Indikationer för testning
Barn
Laboratoriska tester för GHD är lämpliga för barnpatienter med:
- Kortväxthet (dvs. en storlek ≥2 standardavvikelser under medelvärdet)
- Svår tillväxtfördröjning
- Historia av kirurgi eller bestrålning av hypotalamus eller hypofysen
- Radiologiska bevis på strukturell hypotalamus-hypofys-sjukdom
- Historia av traumatisk hjärnskada
- Neoförklarade tecken på GHD (t.ex, hypoglykemi)
Patienter som övergår från barn- till vuxenvård (övergångspatienter)
Laboratoriska förnyade tester för GHD är också lämpliga för att avgöra om GHD är persisterande hos patienter som övergår från barn- till vuxenvård (dvs. under den tid som sträcker sig från slutet av puberteten till etableringen av vuxenlängd och ben- och muskelsammansättning) och som har avstått från GH-behandling i minst en månad med :
- Misstänkt hypotalamisk GHD
- Idiopatisk isolerad GHD (med eller utan en liten hypofys eller ektopisk bakre hypofys)
- Organisk GHD med brist på två eller färre hypofyshormoner utöver GH
Testning för GHD är också lämplig hos övergångspatienter efter strålbehandling.
Vuxna
Laboratoriska tester för GHD är lämpliga hos vuxna patienter med :
- Förekomst eller anamnes på hypotalamus-hypofysen-sjukdom (inklusive hypotalamus-hypofys-tumörer)
- Symtom som tyder på GHD eller hypofysdysfunktion (t.ex. låg mager kroppsmassa, ökat kroppsfett, dyslipidemi, hjärtdysfunktion, låg muskelstyrka, låg träningskapacitet, låg benmineraltäthet, ökad insulinresistens, minskad fibrinolys, för tidig ateroskleros)
- Historia av traumatisk hjärnskada, subarachnoidalblödning, ischemisk stroke eller infektion i det centrala nervsystemet
Laboratorietester
Testmetoder
Två typer av tester, statiska och stimulering, används vid diagnos av GHD.
Statiska tester
Statiska tester innebär en engångsmätning av en komponent i GH-axeln. På grund av bristen på harmonisering mellan testerna rekommenderas användning av samma test under hela utvärderingen och diagnosen. Laboratoriespecifika och åldersjusterade referensintervall rekommenderas också. Statiska tester är också användbara vid övervakning (se Behandlingsövervakning).
| Test | Användningar | Begränsningar |
|---|---|---|
| IGF-1 |
Företrädefullt initialt test för GHD Koncentrationerna är mindre varierande än GH-koncentrationerna Låg koncentration i avsaknad av ett kataboliskt tillstånd (t.ex, diabetes) är ett starkt bevis för GHD; Stimuleringstest rekommenderas |
Låg koncentration tyder på GHD, men är otillräcklig för att diagnostisera GHD och kan vara sekundär till ett annat tillstånd (t.ex. okontrollerad diabetes, leversjukdom), eller oral östrogenbehandling) Normal koncentration utesluter inte GHD |
| GH |
Hjälper vid diagnos av GH över- eller underskottssjukdomar |
Singel, slumpmässigt GH-resultat är inte diagnostiskt eftersom GH produceras på ett pulserande sätt |
| IGFBP-3 | Kan användas utöver GH-koncentration och IGF-1-test för att utreda misstänkt främre hypopituitarism; Koncentrationer återspeglar IGF-1-koncentrationer | Låg koncentration tyder på GHD, men är otillräcklig för att diagnostisera GHD |
|
IGFBP-3, insulinliknande tillväxtfaktor-bindande protein 3 Källor: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
||
Stimuleringstester
I de flesta fall är fristående statiska tester inte tillräckliga för att ställa diagnosen GHD och bör följas upp med stimuleringstester. Stimuleringstester (även kallade provokativa tester) innebär administrering av ett läkemedel, följt av upprepade tester för GH över tid för att bedöma kroppens svar. Stimuleringstester rekommenderas endast om det finns en rimlig klinisk misstanke om GHD och det finns en avsikt att behandla med rhGH om diagnosen bekräftas.
| Test | Beskrivning | Begränsningar | Peak GH Cutpoints |
|---|---|---|---|
| GST | Säkert och noggrant test för GHD om lämpligt BMI-justerade GH-gränsvärden används |
Diagnostisk noggrannhet hos patienter med glukosintolerans är okänd Långvarig, flera blodprovstagningar, kräver intramuskulär administrering Kan orsaka gastrointestinala biverkningar |
Barn: <5,0 ng/mLb Patienter i övergångsåldern och vuxna:
|
| ITT | ”Gold standard”-test hos vuxna |
Säkerhetsproblem hos vissa patientpopulationer Långsam Kan orsaka allvarlig hypoglykemi Kontraindicerat hos patienter >60 år, patienter med anfallssjukdomar och patienter med kardiologisk/cerebrovaskulär sjukdom |
Barn: <5,0 ng/mLb Patienter i övergångsfasen och vuxna: ≤5.0 ng/mL |
| Macimorelin test | Ett lämpligt alternativ när ITT är kontraindicerat; FDA godkänd för GHD hos vuxna 2017 |
Intraindividuell variabilitet Att lämpliga referensvärden har inte fastställts för många populationer (t.ex. patienter med ett BMI >40 kg/m2) Kostsamt |
Barn: <5,0 ng/mLb Patienter i övergångsfasen och vuxna: ≤2,8 ng/mL |
|
aGHRH-arginin-testning är för närvarande inte tillgänglig i USA. bFör barn anser vissa experter att värden på 5-8 ng/mL är ekvivalenta och att endast toppvärden på >8 ng/mL är verkligt normala. BMI, kroppsmasseindex; FDA, U.S. Food and Drug Administration; GHRH, tillväxthormonfrisättande hormon, GST, glukagonstimuleringstest; ITT, insulintoleranstest Källor: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
|||
Childhood-Onset Growth Hormone Deficiency
Förutom att diagnostisera COGHD hos pediatriska patienter är laboratorietestning viktig vid omtestning för GHD hos patienter som övergår från pediatrisk till vuxenvård, särskilt i fall av idiopatisk GHD. Testning för att bekräfta persisterande GHD hos övergångspatienter bör utföras minst en månad efter det att rhGH-behandlingen har avbrutits. Man bör se till att minimera den tid som en patient är avstängd från rhGH-behandling om GHD bekräftas.
Diagnos
Statisk testning
För barn- och övergångspatienter är statisk testning tillräcklig för att bekräfta persisterande GHD om patienten har varit avstängd från GH-behandling i minst en månad och har strukturella lesioner med multipla hormonbrister eller en etablerad genetisk orsak till GHD. Statisk testning är också tillräcklig för diagnos hos barn med alla tre av följande: auxologiska kriterier, minst en hypotalamisk-hypofysisk defekt (t.ex. en medfödd missbildning) och brist på minst ett ytterligare hypofyshormon. Slutligen krävs inte stimuleringstest för diagnos hos nyfödda barn med alla tre av följande: hypoglykemi, serum GH ≤5 ng/mL och antingen en brist på ett annat hypofyshormon eller en ektopisk bakre hypofys och hypofyshypoplasi med en onormal stjälk.
Stimuleringstestning
Stimuleringstestning kan vara lämplig för barn- eller övergångspatienter om statisk testning är ofullständig. Beslutet att utföra stimuleringstester bör informeras av individuella patientegenskaper såsom graden av tillväxtsvårigheter. BMI-justerade referensintervall för stimuleringstest har inte fastställts för pediatriska patienter. Könssteroidpriming rekommenderas före stimuleringstestning hos prepubertala pojkar äldre än 11 år och prepubertala flickor äldre än 10 år med en prognostiserad vuxenlängd inom 2 standardavvikelser från referensmedelvärdet för att skilja mellan GHD och konstitutionell försening av tillväxt och pubertet.
Behandlingsdosering
IGF-1-baserade doseringsmål har ännu inte fastställts för pediatriska patienter; därför rekommenderas dosering baserad på kroppsyta eller vikt i denna population.
Serum IGF-1 bör användas för att vägleda rhGH-dosering hos övergångspatienter som återupptar behandlingen. Den övre gränsen för det normala referensintervallet bör inte överskridas.
Behandlingsövervakning
För barn som behandlas med rhGH rekommenderas inte rutinmässiga hjärttester, dubbel röntgenabsorptiometri och lipidprofiler. Serum IGF-1-testning rekommenderas för att övervaka följsamhet och svar på behandlingen. Testning för binjure- och sköldkörtelhormonbrist rekommenderas hos patienter vars GHD kan vara förknippad med multipla hypofyshormonbrister. Utvärdering av glukosmetabolismen rekommenderas hos patienter med ökad risk för diabetes.
Fasting lipider bör mätas hos övergångspatienter som har avbrutit rhGH vid baslinjen och därefter varje år. IGF-1 bör användas vid den löpande övervakningen, som bör överensstämma med övervakningsrekommendationerna för vuxna patienter.
Vuxen tillväxthormonbrist
Diagnos
Statiska GH- och IGF-1-nivåer i serum är otillräckliga för att diagnostisera AOGHD såvida inte patienten har organisk hypotalamisk-hypofysär sjukdom med brist i minst tre hypofysära hormonaxlar, kända genetiska defekter eller strukturella hypotalamisk-hypofysära defekter. Stimuleringstestning bör utföras först när alla andra hypofyshormonbrister har behandlats och doseringen är stabil.
Två positiva stimuleringstester föreslås för att ställa diagnosen idiopatisk GHD hos vuxna utan suggestiva kliniska omständigheter eftersom det finns en hög falskt positiv frekvens för enskilda stimuleringstester. Patienter med fetma verkar ofta ha ett minskat svar på stimuleringstester trots avsaknad av verklig GHD-brist; därför kan ett IGF-1-test vara användbart för att stödja diagnosen i denna population.
Behandlingsdosering
IGF-1 är det rekommenderade testet för att vägleda rhGH-dosbestämning hos vuxna, även om IGF-1-nivåerna endast är svagt korrelerade med kliniska endpoints. Även om det inte finns tillräckliga data för att fastställa den ideala målkoncentrationen av IGF-1 i serum, rekommenderas att upprätthålla en målnivå av IGF-1 i serum inom det åldersjusterade, laboratoriespecifika referensintervallet (beroende på de kliniska omständigheterna och patientens IGF-1-nivå före behandling). Ett återtestintervall på 1-2 månader för dosjustering rekommenderas, liksom användning av samma test som användes vid diagnosen av GHD.
Behandlingsövervakning
Inför vuxna som behandlas med rhGH rekommenderas IGF-1-testning med 6-12 månaders intervall när en lämplig underhållsdos har uppnåtts. Kortare intervall kan vara lämpligt beroende på de kliniska omständigheterna (t.ex. hos äldre patienter eller patienter med diabetes mellitus).
GH kan interagera med andra hypofyshormoner, inklusive sköldkörtel- och glukokortikoidhormonaxlarna. Övervakning av sköldkörtelaxeln bör inkludera fritt T4 eftersom GH-substitution är förknippad med minskade fria T4-nivåer. Övervakning av binjureaxeln och binjurefunktionen rekommenderas. Hemoglobin A1c och kortisol- eller cosynotropinstimuleringstester kan vara lämpliga, beroende på de kliniska omständigheterna. Fasta lipider rekommenderas med 6-12 månaders intervall på grund av den ökade risken för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos vuxna patienter med GHD.