Tungesår hos barn: ska man sy eller inte?

Introduktion

Tungesår, vanligen till följd av fall- eller idrottsskador, är vanliga hos barn och berör oftast den främre dorsum av tungan, följt av den mellersta dorsum och främre ventrum. Tungans sår kan leda till blödning, tunga, missbildningar och eventuell luftvägsobstruktion.

Det är fortfarande svårt att välja en optimal behandling av tungans sår på grund av motstridiga rekommendationer och brist på aktuella riktlinjer. För över 40 år sedan föreslog English et al. att små lacerationer inte behöver sys när marginalerna har en god approximation . På 1990-talet lades flera andra förslag fram: suturering av både dorsum- och sidokantskador, lös suturering av tungsår och placering av djupa sår i lager samt suturering av endast sår som är större än 2 cm eller när blödning är ett bekymmer . Suturering kan dock leda till att tungan utsätts för en invasiv infektion i slutna utrymmen. Dessa motstridiga riktlinjer är också förvirrande för allmänläkare och barnläkare, som ofta måste avgöra vilka barn som måste överföras till en pediatrisk akutmottagning för behandling.

Syftet med en primär sårförslutning är att approximera sårkanterna för att underlätta läkningsprocessen för normal funktion med minimal risk för infektion och ge ett tillfredsställande kosmetiskt resultat. De flesta patienter är små barn och därför kräver suturering oftast allmän anestesi med möjliga komplikationer. Ett alternativt tillvägagångssätt är att låta såret vara ifred för att läka sekundärt. Detta är ett alternativ eftersom tungan har en rik kärlförsörjning med en effektiv regenerationsförmåga och därmed en tydlig tendens till självläkning.

Akutmottagningen (ED) vid universitetssjukhuset för barn i Zürich behandlar årligen cirka 30 barn med tunga-sår. Under de senaste åren har den valda behandlingen skiftat från att i allmänhet sy såren till att ge råd om sekundär sårläkning, mestadels i tron att resultatet är ungefär detsamma. Det är dock fortfarande nödvändigt att definiera vilka tunga sår som gynnas av suturering.

Syftet med den här studien är att analysera de tunga sår som behandlats på akutmottagningen vid universitetssjukhuset för barn i Zürich i syfte att ta fram riktlinjer för optimal hantering av tunga sår hos barn.

Material och metoder

Ämnen

Patienter i åldrarna 0 till 16 år som hade diagnostiserats med en tunga-sår på akutmottagningen vid universitetssjukhuset för barn i Zürich mellan den 1 januari 2010 och den 31 augusti 2015 ingick i denna retrospektiva, monocentriska kohortstudie. Exklusionskriterier var avsaknad av informerat samtycke och kända koagulations- eller sårläkningsstörningar. Den lokala etiska nämnden godkände studien.

Kliniska journaler från alla inkluderade patienter granskades och följande uppgifter samlades in:

• Demografi: ålder (avrundat till närmaste halvår) och kön
• Såregenskaper:
• Tid som förflutit mellan olyckan och presentationen på akutmottagningen
• Sårbehandling
• Resultat
• (Ungefärlig) varaktighet av besvären
• Tid som förflutit mellan besöket på akutmottagningen och telefonintervjun: mindre än 6 månader, 6 till 12 månader, mer än 1 år

Två förfaranden följdes. För det första bedömdes om sårkanterna var gapande med tungan i viloläge och inte vid utskjutning av tungan, en standardiserad undersökningsteknik på vår akutmottagning (fig. 1). För det andra, för att komplettera uppgifterna kontaktades alla familjer för informerat samtycke, fotodokumentation av den läkta tungan och en telefonintervju. Om vi inte hade fotodokumentation accepterade vi en uppskattning eller beskrivning av såret.

fullscreen

Sårbehandling

Oavsett vilken metod som valdes för sårförslutning undersöktes alla patienter med avseende på samtidiga skador, och såren inspekterades noggrant med avseende på eventuella främmande kroppar, särskilt tandfragment. Tungans sårskador syddes alltid av en akutläkare med Vicryl® 3-0 eller 4-0 (belagt polyglactin 910, Ethicon) samt med enkel och försänkt knappnagel. Antibiotika skrevs aldrig ut; den enda analgetiska behandlingen var med paracetamol eller icke-steroida antiphlogistiska läkemedel.

Statistik

Kategoriska data beskrevs som frekvenser, medan kontinuerliga variabler beskrevs som medelvärden med standardavvikelse (SD) eller medianer, beroende på vad som var lämpligt. Statistiska analyser utfördes med IBM® SPSS® statistics version 24.

Resultat

Patientpopulation

Totalt behandlades 133 barn med tunga lacerationer under studieperioden. Sextio (45,1 %) patienter måste uteslutas eftersom det inte fanns något informerat samtycke (trots att familjerna hade kontaktats upp till tre gånger). Totalt kunde 73 (54,9 %) fall analyseras, varav 55 (75,3 %) gällde pojkar. Medelåldern var 4 ± 2,6 år (intervall: 6 månader till 13,5 år).

Den tid som förflutit mellan olyckan och presentationen på akutmottagningen var 2,6 ± 6,1 timmar.

Såregenskaper och behandling

Tabell 1 illustrerar att de tunga lacerationer på vilka en primär sårnäring utfördes var större än de i gruppen med spontan läkning, och uppvisade oftare gapande sårkanter och involvering av tungans gränser. Ingen av våra tunga-sår var komplexa skador med aktiv blödning eller tvådelade sår.

Ett kvarstående ärr fanns hos 28 (38,4 %) behandlade patienter, varav sju var primärt suturerade på grund av gapande sår, sex hade en genomgående laceration och fem hade påverkade tungkanter.

Mediantiden för besvären var 13 dagar i den suturerade gruppen och 6,2 dagar i gruppen med spontanläkning.

I 81 % av fallen var tidsintervallet mellan ED-besöket och den standardiserade telefonintervjun tolv månader eller längre.

Exempel på tungans skärsår vid olyckstillfället och efter läkning kan ses i figur 2.

fullscreen

Diskussion

Den optimala behandlingen av ett barn som presenterar sig med en tunga laceration är en utmaning för det behandlande medicinska teamet, med frågan om man ska sy eller inte. Resultaten av vår studie tyder på att de flesta tungans rivsår förmodligen inte behöver sys på grund av tungans utpräglade regenereringsförmåga.

De flesta patienterna i vår studie var små barn med en medelålder på 4 år, varav majoriteten var pojkar. Detta resultat är i linje med tidigare forskning som har visat att det finns fler manliga patienter i denna åldersgrupp . Många föräldrar kom direkt till akutmottagningen inom 3 timmar efter skadan, andra föräldrar hänvisades till vår akutmottagning för behandling av tungans rivning av allmänläkare eller barnläkare mot bakgrund av deras tidigare erfarenhet.

Tunga lacerationer var oftast lokaliserade på tungans främre dorsum och den genomsnittliga storleken var cirka 12 mm. Även om tungans gränser var inblandade i 51 fall (69,9 %) utfördes suturering endast i 11 av dem (21,6 %). Det är därför troligt att de avgörande faktorerna för om en primär sårförslutning utfördes var längden på tungans laceration och om sårkanterna var gapande när tungan var i vila snarare än om tungranden var involverad. Dessutom rekommenderar vi att man bedömer en tunga laceration med tungan i vila eftersom detta läge är det vanligaste läget. Om sårkanterna inte är gapande i detta läge är chanserna för en tillfredsställande sekundär sårläkning stora.

Att inte suturera, en konservativ sårbehandling av tungans rivning, verkar medföra färre nackdelar, är mindre traumatiskt för barnet och föräldrarna och medför mindre tid och mindre kostnader än suturering. En alternativ behandling med vävnadslim föreslogs av Rudresh et al. och Flinzberg et al. i enskilda fall; det förblir dock oklart om inget ingrepp hade kunnat leda till samma resultat.

Beslutet att suturera en tunga laceration hos ett barn måste bedömas noggrant. Normalt måste det kirurgiska ingreppet utföras under allmän anestesi, vilket medför potentiella risker. Dessutom förlorar barn ibland sina suturer kort efter operationen eftersom de tuggar på stygnen. Därför rekommenderar vi en suturteknik med enkla och försänkta knappnaglar och med absorberbar tråd av tillräcklig tjocklek (t.ex. Vicryl® 3-0/4-0). Dessutom förbättrar suturering i allmänhet inte de funktionella och kosmetiska resultaten . Komplicerade tunga-sår som kräver reparation är bisexuella sår, stora klaffar och sår med aktiv blödning .

De tunga lacerationer som vi analyserade resulterade i önskvärda resultat med normal funktion efter läkning, med endast ett litet antal komplikationer (6,8 % av fallen). Till exempel kan granulom utvecklas efter sårnagling med icke absorberbart material på grund av en reaktion från en främmande kropp . Försämrad sårläkning på grund av granulombildning noterades hos 5,5 % av barnen. Detta löste sig spontant i 75 % (3 av 4 barn) av fallen. Lisping förekom hos ett barn (1,4 %) efter suturering av såret. Ingen sårinfektion förekom, vilket tyder både på att sekundär sårförslutning inte ökar infektionsrisken och att det inte finns något behov av antibiotikaprofylax.

Ett ärr noterades hos 38,4 % av patienterna. I gruppen med konservativ behandling (inga suturer) var andelen 34,4 % (21/61 patienter), medan den i gruppen med kirurgisk behandling (suturer) var 58,3 % (7/12 patienter). Skadorna i gruppen med primär sårförslutning var förmodligen allvarligare än i gruppen med sekundär sårförslutning, vilket kan förklara den högre graden av ärrbildning. Varaktigheten av besvären varade också dubbelt så länge i den primära sårförslutningsgruppen (2 veckor) som i den sekundära sårförslutningsgruppen (1 vecka).

Zurich Tongue Scheme (ZTS) är en metod, baserad på data från vår studie, för att identifiera vilka tunga sår hos barn som gynnas av suturering (fig. 3). Förutom komplexa tunga lacerationer med funktionell förlust av tungan (bisektrande sår och stora klaffar) och ihållande aktiv blödning verkar följande tungskador med gapande sårkanter i viloläge gynnas av en primär sårförslutning: tunga lacerationer som påverkar tungspetsen och de som har en längd på mer än 2 cm på tungans dorsum. Att inte sy dessa lacerationer kan leda till antingen ett otillfredsställande kosmetiskt resultat på tungspetsen eller fördröjd sårläkning. ZTS är också tänkt som en vägledning för korrekt urval av patienter som behöver överföras till en akutmottagning för suturering. Den bör därför vara till hjälp för alla vårdgivare och barnläkare när de fattar beslut om huruvida suturering ska ske eller inte. Oavsett val av sårbehandling måste kliniker ändå bedöma såret noggrant för att inte förbise främmande kroppar och för att utesluta att tandskador är inblandade.

fullscreen

Begränsningar

Detta var en retrospektiv studie och medför därför ett antal begränsningar. För det första kan resultaten inte generaliseras eftersom den var monocentrisk. För det andra utfördes ingen randomisering eftersom varje behandlande ED-läkare valde behandlingsregimen. För det tredje var dokumentationen om sårstorlek och varaktighet av besvär ibland oprecis eftersom den uppskattades av föräldrarna. Dessutom var standardavvikelserna när det gäller längden på tungans sår, särskilt i gruppen med sekundär sårläkning, stora, vilket troligen berodde på att kliniker saknade riktlinjer och accepterade större sår för spontan läkning under årens lopp. För det fjärde innebar den retrospektiva metoden att inga sårkontroller bedömdes på ett standardiserat sätt. Vi rekommenderar därför att en prospektiv, randomiserad studie genomförs för att utvärdera ZTS.

Slutsats

Tungans sår uppstår vanligen hos små barn och därför behövs en noggrann bedömning för att avgöra om en primär sårförslutning under allmän anestesi, med dess eventuella relaterade komplikationer, är nödvändig. Vi rekommenderar ZTS som en vägledning för vårdgivare/läkare när de fattar sina beslut; vi rekommenderar också konservativ sårbehandling, även vid lacerationer med gapande sårkanter, för alla tungans skärsår som är mindre än 2 cm, utom om tungspetsen är påverkad.