördelning
av patienter som presenterar
för utvärdering av fulltjocklek
av defekter i rotatormanschetten

Klicka för förstoring
F
Figur 2 –
Figur 2. Funktionsnedsättning
från rotatorcuffskador

Det enkla axeltestet ger en uppsättning data för att karakterisera viss funktionsnedsättning från rotatorcuffskador. Det är uppenbart att sova på den drabbade sidan, placera handen bakom huvudet, lyfta åtta kilo och kasta över hand är särskilt nedsatt av manschettbrott.

Väsentlig information som har betydelse för reparerbarheten av ett rotatormanschettdefekt kan också bestämmas från anamnesen. Akuta revor hos yngre friska individer utan tidigare axelsjukdom är sannolikt reparerbara. Långvariga revor i samband med stor svaghet hos äldre patienter har en dålig prognos. Prognosen för en hållbar reparation är ännu sämre om anamnesen avslöjar lokal eller systemisk steroidrökning eller svårigheter att läka tidigare skador eller operationer. Kirurgen kan också preoperativt fastställa patientens mål och funktionella förväntningar på den kirurgiska behandlingen för att se om dessa är rimliga med tanke på den sannolika prognosen.

Fysisk undersökning

Chroniska rotatorcuffbristningar åtföljs av atrofi av spinatusmuskulaturen.

Tecken och symtom

Subtil atrofi kan lättast ses genom att kasta en skugga från en lampa över patientens huvud. Ruptur av bicepsens långa huvud är ofta uppenbar vid inspektion av axlar med rotatorcuffens bristningar. Defekter i manschetten kan ofta palperas genom att rotera det proximala humerus under undersökarens finger som placeras vid acromionens främre hörn. Defekten är vanligen precis posteriort till bicipitala rännan och medialt till tuberositeten. Crepitans vid rotation av armen upphöjd till axelhöjd kan bero på att de rivna senornas marginaler slits mot coracoacromialbågen, vilket är ett positivt ”abrasionstecken”. En boutonniere-deformitet är uppenbar när ingen manschett kan palperas över humerushuvudet. Kroniska massiva manschettdefekter kan visa sig med anterosuperiör instabilitet i humerushuvudet vid försök att lyfta armen. Detta kan vara särskilt allvarligt efter tidigare kirurgiska ingrepp i coracoacromialbågen. Arthropati av manschettrevor indikeras av crepitans från ben till ben när humerushuvudet roteras under coracoacromialbågen även i oeleverat läge.

Tre isometriska tester används för att utvärdera styrkan hos de olika komponenterna i manschetten. Svaghet eller ansträngningsbegränsande smärta vid isometriska tester anses vara ett positivt ”senetecken”. Supraspinatus utmanas genom isometrisk flexion av den internt roterade armen som är upphöjd 90 grader i scapulaplanet. Infraspinatus utmanas genom isometrisk extern rotation med armen i neutral rotation på sidan. Subscapularis utmanas av isometrisk inre rotation med handen bort från midjan i den bakre mittlinjen. Storleken på manschettbrottet kan uppskattas genom fysisk undersökning. Partiella revor tenderar att uppvisa relativt mer smärta med minimal förlust av styrka. Små revor äventyrar vanligen endast supraspinatusens funktion. Stora revor involverar infraspinatus och äventyrar extern rotation. Massiva revor äventyrar subscapularis och försvagar den inre rotationen.

Skulder med ofullständigt tjocka manschettskador uppvisar ofta rörelsebegränsningar, särskilt i flexion, inre rotation och rörelser över kroppen på grund av selektiv täthet i den bakre kapseln.

Undersökningen av en patient med en svag axel måste inkludera nacken och plexus brachialis. Att placera huvudet i extension och rotera hakan till den drabbade sidan förvärrar vanligtvis symtomen på cervikal radikulopati. Vid den neurologiska undersökningen testas den kutana fördelningen av nervrötterna från C5 till T1. Bicepsreflexen och tricepsreflexen hjälper till att undersöka C5/6 respektive C7/8. Nästa komponent i den neurologiska undersökningen kräver att man känner igen den segmentella innervation av ledrörelser:

• Abduktion C5 adduktion C6 7 och 8.
• Extern rotation C5 intern rotation C6 7 och 8.
• Böjning av armbåge C5 och 6 förlängning av armbåge C7 och 8.
• Förlängning och förlängning av handled C6 och 7.
• Fingerförlängning och förlängning C7 och 8.
• Adduktion/abduktion av finger T1.

Klicka för förstoring

Figur 3 – Positivt ”nötningstecken”

Klicka för förstoring

Figur 4 – Positivt ”senetecken”

En uppsättning screeningtester kontrollerar de motoriska och sensoriska komponenterna i de viktigaste perifera nerverna:

1. Axillarnerven (de främre, mellersta och bakre delarna av deltoideus och huden strax ovanför deltoideusinsatsen);
2. Radialnerven (extensor pollicis longus och huden över det första dorsala webbenutrymmet);
3. medianusnerven (opponens pollicis och huden över pulpan på pekfingret);
4. ulnarisnerven (första dorsala interosseus och huden över pulpan på lillfingret); och
5. muskulokutannerven (bicepsmuskeln och huden över den laterala underarmen).

Den långa bröstnerven kontrolleras genom att patienten får lyfta armen 60 grader i det främre sagittalplanet medan undersökaren trycker nedåt på armen och söker vridning av scapula bakåt. Trapeziusnerven kontrolleras genom att observera styrkan i axelryckningen. Läsioner av suprascapularisnerven ger svaghet vid lyftning och extern rotation utan sensorisk förlust.

Andra diagnostiska tekniker

Radiografier

Standardröntgenbilder är av begränsad hjälp vid utvärdering av axelsvaghet. Små avulserade fragment av tuberositeten kan ses hos yngre patienter med manschettskador. Kronisk manschettsjukdom kan åtföljas av skleros på acromionens underyta eller dragsporer i det korakoakromiala ligamentet från tvångskontakt med manschetten och humerushuvudet. Vid stora revor i manschetten kan humerushuvudet vara subluxerat uppåt mot eller mot akromionets undersida. Vid arthropati av manschettrevor kan humerushuvudet ha förlorat tuberositeternas framträdande (blivit ”femoraliserat”) och coracoid acromion och glenoid kan ha bildat ett djupt fäste (blivit ”acetabulariserat”).

Avbildning av manschetten

Det finns ett antal olika undersökningar för att avbilda rotatormanschetten. Enkelkontrastartrogrammet kan avslöja manschettdefekter i full tjocklek genom att avslöja läckage av injicerat kontrastmaterial från leden till den subakromiala subdeltoida bursa. Magnetisk resonanstomografi kan avslöja viss information om senan och muskeln. Ultraljud kan visa tjockleken på de olika delarna av manschetten och omfattningen av manschettdefekter. Var och en av dessa undersökningar ökar kostnaderna för utvärderingen av patienten.

Klicka för förstoring

Figur 5 – Manschettrevsartropati

Resurser kan sparas genom att inte beställa bildgivande undersökningar om det inte kommer att förändra hanteringen av patienten. Patienter under 40 år utan en allvarlig skada har troligen inte betydande manschettdefekter; därför är avbildning av manschetten inte till hjälp vid deras utvärdering. I den andra ytterligheten behöver patienter med svag yttre rotation och atrofi av spinatusmusklerna, vars röntgenbilder visar att humerushuvudet är i kontakt med acromion, ingen bilddiagnostik av manschetten för att fastställa den uppenbara diagnosen av en rotatormanschettdefekt. Slutligen är det osannolikt att behandlingen av patienter med ospecifika symtom på axeln och en okej fysisk undersökning kommer att förändras av resultaten av en bilddiagnostik av manschetten. Sammanfattningsvis behövs vanligtvis ingen bilddiagnostik av manschetten när det är mycket osannolikt att en reva i manschetten föreligger (en 35-åring med smärta i axeln som uppträder minimalt traumatiskt) eller när det är mycket troligt (en 70-åring med gradvis begynnande svaghet i axeln, spinatusatrofi och röntgenologiska bevis på kontakt mellan humerushuvudet och acromion). Den primära indikationen för avbildning av manschetten är att fastställa diagnosen i situationer där den skulle påverka behandlingen, t.ex. en 47-åring med svaghet i flexion och extern rotation efter ett stort fall på den utsträckta armen.

Elektromyografi

Elektromyografi kan vara ett viktigt diagnostiskt test för patienten med axelsvaghet i avsaknad av manschettlesioner. Det är särskilt användbart hos yngre patienter med en historia som tyder på cervikal radikulopati eller supraskapulära nervlesioner och en fysisk undersökning som visar neurologiska tecken.