Silver vid sårläkning

Varför?

Silvrets antimikrobiella aktivitet har påvisats in vitro, även för multiresistenta bakterier som MRSA. För att vara bakteriedödande måste silver omvandlas till silverjon (Ag+). Sårexudat gynnar denna omvandling, antingen genom förlust av en elektron om silvret var i elementär form, eller genom separation av den förening som silverjonen var knuten till.

Silverjoner är mycket reaktiva och åstadkommer bakterieförstöring genom sin verkan i olika mål: de bryter ner bakterieväggen, stör proteinproduktionen och cellreplikationen. Olika studier i experimentella modeller tyder på minskad bakterieadhärens och destabilisering av biofilmsmatrisen (se figur).

En väl utformad klinisk prövning och två Cochrane-översikter drar slutsatsen att användningen av silverförband kanske inte förbättrar läkningsprocessen,1-3 vilket står i kontrast till resultaten av andra studier, expertutlåtanden och observationerna i vår kliniska praxis. Dessa resultat kan bero på olämplig användning av silverförband, i sår utan tecken på infektion eller under långa perioder. Jag vill lyfta fram en översikt som publicerats i tidskriften American Academy of Dermatology4 och som stöder den positiva effekten av silver när det gäller att minska sårstorleken, utan att man kan fastställa dess roll i den långsiktiga läkningstakten.

Hur?

Silver kan finnas i förbandets struktur eller som en beläggning och kan finnas i olika former:

• Elementärt silver: nanokristallint silver.
• Som oorganisk förening: silveroxid, silverfosfat, silverklorid, silversulfat, silversulfadiazin.
• Som organisk förening: silveralginat, joniskt silverimpregnerad natriumkarboximetylcellulosa.

Differenta förband har varierande mängder silver och vid jämförelse av deras antibakteriella effekt in vitro har man inte funnit någon korrelation mellan innehållet eller mängden silver som frigörs och deras antimikrobiella aktivitet.

Silver i förbandet måste komma i kontakt med sårexsudat så att det kan omvandlas till sin joniska form och kan utföra sin antibakteriella verkan. Även om silverinnehållet är viktigt är det därför många andra faktorer som påverkar ett förbands förmåga att förstöra mikroorganismer, t.ex. fördelningen och tillgängligheten av silver i förbandet och ett lämpligt val av förband beroende på dess anpassningsförmåga och absorptionsförmåga beroende på sårexsudat5.

När?

Silveranvändning vid sårläkning skulle enligt konsensus vara indicerat i två situationer:

• Terapeutisk indikation, i sår med överdriven bakteriebelastning eller tecken på infektion.
• Profylaktisk indikation, i sår som riskerar att drabbas av infektion.

Gränsen för silveranvändning är inte väl definierad. Det har föreslagits att en utvärdering ska göras efter 2 veckor för att avgöra om man ska fortsätta appliceringen:5

• Om såret har förbättrats, men tecken på infektion kvarstår, ska silverförbandet fortsätta.
• Om det inte sker någon klinisk förbättring bör användningen avbrytas.
• Om utvecklingen är god och det inte finns några kliniska tecken på infektion bör den också avbrytas.

Risken för systemisk toxicitet vid långvarig användning av silverförband har föreslagits. Generaliserad argyri beror på att silverhaltiga partiklar deponeras i olika organ. Den systemiska toxiciteten hos silver är mycket låg, och dess effekter är begränsade till kutan-smukosal hyperpigmentering. Den minsta mängd silver som krävs för att framkalla den är inte känd, men det verkar som om den kan utlösas med orala doser större än 3,8 g elementärt silver. Den mängd silver som absorberas systemiskt vid dess användning i sår är minimal.6 Även om en lokal gråaktig pigmentering kan produceras av silverdeposition bör den inte förväxlas med en generaliserad argyria.

Om du vill veta mer om silver vid sårläkning: Lämplig användning av silverförband i sår: internationellt konsensusdokument.

Detta är ett konsensusdokument efter ett expertmöte 2011 för att formulera internationellt erkända riktlinjer för lämplig användning av silverförband, baserat på erfarenhet av klinisk praxis och tillgänglig evidens.

1. Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomiserad kontrollerad prövning och kostnadseffektivitetsanalys av silverdonerande antimikrobiella förband för venösa bensår (VULCAN-studien). Br J Surg 2009; 96(10): 1147-56.
2. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Aktuellt silver för behandling av infekterade sår. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24(1): CD005486.
3. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2010; 17(3): CD006478.
4. Carter MJ, Tingley Kelley K, Warriner RA. Silverbehandlingar och silverimpregnerade förband för läkning av bensår och sår: En systematisk genomgång och metaanalys. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 668-79.
5. Internationellt samförstånd. Lämplig användning av silverförband. Konsensus i expertarbetsgruppen. London: Wounds International, 2012.
6. M C Fariña, P Escalonilla, R Grilli, M L Soriano, L Martín, L Requena, J L Sarasa, A de Castro. Generaliserad argyria efter topisk administrering av silvernitrat. Actas Dermosifiliogr. 1998;89:547-52.

.