Stimulering av akupunkturpunkter vid Menières sjukdom/syndrom: Ett lovande terapeutiskt tillvägagångssätt

Abstract

Syfte. Denna studie syftar till att undersöka bevis för stimulering av akupunkturpunkter (APS) vid behandling av Menières sjukdom (MD). Metod. En litteratursökning genomfördes i sju databaser inklusive EMBASE, Medline, Cochrane Library, Web of Science, CBM, CNKI och WangFang-databasen och dataanalysen utfördes med hjälp av RevMan version 5.3. Resultat. 12 RCTs med 993 deltagare förvärvades efter sökningen. Kvaliteten på de flesta av de stödberättigade studierna var mycket låg, vilket begränsade värdet av metaanalysen. Jämfört med västerländsk medicinsk helhetsbehandling (WMCT) hade APS ensam eller i kombination med WMCT en signifikant positiv effekt när det gällde att kontrollera vertigo; resultatet var dock negativt när det gällde hörselförbättring och DHI. Inga biverkningar rapporterades i studierna. Slutsats. APS kan vara ett lovande terapeutiskt tillvägagångssätt för MD. De för närvarande tillgängliga bevisen är dock otillräckliga för att dra en definitiv slutsats på grund av den dåliga kvaliteten på de inkluderade studierna. Fler högkvalitativa undersökningar med större urvalsstorlek behövs snarast för att bedöma effektiviteten och säkerheten.

1. Introduktion

Menieres sjukdom (MD), uppkallad efter den franske läkaren Prosper Meniere som först rapporterade om den 1861 , är en idiopatisk inneröresjukdom som kännetecknas av episodisk svindel, fluktuerande sensorineural hörselnedsättning, tinnitus och aural tryck. Vissa andra klagomål från patienterna, däribland droppattack, känd som Tumarkins otolitiska kris, och illamående, förekommer alltid tillsammans med de viktigaste symtomen. Prevalensen i rapporterna varierar från 3,5 till 513 per 100 000 med en liten kvinnlig övervikt: cirka 1,89 : 1 i en amerikansk undersökning och familjär klusterbildning, genetisk heterogenitet . Den är vanligare hos personer som är äldre och vita men sällsynt hos barn.

Menieres sjukdom är en obeveklig sjukdom, vilket innebär att det aldrig skulle finnas ett slut genom hela livet. Det primära funktionshindret, svindel, som alltid åtföljs av kräkningar, gör att de drabbade inte kan hålla en normal hållning . En annan dominerande påverkan på livskvaliteten är nedsatt hörsel. Hörselnedsättningen uppträder i låga frekvenser i ett tidigare skede när den kommer och går även utan någon förvarning och sedan gradvis övergår till höga frekvenser tills den utvecklas till djup sensorineural hörselnedsättning eller ensidig dövhet för gott. MD medför inte bara fysisk dysfunktion utan även psykiska problem i form av ångest och depression. Det verkar som om det finns en ond cirkel mellan dem. Manifestationerna kan vara ett ursprung till den ohälsosamma mentala reaktionen och sedan kan den psykiatriska komorbiditeten mycket väl bidra till patologin.

Tonvis av ansträngningar har ägnats åt behandlingen ända sedan den rapporterades, men de terapeutiska framstegen har varit så frustrerande långsamma , vilket bör skyllas på den komplicerade och exklusiva mekanismen. Hittills har det inte funnits någon guldstandard för behandling som kan antas som riktlinje och strategierna måste anpassas individuellt. Behandlingen börjar vanligtvis med en livsstilsförändring, och sedan finns det etiologiska behandlingar, inklusive diuretika, betahistin, intratympaniskt gentamicin, intratympaniska steroider och kirurgi . Alla tillgängliga behandlingar har faktiskt hjälpt många patienter. Alla patienter var dock inte känsliga för läkemedlen som kan ge tolerans eller biverkningar efter ett långvarigt intag eller vara berättigade till kirurgi. Därför kan komplementär och alternativ terapi som uppmärksammas av växande otolaryngologipatienter vara ett bra val för vissa människor.

Ackupunktur, en välkänd komplementär och alternativ terapi, har använts i stor utsträckning i Kina. Symtomen på MD har observerats av kinesisk forntid och har registrerats i Huangdi Neijing ; men historien att akupunktur, moxibustion och massage användes inom otorinolaryngologi kan till och med gå tillbaka till det femte århundradet f.Kr., mycket tidigare än den tid då mästerverket skrevs . Numera används olika akupunkturpunktstimuleringar (APS) i stor utsträckning för att kontrollera svindel som orsakas av olika orsaker, bland annat MD, vilket fick oss att undra om APS har några fördelar för de drabbade. En analys genomfördes för att undersöka bevis för användningen av APS vid MD.

2. Metoder

2.1. Sökstrategi

Ett strikt forskningsprotokoll utarbetades före arbetet. Enligt strategin genomsöktes databaser med PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Chinese BioMedical Literature Database (CBM), Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) och WangFang-data. Studierna publicerades före maj 2015, oberoende av språkets stråk. Nyckelorden eller fritextorden och sökstrategierna var följande: (”Menières sjukdom” OR ”Menières syndrom”) AND (”akupunktur” OR ”elektroakupunktur” OR ”akupunkturpunkt” OR ”meridian” OR ”aurikulär terapi” OR ”akupressur” OR ”injektion av akupunkturpunkt” OR ”komplementärmedicin” OR ”alternativmedicin”) AND (”klinisk prövning” OR ”randomiserad kontrollerad prövning”).

2.2. Kriterier för inklusion och uteslutning

Inklusionskriterierna var följande: typer av studier: randomiserade kontrollerade studier; typer av intervention och kontroll: den huvudsakliga interventionen för försöksgruppen är akupunktstimuleringar (inklusive däggdjursakupunktur, hårbottenakupunktur, öronakupunktur och öronplåster med vaccinationsfrö, moxibustion, injektion av akupunktstimulerande punkter och akupressur som kan användas ensamma eller tillsammans) i kombination med västerländsk medicinering omfattande behandling (WMCT). Kontrollgruppen fick västerländska läkemedel som betahistin och andra vasodilaterare, näringsstöd. Typer av resultatbedömningar var den totala effektiva graden bedömd av liknande kriterier och Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Avstängningskriterierna omfattade följande: (1) duplicerade studier och djurförsök, (2) jämförelse mellan olika akupunkturtekniker eller val av akupunkturpunkter, (3) akupunktur i samband med kinesisk örtmedicin.

2.3. Dataextraktion

I enlighet med inklusions- och exklusionskriterierna granskade två utredare (Jiaojun He och Liyuan Jiang) oberoende av varandra titlar och sammanfattningar och laddade sedan ner fulltexten om de potentiellt kunde komma i fråga för analysen. Insamlingen av information omfattade författare, publiceringsår, diagnostiska kriterier, urvalsstorlek, sjukdomsförlopp, akupunkturintervention, kontrollintervention, behandlingsförlopp, huvudsakliga akupunkturpunkter, effektiva kriterier och resultatmätning.

2.4. Studiernas kvalitet

Kvaliteten på de inkluderade studierna utvärderades av två författare oberoende av varandra (Jiaojun He och Liyuan Jiang) i enlighet med risken för bias enligt Cochrane Handle Book 5 som består av följande 7 punkter: slumpmässig sekvensgenerering, döljande av allokering, blindtäckning av deltagare och personal, blindtäckning av utfallsmätning, ofullständiga utfallsdata, selektiv rapportering och annan bias. Alla risker bedömdes som låga, höga eller oklara. Avvikelser nådde en överenskommelse efter diskussion med den tredje granskaren (Huade Chen).

2.5. Datasyntes och analys

Metaanalysen utfördes med RevMan 5.3 från Cochrane Collaboration. Utfallet presenterades som relativa förhållanden (RR) med 95 % konfidensintervall (KI) eller genomsnittlig skillnad med 95 % KI. Före datasyntesen och analysen gjordes ett heterogenitetstest med chi-kvadrat-testet och Higgins-testet . Modeller med slumpmässig effekt bör användas om ; annars bör en modell med fast effekt användas. Beggs test och Eggers test utfördes för att utvärdera publikationsbias via en funnel-plot när antalet berättigade studier var lika med eller större än 10.

3. Resultat

3.1. Litteratursökning

Den detaljerade processen för sökarbetet visades i flödesschemat (figur 1). Totalt 473 artiklar fick vi från den första sökningen, och 323 av dem återstod efter att vi tagit bort dubbletter. Och sedan exkluderades 282 artiklar på grund av att de var icke relevanta (), fallrapporter (), djurförsök () och översikter (). 40 rapporter med kontrollgrupp återstod. En av dem uteslöts på grund av avsaknad av diagnostiska kriterier, 9 av dem uteslöts på grund av att de inte var RCT, 5 av dem uteslöts på grund av jämförelsen mellan olika akupunkturtekniker, 10 av dem uteslöts på grund av korsningen med kinesisk örtmedicin, och 3 av dem uteslöts på grund av otillgängliga data och det lilla antalet deltagare (mindre än 20). Slutligen inkluderade vi 12 studier för metaanalysen.

Figur 1

Flödesschema över processen för urval av studier.

3.2. De grundläggande egenskaperna hos de inkluderade studierna

De grundläggande egenskaperna och huvudresultatet för de 12 studierna sammanfattades i tabellerna 1 och 2. Alla prövningar , där åldersintervallet för deltagarna var från 18 till 75 år och sjukdomens varaktighet var från några dagar till mer än två decennier, genomfördes i Kina. De 12 RCT:erna med tydliga diagnostiska kriterier omfattade 993 patienter som hade typiska symtom på MD: 504 deltagare i experimentgruppen och 489 patienter i kontrollgruppen.

Interventionerna omfattade traditionell akupunktur, manuell akupunktur (MA) i tre studier , MA i kombination med moxibustion i två studier , tekniker inom modern akupunkturologi som innehöll öronstimulering i två rapporter , hårbottenakupunktur i en studie , injektion av akupunkturpunkter i två studier , akupressur i en rapport , eller kombinationen mellan traditionell och modern akupunktur i en studie . De viktigaste akupunkturpunkterna som valdes var Baihui (DU20), den främsta i studierna, Tinggong (SI19) och Fengchi (GB20). Den genomsnittliga behandlingstiden var cirka 10 till 15 dagar en gång om dagen. Två studier nämnde Deqi, ett oumbärligt element för MA, ett slags sur läns-känsla hos patienterna och en känsla hos läkarna som livligt beskrevs som att hålla ett flöte som guppar upp och ner när en fisk biter på kroken.

Uppföljningstiden var 2 månader i en rapport , 6 månader i ytterligare två , och 2 år i fyra artiklar , och resten nämnde till och med inte uppföljningen. Kliniskt effektiva priser var det huvudsakliga utfallet i 10 studier och de andra två använde DHI.

3.3. Risk of Bias Assessment

Risken för bias för de inkluderade RCT:erna sammanfattades i figur 2.

Figur 2

Risken för bias-bedömning för varje inkluderad studie.

Alla studier nämnde randomisering; dock ansågs bias, faktiskt, i endast 3 studier som låg på grund av rätt generering av slumpmässig sekvens från en slumpmässig tabell; två av dem var höga för besökssekvensen, och informationen i resten var inte tillräcklig för att göra en bedömning. En studie använde förseglat kuvert för att dölja allokeringen och korrekt blindning av resultatet, vilket bedömdes av tredje part. Vissa uppgifter saknades i en prövning, men författaren angav ingen relevant orsak. Ingen av rapporterna nämnde att forskningen hade godkänts av en etikkommitté och registrerats.

3.4. Effektskattningar

3.4.1. Total effektivitetsgrad bedömd enligt TCM:s effektiva kriterier 1994

Fyra prövningar antog effektivitetsgrad som utfall genom kategorisering av förbättring av huvudsymtom i fyra nivåer ((1) klinisk bot, (2) märkbart effektiv, (3) effektiv och (4) ineffektiv), en allmänt accepterad regel inom TCM som utfördes 1994. Den totala effektiva graden, summan av de tre första punkterna, var målet för analysen.

Fyra studier jämförde enbart APS med den västerländska medicinens omfattande behandling (WMCT). Med betydande heterogenitet (, ) ger resultatet fördelar för APS (RR = 0,21; 95 % CI, 1,03-1,42; ; ). Tre studier visade att APS plus WMCT var signifikant bättre än WMCT (, , RR = 1,26; 95 % CI, 1,10-1,44; ; ) (se figur 3 och 4).

Figur 3

Figur 3

Skogsdiagrammet för enbart APS på total effektivitet bedömd med hjälp av TCM effektiva kriterier 1994.

3.4.2. Total effektivitet bedömd av Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology Criteria 1997

3 RCT:er antog effektivitetsstandard gjord av Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology, som innehöll bedömning av svindelfrekvens och hörsel. Följaktligen genomfördes metaanalysen. När det gäller svindel visade resultatet av heterogenitetstestet att och , vilket innebär att en modell med fasta effekter bör användas. Syntesresultaten visade att APS i kombination med WMCT hade en bättre effekt än enbart WMCT (RR = 1,15; 95 % CI, 1,06-1,24; ; ) (figur 5). När det gäller hörselfunktionen, med betydande heterogenitet (; ), vilket innebär att en slumpmässig modell måste användas, visade uppgifterna ingen signifikant skillnad mellan APS plus WMCT och enbart WMCT när det gäller förbättring av hörseln (RR = 1,07; 95 % KI, 0,93, 1,24; ; ) (figur 6).

Figur 5

Förskogsplottet för APS plus WMCT på minskning av svindelfrekvensen.

Figur 6

Förvaltningsplan för APS plus WMCT för att förbättra hörseln.

3.4.3. DHI efter interventionerna

Poängen från frågeformuläret som heter DHI var resultatet i de återstående 2 prövningarna . Jämfört med WMCT-gruppen kunde resultatet inte visa någon fördel i APS-gruppen (; 95 % CI, -55,36, 12,84; ) (figur 7).

Figur 7

Förskogsplottet av enbart APS på DHI.

3.5. Publikationsbias

Antalet inkluderade studier i varje del var mindre än 10, vilket inte var tillräckligt för att utföra Beggs test, Eggers test och funnel-plot.

3.6. Biverkningar

Alla inkluderade studier beskrev inte biverkningar under behandlingens förlopp, en svårighet i utvärderingen av APS säkerhet.

4. Diskussion

Till vår vetskap är detta inte första gången som man hittar bevis för att akupunktur används i botemedel mot MD. Den första med slutsatsen att akupunktur har potentiella fördelar för personer med MD publicerades 2011 . På grund av språkbarriären sökte författarna bara i en kinesisk databas som inte var särskilt populär i Kina. Efter ett mer omfattande sökarbete gjorde vi en metaanalys, men vi gjorde inga större framsteg den här gången. I vår analys uppvisade APS ensam eller plus WMCT en positiv effekt när det gällde att kontrollera svindel, men negativ när det gällde hörselnedsättning och DHI. Den säkra slutsatsen att APS är effektiv eller inte för MD kan dock fortfarande inte fastställas på grund av den dåliga kvaliteten på de inkluderade studierna.

Metodologikvaliteten i de inkluderade studierna var mycket dålig. För det första misslyckades den stora majoriteten av studierna med att beskriva detaljerna i produktionen av randomisering och döljande av allokering. För det andra var bristen på blindning bland patienter och vårdgivare ett vanligt problem i alla studier, vilket kan leda till uttalad bias . Slutligen publicerades nästan alla de stödberättigade studierna på kinesiska; om så inte var fallet genomfördes försöket också i Kina. Dessutom förekommer de positiva resultaten i hög grad i de kinesiska rapporterna, vilket ledde till publiceringsbias. Alla dessa nackdelar kan begränsa värdet av metaanalysens resultat.

För närvarande kan inget särskilt medicinskt botemedel lösa problemet med hörselnedsättning särskilt bra. APS var också ineffektivt i vårt resultat. Enligt vår egen observation och kliniska erfarenhet hade APS förvisso god effekt när det gällde att kontrollera svindel, men det var inte bra när det gällde att förbättra hörseln. Det negativa resultatet innebar inte att APS var helt hjälplöst vid behandling av MD. Det negativa resultatet, som innebar att APS var ineffektivt när det gällde att förbättra hörseln, tydde på att hörseln inte förändrades mycket eller till och med försämrades. Så länge det inte var en försämring var det inte ett så dåligt resultat för patienterna att behålla den befintliga hörseln eller fördröja utvecklingen av hörselnedsättning.

Tinnitus, ett lätt försumbart symtom, är också ett fruktansvärt symtom som påverkar patienternas livskvalitet . Det har inte uppmärksammats i våra inkluderade studier. Tillämpningen av akupunktur vid tinnitus har dock debatterats i över 40 år . Flera systematiska översikter kunde inte nå en definitiv slutsats på grund av metodologiska brister och risk för snedvridning. Ett liknande fenomen inträffade även i vår analys. Dess huvudansvar var bristen på korrekt blindning och skenakupunktur. Det som gjorde det svårt att tillämpa blindning och skenakupunktur i praktiken var att akupunkturfunktionen, som naturligtvis var ett slags godartad och minimalt invasiv terapi, behövde manipuleras av en specialiserad läkare. Med andra ord skulle det knappast vara möjligt att blinda utförarna för interventionen i kliniska prövningar. Och sedan verkade blindning och skenakupunktur inte vara genomförbart för de patienter som redan har upplevt akupunktur, särskilt i Kina där den befolkning som inte kände till akupunktur är liten.

Som man antar att blindning och skenakupunktur har utarbetats, är bedömningen av APS för MD fortfarande en svår nöt att knäcka. Akupunktur liksom andra akupunkturstimuleringar är en patientcentrerad terapi. Förskrivningen bestäms av syndromet, graden och patienternas fysiska förutsättningar. Följaktligen skulle APS inte kunna visa sin fulla kapacitet vid enhetlig behandling, en konflikt med den strikta metodiken. Den enda lösningen på båda är att samla patienter med samma sjukdom och fysiska tillstånd, men det låter som en berättelse i arabiska nätter.

Sampelstorlekarna i de stödberättigade studierna var relativt små, vilket sannolikt överskattar akupunkturens effekt. Dessutom var antalet inkluderade studier begränsat och resultaten kan lätt domineras av en enda studie, vilket var en risk för stabiliteten i vårt resultat. MD bör dock betraktas som en sällsynt sjukdom. Även om forskningen med fokus på epidemiologin var tom i Kina var den 50 per 100 000 i rapporter från Japan , en asiatisk nation också, vilket var mycket lägre än kardiovaskulära sjukdomar. Följaktligen skulle det vara ett mycket svårt arbete att rekrytera tillräckligt många deltagare som är berättigade till RCT. Dessutom är MD ett mystiskt problem som är svårt att diagnostisera och som alltid förväxlas med vestibulär migrän på grund av att symptomen överlappar varandra, vilket också är en ogynnsam faktor för antalet deltagare.

Måttet för att stimulera punkterna i våra inkluderade studier var ganska brett och omfattade nästan alla tekniker inom traditionell och modern akupunktur. Baserat på samma TCM-teori måste man medge att det fortfarande finns vissa skillnader mellan dem. De olika teknikerna tillsammans med de olika behandlingstiderna kan vara ansvariga för en liten eller betydande heterogenitet som fanns i analysen.

Interventionerna, som kombinerades med två eller flera tekniker, var för komplicerade för att man skulle kunna analysera den exakta effektiviteten hos var och en av dem. Det var uppenbarligen en obestridlig brist i vår metaanalys. Om man emellertid ser på det ur ett annat perspektiv kan det vara ett ljus för behandlingen, vilket kan vara en djärv idé från oss eller bara kan vara nonsens. MD, som för närvarande inte har något botemedel, behöver en långvarig behandling som kan ge tolerans även utan undantag för akupunktur. Därför kan kombinationerna, liksom unionsmedicinen vid högt blodtryck, förstärka effekterna och fördröja uppkomsten av tolerans.

MD är en kronisk och episodisk sjukdom med en remission mellan två attacker, vilket innebär att de fruktansvärda symptomen kan försvinna av sig själva utan någon medicinsk behandling. Så uppföljningstiden spelar en viktig roll för den effektiva bedömningen. Tiden i de flesta inkluderade prövningar, mindre än två år, var dock för kort för att klargöra varifrån effekterna kom, APS effektivitet eller självåterhämtning. Dessutom tar de flesta studierna lindring av självrapporterade symtom som effektiv standard snarare än AAO-HNS-riktlinjerna . De resultat som samlas in utifrån självrapporterade symtom kan lätt påverkas av subjektiva känslor och bedömningar från båda sidor.

Med tanke på den dåliga kvaliteten på de nuvarande prövningarna behövs fler framtida rigorösa randomiserade kliniska prövningar. Forskare bör anta rätt metod för generering av slumpmässiga sekvenser, döljande av allokering och blindning. Datastatistiken bör vara rimlig och antalet bortfall, återtaganden och relevanta förklaringar bör beskrivas tydligt liksom de korrekta diagnostiska och effektiva kriterierna och detaljer om behandlingsförloppet.

5. Slutsatser

Sammanfattningsvis visade analysresultaten på en positiv effekt när det gäller att kontrollera yrsel men en negativ effekt när det gäller hörselförbättring och DHI. De för närvarande tillgängliga bevisen är dock otillräckliga för att dra slutsatsen att APS är effektivt eller oanvändbart vid behandling av MD på grund av de inkluderade studiernas ringa omfattning och dåliga kvalitet. Det behövs snarast mer noggrant utformade studier för att utvärdera giltigheten av APS vid behandling av MD. Detta är inte den första systematiska granskningen och kommer inte heller att bli den sista. Vad vi önskar är att öka uppmärksamheten på denna icke-farmaceutiska behandling, att ta reda på bristerna i nuvarande kliniska prövningar och att ge viss hjälp till ytterligare prövningar.

Kompletterande intressen

Författarna förklarade att de inte hade några konkurrerande intressen.

Författarnas bidrag

Jiaojun He var ansvarig för utformning och design, utförde sökningar, bedömde och valde ut prövningar, extraherade data, utförde analys och tolkning av data, utarbetade uppsatsen och reviderade den kritiskt för att få fram viktigt intellektuellt innehåll och ansvarade för det slutliga godkännandet av den version som skulle publiceras. Liyuan Jiang utförde sökningar, bedömde och valde ut prövningar, extraherade data och utförde analys och tolkning av data. Tianqiang Peng och Meixia Xia gjorde sökningar, bedömde och valde ut prövningar och extraherade data. Huade Chen var ansvarig för utformning och design, utvärderade och valde ut prövningar, utförde en kritisk granskning av uppsatsen med avseende på viktigt intellektuellt innehåll och var ansvarig för det slutliga godkännandet av den version som skulle publiceras.

Acknowledgments

Denna forskning stöddes av Kinas nationella naturvetenskapliga stiftelse (Grant no. 81373757, Beijing, China).