Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: An Alternative to Open or Laparoscopic Bladder Diverticulectomy: Ett alternativ till öppen eller laparoskopisk divertikulektomi av urinblåsan

Klinisk historia

En 61-årig kvinna kom till vår institution 2013 med klagomål på ofullständig tömning av urinblåsan, svårighet att kissa med urinering med tömning endast i en böjd ställning, urinfrekvens och nokturi. Hon hade också en historia av återkommande urinvägsinfektioner (UTI) och bäckensmärtor. Hennes urogynekologiska kirurgiska historia omfattade vaginal hysterektomi, rektocele-reparation med perineoplastik, placering av en pubovaginal sling med autolog fascia och cystocele-reparation vid en extern institution 2001.

Andra medicinska och kirurgiska anamneser var oemotsägliga. Hennes sociala historia inkluderade tre glas vin på kvällen och en tidigare 10 paket års historia av rökning.

Fysisk undersökning

Den abdominella undersökningen visade suprapubisk ömhet med en palpabel urinblåsa och mild ömhet i vänster nedre kvadrant. Bäckenundersökningen visade stadium ett av främre prolaps, negativt hosturinstress-test och ett nollgradig Q-tip-test utan uretral hypermobilitet. Den rektala undersökningen var obeaktad.

Diagnostiska undersökningar

Flexibel cystoskopi

Urethralmeatus och urinröret var normala. Det fanns ett stort divertikel i vänster sidovägg och måttlig trabekulering av blåsan. Divertikelns mynning var bred och gick lätt in och visade ett slätt endotel utan tecken på kalk, tumör eller främmande kroppar.

Fluorourodynamik

Vid en fyllningshastighet på 30 ml/sekund noterades normal följsamhet. Hennes första önskan och starka önskan att tömma sig inträffade vid volymer på 187 respektive 249 mL. Urethraltrycksprofilometri visade ett proximalt och maximalt urethralt tryck på 20 respektive 103 cm H2O. Den funktionella urinrörslängden uppmättes till 4,5 cm. Urinvägsfasen visade en total urinerad volym på 327 ml med en maximal flödeshastighet på 22 ml/sekund och ett sammanfallande detrusortryck på 43 cm H2O.

Fluoroskopiska bilder som togs under urodynamiken visade förekomsten av ett vänster stort divertikel utan reflux och minimal urethral hypermobilitet. Under urtagningen förekom ballongbildning av divertikeln med retention av kontrast (fig. 1). Blåsan tömdes fullständigt medan divertikeln höll kvar kontrasten. Efter ytterligare några minuter togs ytterligare en bild som visade att ungefär hälften av kontrasten från divertikeln i urinblåsan hade tömts tillbaka till urinblåsan.

Den fluorourodynamiska diagnosen var att det rörde sig om en obstruktion av urinblåsans utlopp (BOO) med högtrycks- och högflödesvoiding. Obstruktionsstället var på mitten av uretralnivån. Blåsans tryck kan ha varit högre om det inte hade varit för den extra ackommodationen av divertikeln. Divertikeln höll kvar nästan all resturin med en volym på ∼180 ml. Uppföljande mätningar av residualurin visade högre volymer på 400 mL. Dessutom visade divertikelns ballongbildning vid urtagning att en betydande mängd urin färdades in i divertikeln i stället för att tömmas ut genom urinröret. Därefter återvände den divertikulära urinen till urinblåsan och orsakade hennes retention och ofullständiga tömning. Den totala divertikelvolymen kunde därför mätas som en resturinvolym efter tömning på 400 ml. BOO i den kvinnliga befolkningen är sällsynt och oftast iatrogen; hennes diagnostiska undersökningar bekräftade dock att etiologin sannolikt var sekundär till en obstruktiv pubovaginal sling.

Intervention

I en patient med ett förvärvat blåsdivertikel måste den underliggande BOO först åtgärdas innan någon behandling av divertikeln. Därför genomgick patienten först en partiell uretrolys med excision av den autologa fasciella slingan. Hennes urinering blev lättare och krävde inte att hon bytte position. Postoperativt fortsatte hon att ha ofullständig blindtömning och återkommande urinvägsinfektioner. Hon genomgick sedan en ytterligare urethral dilatation och efterföljande urethral kalibrering som inte visade några ytterligare tecken på BOO.

Behandling av blåsdivertikeln övervägdes nu. Patienten råddes om behandlingsalternativen öppen och laparoskopisk divertikulektomi av urinblåsan samt transuretral elektrovaporisering av urinblåsans divertikulum. Patienten valde det sistnämnda på grund av dess potentiella lika effektivitet som öppna och laparoskopiska tillvägagångssätt samtidigt som det är mindre invasivt med en snabbare återhämtningstid.

Patienten genomgick rigid cystoskopi under allmän anestesi som återigen visade det stora vänstra blåsdivertikeln som kunde nås effektivt med rigida instrument. Transuretral elektrovaporisering av hela den divertikulära slemhinnan utfördes sedan med hjälp av en knappförångningselektrod (fig. 2). Bipolära inställningar för skärning och koagulering var 280 watt respektive 140 watt. Endast koagulationsinställningen användes. Under elektrovaporiseringen minskade divertikelns intraluminala volym synligt i storlek. Det fanns inga tecken på blödning, perforation eller skada på uretermynningen under fallet. Den totala elektrovaporiseringstiden varade i 30 minuter och den totala operationstiden var 40 minuter. En kvarvarande uretruskateter placerades i slutet av fallet och lämnades kvar i sammanlagt 6 veckor. Hon hölls på en profylaktisk daglig dos nitrofurantoin och skrevs ut hem samma dag som hon opererades.

Resultat

Patienten mådde bra postoperativt utan några tecken på urinvägsinfektion. Ett voiding cystourethrogram (VCUG) utfördes först vid 4 veckor och sedan vid 6 veckor postoperativt. VCUG vid 6 veckor visade en signifikant minskning av divertikelstorleken (fig. 3). Foley-katetern avlägsnades vid 6 veckor, och patienten kunde tömma sig utan svårighet med minimal resturin och utan några återkommande urinvägsinfektioner.

Acquired bladder diverticulum is the result of BOO necessitating high-pressure voiding. Efter korrigering av BOO kräver divertikeln i urinblåsan ett ingrepp vid ofullständig tömning, återkommande infektioner eller smärta, som alla förekom hos den här patienten. Divertikulektomi beskrevs första gången 1897.1 Den har utvecklats från öppen kirurgi till laparoskopisk och robotisk teknik. Dessutom visar många rapporter på reproducerbarhet med det transuretrala tillvägagångssättet.2

Vårt fall visar ett sällsynt exempel på förvärvat stort divertikulum hos en kvinnlig patient på grund av en obstruktiv pubovaginal slinga. Efter avlägsnande av slingan och uretrolys med efterföljande urethral kalibrering kunde vi behandla det stora divertikeln med transuretral elektrovaporisering. Plasmaförångning realiseras med nära nära vävnadskontakt, med minimal värmeutveckling och utmärkt hemostas. Vid antingen monopolär eller bipolär teknik för divertikel i urinblåsan är perforation eller skada sällsynt oavsett divertikelstorlek. Till skillnad från den monopolära tekniken behöver bipolär elektricitet inte färdas genom kroppen till hudelektroden för att stänga kretsen. Den bipolära vävnadspenetrationen är också mycket kortare, från 50-100 μm, vilket genererar mindre kollaterala värmeskador och vävnadsförkolning.3 Dessutom undviker bipolär teknik nervstimulering och pacemakerdysfunktion, vilket gör det till ett säkrare förfarande. Denna minimalt invasiva teknik tillsammans med den enkla operationen och den kortare operationstiden, med liknande kliniska resultat som öppen och laparoskopisk divertikulektomi, exemplifierar dess användbarhet i den kliniska miljön. Alla kirurgiska alternativ för behandling av divertikeln i urinblåsan, som kräver ingrepp, bör diskuteras med patienten under den preoperativa rådgivningen. Denna fallbeskrivning av transuretral elektrovaporisering av blåsdivertikeln är i enlighet med tidigare fallbeskrivningar som visar på gynnsamma resultat av transuretrala tekniker för kirurgisk behandling av ett blåsdivertikel.

Disclosure Statement

Ingen konkurrerande ekonomiska intressen föreligger.

Förkortningar som används

BOO	blåsautloppsobstruktion
UTI	urinary-tract infections
VCUG	voiding cystourethrogram