Tillgång till hälso- och sjukvård på landsbygden Introduktion - Rural Health Information Hub

Se mer

Tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster är avgörande för god hälsa, men invånarna på landsbygden möter en rad olika hinder. I en rapport från 1993 från National Academies, Access to Healthcare in America, definieras tillgång som användning i rätt tid av personliga hälso- och sjukvårdstjänster för att uppnå bästa möjliga hälsoresultat. I en rapport från 2014 från RUPRI Health Panel om tillgång till hälso- och sjukvård på landsbygden sammanfattas ytterligare definitioner av tillgång med exempel på åtgärder som kan användas för att fastställa tillgången.

Helst ska invånarna bekvämt och tryggt kunna få tillgång till tjänster som primärvård, tandvård, beteendehälsa, akutvård och folkhälsotjänster. Enligt Healthy People 2020 är tillgången till hälso- och sjukvård viktig för:

Allmänt fysiskt, socialt och psykiskt hälsotillstånd
Sjukdomsförebyggande
Detektion, diagnos och behandling av sjukdomar
Livskvalitet
Förhindra dödsfall som kan förebyggas
Förväntad livslängd

Invånare på landsbygden stöter ofta på hinder för hälso- och sjukvården som begränsar deras möjligheter att få den vård de behöver. För att invånarna på landsbygden ska ha tillräcklig tillgång måste nödvändiga och lämpliga hälso- och sjukvårdstjänster finnas tillgängliga och kunna erhållas i rätt tid. Även när det finns ett tillräckligt utbud av hälso- och sjukvårdstjänster i samhället finns det andra faktorer att ta hänsyn till när det gäller tillgången till hälso- och sjukvård. För att ha god tillgång till hälso- och sjukvård måste en landsbygdsboende till exempel också ha:

Ekonomiska medel för att betala för tjänsterna, t.ex. en sjuk- eller tandvårdsförsäkring som accepteras av vårdgivaren
Medel för att nå och använda tjänsterna, t.ex. transport till tjänster som kan vara belägna på långt avstånd och möjlighet att ta betald ledighet från arbetet för att använda sådana tjänster
Tillit till sin förmåga att kommunicera med vårdgivare, särskilt om patienten inte talar flytande engelska eller har dålig hälsokunskap
Förtroende för att de kan använda tjänsterna utan att kompromissa med integriteten
Tron på att de kommer att få högkvalitativ vård

Den här guiden ger en översikt över tillgången till hälso- och sjukvård på den amerikanska landsbygden, inklusive en diskussion om betydelsen och fördelarna med tillgången till hälso- och sjukvård och de hinder som invånarna på landsbygden upplever. Guiden innehåller information om följande:

Hinder för vård, inklusive brist på arbetskraft och sjukförsäkringsstatus
Transport
Hälsokunskap
Stigmatisering som är förknippad med tillstånd i landsbygdssamhällen, till exempel psykisk ohälsa eller missbruk

Vanliga frågor

Hur påverkar bristande tillgång till hälso- och sjukvård befolkningshälsa och patientens välbefinnande i ett samhälle?
Vilka hinder finns det för tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden?
Varför är tillgången till primärvård viktig för invånarna på landsbygden?
Vilka typer av hälso- och sjukvårdstjänster är ofta svåra att få tillgång till på landsbygden?
Hur påverkar nedläggningar av vårdinrättningar och tjänster på landsbygden tillgången till vård?
Vilka är några strategier för att förbättra tillgången till vård på landsbygden?
Vad kan göras för att hjälpa veteraner på landsbygden att få tillgång till hälso- och sjukvård?
Vad är annorlunda när det gäller tillgången till hälso- och sjukvård för indianer, Alaskaindianer och Hawaiianer?
Vilka organisationer arbetar för att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden?
Hur arbetar privata stiftelser för att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård och de därmed sammanhängande ersättningsfrågorna?

Hur påverkar bristen på tillgång till hälso- och sjukvård befolkningens hälsa och patienternas välbefinnande i ett samhälle?

I Health Status and Health Care Access of Farm and Rural Populations konstateras att både jordbruks- och landsbygdsbefolkningen har sämre tillgång till hälso- och sjukvård i fråga om överkomlighet, närhet och kvalitet jämfört med befolkningen utanför jordbruket och i städerna. Hushåll utanför städerna är mer benägna att rapportera att kostnaden för hälso- och sjukvård begränsar deras möjligheter att få vård. Det kan vara dyrt och besvärligt för patienter som bor i avlägsna landsbygdsområden att resa för att nå en primärvårdsleverantör, och subspecialiserad vård ligger ofta ännu längre bort. Dessa patienter kan byta ut lokala primärvårdare mot subspecialister eller besluta att skjuta upp eller avstå från vård.

Enligt rapporten från 2014 från RUPRI Health Panel, Access to Rural Health Care – A Literature Review and New Synthesis, resulterar hinder för hälso- och sjukvård i ouppfyllda vårdbehov, inklusive brist på förebyggande tjänster och screening samt behandling av sjukdomar. Ett livskraftigt landsbygdssamhälle är beroende av befolkningens hälsa. Tillgång till sjukvård är ingen garanti för god hälsa, men tillgången till hälso- och sjukvård är avgörande för befolkningens välbefinnande och optimala hälsa.

De utmaningar som landsbygdsborna möter när det gäller tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster bidrar till skillnader i hälsa. Om du vill veta mer om skillnader i hälsoresultat kan du läsa RHIhubs ämnesguide om hälsoskillnader på landsbygden.

Vilka hinder finns det för tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden?

Avstånd och transport

Det är mer sannolikt att landsbygdsbefolkningen måste resa långa sträckor för att få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster, särskilt subspecialisttjänster. Detta kan vara en stor börda i form av restid, kostnader och tid från arbetsplatsen. Dessutom är bristen på tillförlitliga transporter ett hinder för vård. I stadsområden är kollektivtrafik i allmänhet ett alternativ för patienter som vill ta sig till läkarbesök, men dessa transporttjänster saknas ofta på landsbygden. Landsbygdssamhällen har ofta fler äldre invånare med kroniska sjukdomar som kräver flera besök på öppenvårdsinrättningar. Detta blir en utmaning om man inte har tillgång till offentliga eller privata transportmedel. RHIhubs ämnesguide Transportation to Support Rural Healthcare innehåller resurser och information om transport och relaterade frågor för landsbygdssamhällen.

Sjukförsäkringstäckning

Personer utan sjukförsäkring har sämre tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. I en rapport från U.S. Census Bureau, Health Insurance Coverage in the United States, 2018, konstateras att befolkningen som bor utanför statistiska storstadsområden (MSA) utan någon typ av sjukförsäkring var 9,1 % år 2018, jämfört med 8,4 % av befolkningen inom MSA.

I en rapport från juni 2016 från Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, Impact of the Affordable Care Act Coverage Expansion on Rural and Urban Populations, konstaterades att 43,4 % av de oförsäkrade invånarna på landsbygden rapporterade att de inte hade någon vanlig vårdkälla, vilket var mindre än de 52,6 % av de oförsäkrade invånarna i städerna som rapporterade att de inte hade någon vanlig vårdkälla. I rapporten anges att 26,5 % av de oförsäkrade invånarna på landsbygden sköt upp sjukvården under det senaste året av kostnadsskäl. I The Affordable Care Act and Insurance Coverage in Rural Areas, ett ärendebrev från Kaiser Family Foundation från 2014, påpekas att oförsäkrade landsbygdsbor har svårare att få tillgång till vård på grund av det begränsade utbudet av vårdgivare på landsbygden som erbjuder sjukvård till låga kostnader eller välgörenhetsvård, jämfört med deras motsvarigheter i städerna.

Hälsoförsäkringar till överkomliga priser är ett problem för landsbygdsområden. I en policyrapport från RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Health Insurance Marketplaces: Issuer Participation and Premium Trends in Rural Places, 2018, utvärderade förändringar i de genomsnittliga premierna för sjukförsäkringsmarknadsplatserna (HIM) från 2014 till 2018. De genomsnittliga premierna var högre i landsbygdsområden än i stadsområden. Dessutom var det mer sannolikt att landsbygdsområden hade endast en försäkringsutgivare som deltog i HIM.

Dålig hälsokunskap

Hälsokunskap kan också vara ett hinder för att få tillgång till hälso- och sjukvård. Hälsolitteracitet påverkar en patients förmåga att förstå hälsoinformation och instruktioner från sina vårdgivare. Detta kan vara särskilt problematiskt i landsbygdssamhällen, där lägre utbildningsnivåer och högre förekomst av fattigdom ofta påverkar invånarna. Låg hälsokunskap kan göra invånarna ovilliga att söka vård på grund av rädsla för eller frustration i samband med kommunikationen med sjukvårdspersonal. Dessutom kan det vara svårt att navigera i hälso- och sjukvårdssystemen om man inte har hälsokunskaper. Om du vill veta mer om låg hälsokompetens på den amerikanska landsbygden, se Vilka roller spelar läskunnighet, hälsokompetens och utbildningsnivå för landsbygdsbefolkningens hälsa? i RHIhubs ämnesguide Social Determinants of Health for Rural People (Sociala bestämningsfaktorer för hälsa för landsbygdsbefolkningen). The Rural Monitor’s tvådelade serie om hälsolitteracitet på landsbygden, Understanding Skills and Demands is Key to Improvement och Who’s Delivering Health Information?, ger insikter, kopplingar mellan hälsa och hälsolitteracitet och diskuterar hur hälsoinformation levereras till landsbygdsbefolkningen.

Social stigmatisering och integritetsfrågor

På landsbygden finns det lite anonymitet; social stigmatisering och integritetsfrågor är mer benägna att fungera som hinder för tillgång till hälso- och sjukvård. Invånare på landsbygden kan känna oro för att söka vård för psykisk hälsa, missbruk, sexuell hälsa, graviditet eller till och med vanliga kroniska sjukdomar på grund av obehag eller oro för privatlivet. Patienternas känslor kan bero på personliga relationer med vårdgivaren eller andra som arbetar på vårdinrättningen. Dessutom kan patienterna känna rädsla eller oro för andra invånare, som ofta är vänner, familjemedlemmar eller arbetskamrater, som kan märka att de utnyttjar tjänster för hälsotillstånd som vanligtvis inte diskuteras öppet, t.ex. rådgivning eller hiv-testning. Samlokalisering eller integrering av tjänster för beteendemedicin och primärvård i samma byggnad kan bidra till att minska patienternas oro. I Understanding Rural Communities, en podcast från Hogg Foundation for Mental Health från 2018, finns en intervju med Dennis Mohatt, vice ordförande för beteendehälsa vid Western Interstate Commission for Higher Education (WICHE), som diskuterar landsbygdshälsa och stigmatiseringen av psykisk hälsa i landsbygdssamhällen.

Brist på arbetskraft

Bristen på arbetskraft inom hälso- och sjukvården påverkar tillgången till hälso- och sjukvård i landsbygdssamhällen. Ett mått på tillgång till hälso- och sjukvård är att ha en regelbunden vårdkälla, vilket är beroende av att det finns tillräckligt med personal inom hälso- och sjukvården. Vissa forskare inom hälso- och sjukvården hävdar att om man fastställer tillgången till hälso- och sjukvård genom att bara mäta tillgången till vårdgivare är det inte ett lämpligt mått för att fullt ut förstå tillgången till hälso- och sjukvård. Mätningar av icke-användning, t.ex. genom att räkna landsbygdsinvånare som inte kunde hitta en lämplig vårdgivare, kan bidra till att ge en mer fullständig bild av om landsbygdsinvånarna har tillgång till tillräckligt med vårdpersonal.

Brist på vårdpersonal på landsbygden i USA kan begränsa tillgången till vård genom att begränsa utbudet av tillgängliga tjänster. I december 2019 fanns 62,93 % av primärvårdens områden med brist på hälso- och sjukvårdspersonal (HPSA) på landsbygden. För de senaste siffrorna, se HRSA:s statistik över designerade områden med brist på hälso- och sjukvårdspersonal (Designated Health Professional Shortage Areas Statistics).

Primary Care HPSAs poängsätts 0-25, där högre poäng indikerar ett större behov av primärvårdspersonal. Den här kartan från januari 2020 visar områden utanför storstadsområdena med brist på arbetskraft inom primärvården, med områden i mörkare grönt som indikerar högre poäng för HPSA-områden utanför storstadsområdena:

För mer information om utmaningar för vårdpersonal på landsbygden, resurser och strategier som används för att åtgärda bristen på vårdpersonal på landsbygden, se RHIhub’s Rural Healthcare Workforce topic guide.

Varför är tillgången till primärvård viktig för invånarna på landsbygden?

Primärvård är den mest grundläggande och, tillsammans med akut- och folkhälsotjänster, den mest vitala tjänst som behövs i landsbygdssamhällen. Primärvårdsleverantörer erbjuder ett brett utbud av tjänster och behandlar ett brett spektrum av medicinska problem. American Academy of Family Physicians karakteriserar primärvården på följande sätt:

En primärvårdsmottagning fungerar som patientens första ingång till hälso- och sjukvårdssystemet och som den fortsatta samlingspunkten för alla nödvändiga hälso- och sjukvårdstjänster … Primärvårdsmottagningar erbjuder hälsofrämjande åtgärder, sjukdomsförebyggande åtgärder, upprätthållande av hälsan, rådgivning, patientutbildning, diagnostik och behandling av akuta och kroniska sjukdomar i en mängd olika hälso- och sjukvårdsmiljöer.

I en artikel i Milbank Quarterly från 2005, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, identifieras de viktigaste rollerna som tillgången till primärvård spelar för att förebygga sjukdomar och förbättra hälsan. Primärvården fungerar som en första ingång till hälso- och sjukvårdssystemet, vilket kan vara särskilt viktigt för grupper, t.ex. landsbygdsbor och ras/etniska minoriteter, som annars skulle kunna stöta på hinder för att få tillgång till hälso- och sjukvård. Några av fördelarna med tillgång till primärvård är följande:

Förbyggande tjänster, inklusive tidig upptäckt av sjukdomar
Sjukvårdssamordning
Lägre dödlighet i alla sjukdomar, cancer och hjärt- och kärlsjukdomar
Minskning av låg födelsevikt
Förbättrade hälsobeteenden

Tillgång till högkvalitativa hälso- och sjukvårdstjänster på landsbygden – primärvård: A Literature Review, ett avsnitt i 2015 års rapport Rural Healthy People 2020: A Companion Document to Healthy People 2020, Volume 1, ger en översikt över hur tillgången till primärvård påverkar hälsan på landsbygden. Invånare på landsbygden med begränsad tillgång till primärvård kanske inte får förebyggande undersökningar som kan leda till tidig upptäckt och behandling av sjukdomar. En rapport om resultaten från North Carolina Rural Health Research Program 2018, Access to Care: Populations in Counties with No FQHC, RHC, or Acute Care Hospital, beskriver omfattningen av begränsad tillgång till primärvård på landsbygden i USA och omfattar tre typer av inrättningar som tillhandahåller primärvårdstjänster till landsbygdssamhällen, inklusive Federally Qualified Health Centers (FQHC), Rural Health Clinics (RHC) och Acute Care Hospital Outpatient Departments. Enligt rapporten finns det 660 893 invånare i USA som bor i landsbygdsområden utan FQHC, RHC eller sjukhus för akutvård och som huvudsakligen bor i södra Atlanten (34 %), östra nordcentralen (21 %) och västra nordcentralen (20 %).

Om du vill veta mer om FQHC:s, se RHIhubs ämnesguide om Federal Qualified Health Centers (FQHC:s). I RHIhubs ämnesguide om hälsokliniker på landsbygden (Rural Health Clinics (RHCs)) finns dessutom information och resurser samt svar på ofta ställda frågor om dessa typer av inrättningar.

Vilka typer av hälso- och sjukvårdstjänster är ofta svåra att få tillgång till på landsbygden?

Hemsjukvård

Hemsjukvården på den amerikanska landsbygden är ett växande behov. Home is Where the Heart Is: Insights on the Coordination and Delivery of Home Health Services in Rural America, en policy brief från Rural Health Reform Policy Research Center från augusti 2017, omfattar många hinder och utmaningar som hemsjukvårdsbyråer på landsbygden står inför och som påverkar deras förmåga att tillhandahålla tillgång på landsbygden, bland annat:

Ersättning och försäkringstäckning
Krav på personlig kontakt
Krav på hemsjukvårdsstatus
Ändrade policyer
Arbetsstyrka
Tjänstgöringsområden
Utskrivnings- och remissförfarande

Se I vilken utsträckning finns det hemsjukvårdstjänster tillgängliga i landsbygdssamhällen? i ämnesguiden Hemsjukvård på landsbygden för mer information.

Hospice och palliativ vård

Hospice- och palliativvårdsbyråer möter ofta hinder och utmaningar som liknar andra hälso- och sjukvårdstjänster på landsbygden. Dessa utmaningar kan omfatta brist på arbetskraft, program för rekrytering och bibehållande av personal, ersättningsfrågor, begränsad tillgång till bredband och annat. I en policyrapport från 2013 från National Advisory Committee on Rural Health and Human Services, Rural Implications of Changes to the Medicare Hospice Benefit, står det att Medicare-förmånstagare på landsbygden kan ha begränsad tillgång till hospicevård.

RHIhub’s Rural Hospice and Palliative Care topic guide svarar på ofta ställda frågor och tillhandahåller resurser om hospice och palliativ vård på landsbygden. Palliativ vård på gemenskapsnivå: Scaling Access for Rural Populations, en artikel i Rural Monitor från oktober 2018, beskriver den roll som palliativ vård spelar för att tillgodose behoven hos patienter som är kroniskt och allvarligt sjuka och tar upp utmaningar för att få tillgång till palliativ vård på landsbygden.

Mentalvårdstjänster

Tillgång till vårdgivare och tjänster inom mentalvård är en utmaning på landsbygden. Detta leder till att primärvårdsläkare ofta fyller luckan och tillhandahåller mentalvårdstjänster samtidigt som de möter sina egna hinder, t.ex. brist på tid med patienter eller tillräcklig ekonomisk ersättning. I december 2019 fanns 60,98 % av de områden där det råder brist på yrkesverksamma inom mental hälsa på landsbygden. För de senaste siffrorna, se HRSA:s statistik över utsedda områden med brist på yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.

Mental Health HPSAs får poäng 0-25, där högre poäng indikerar ett större behov av vårdgivare inom mental hälsa. Kartan från januari 2020 nedan belyser HPSA:er för psykisk hälsa för både storstadsområden, i flera nyanser av lila, och icke storstadsområden, i olika nyanser av grönt.

På grund av bristen på tillhandahållare av psykisk hälsa i landsbygdssamhällen ökar användningen av telemedicin för att tillhandahålla psykiska hälsotjänster. Den tekniska rapporten från juni 2016 från Agency for Healthcare Research and Quality, Telehealth: Mapping the Evidence for Patient Outcomes from Systematic Reviews, konstaterades att psykiska hälsotjänster som levereras via telemedicin har visat sig vara effektiva. Genom att använda leveranssystem för telemedicin kan psykiska hälsotjänster tillhandahållas i en mängd olika miljöer på landsbygden, inklusive landsbygdskliniker, skolor, boendeprogram och långtidsvårdsinrättningar. RHIhubs ämnesguide Telehealth Use in Rural Healthcare innehåller många fler resurser om hur telemedicin kan förbättra tillgången till vård. För ytterligare resurser om tillgång till psykisk hälsovård på landsbygden, se RHIhubs ämnesguide om psykisk hälsovård på landsbygden.

Bristen på läkare inom psykisk hälsa och missbruk i landsbygdssamhällen ledde till utvecklingen av nya modeller för att överbrygga klyftan och tillhandahålla nödvändiga tjänster inom psykisk hälsa och missbruk med hjälp av personal inom allierad beteendehälsa, t.ex:

Nurse Navigator and Recovery Specialist Outreach Program
ASPIN Network’s Community Health Worker Program

För mer information, se 2016 WWAMI Rural Health Research Center data brief, Supply and Distribution of the Behavioral Health Workforce in Rural America. I rapporten diskuteras och jämförs förhållandet mellan leverantörerna och befolkningen när det gäller arbetskraften inom beteendehälsa i storstadsregioner och utanför storstadsregionerna i USA, inklusive mikrostadsregioner och icke-kärnområden. En analys av studien på delstatsnivå finns också tillgänglig med information för alla delstater.

Missbrukstjänster

Trots ett växande behov finns det en klar brist på missbrukstjänster som erbjuds i många landsbygdssamhällen i USA.

I en artikel i American Journal of Drug and Alcohol Abuse från 2015, Rural Substance Use Treatment Centers in the United States: An Assessment of Treatment Quality by Location, rapporterar att behandlingscenter för missbruk på landsbygden hade en lägre andel högutbildade rådgivare, jämfört med stadscentra. Behandlingscenter på landsbygden visade sig erbjuda färre omslutande tjänster och specialiserade behandlingsspår.

Avgiftning är ett första steg i missbruksbehandlingen som innebär hantering av akut förgiftning, abstinens och minimering av medicinska komplikationer. I en forsknings- och policyrapport från 2009 från Maine Rural Health Research Center, Few and Far Away: Detoxification Services in Rural Areas, konstaterade att 82 % av invånarna på landsbygden bor i ett län som saknar en avgiftningsleverantör. Bristen på avgiftarbetare på landsbygden skapar ett hinder för vård som kan leda till att patienterna avstår från eller skjuter upp nödvändig behandling. I stället för en behandlare på landsbygden måste ofta den lokala akutmottagningen eller fängelset användas som ersättning, även om det inte är den lämpligaste platsen för avgiftningstjänster.

Tillgången till läkemedelsassisterad behandling (MAT) är också begränsad i landsbygdssamhällen. Vad har MAT med saken att göra? Medication-Assisted Treatment for Opioid Use Disorder in Rural America ger en översikt över MAT, en evidensbaserad behandling för opioidbrukssyndrom, med information om vetenskapen bakom sjukdomen och hur tre MAT-mediciner fungerar.

RHIhubs ämnesguide om substansanvändning och missbruk på landsbygden ger information och resurser, svarar på ofta ställda frågor och listar modellprogram för behandling av substansmissbruk på landsbygden.

Förlossningstjänster

Nedläggning av sjukhusens förlossningstjänster påverkar oproportionerligt de mindre befolkade länen på landsbygden, en policy brief från University of Minnesota Rural Health Research Center från april 2017, belyser de växande utmaningarna för kvinnor på landsbygden när det gäller att få tillgång till förlossningstjänster (OB). Mellan 2004 och 2014 förlorade 179 landsbygdsdistrikt sjukhusbaserade OB-tjänster, antingen till följd av att ett sjukhus eller en OB-enhet stängdes. Detta innebär att endast 45,7 % av alla landsbygdsområden har sjukhusbaserade förlossningstjänster. Av de 179 landsbygdsdistrikt som förlorade OB-tjänster under denna tioårsperiod var 150 icke-kärndistrikt, vilket innebär att endast 30,2 % av dessa distrikt har OB-tjänster.

I ett kommittéutlåtande från 2014 från American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Health Disparities in Rural Women, rapporteras att initieringen av förlossningsvård under den första trimestern var lägre för mödrar i mer rurala områden jämfört med förortsområden. Tillgången till förlossning och förlossning, prenatala och relaterade tjänster är också ett problem för ACOG, som rapporterar att mindre än hälften av kvinnorna på landsbygden bor inom 30 minuters bilresa till det närmaste sjukhuset som erbjuder perinatala tjänster.

Obstetric Services and Quality among Critical Access, Rural, and Urban Hospitals in Nine States (Förlossningstjänster och kvalitet bland sjukhus med kritisk tillgång, på landsbygden och i städerna i nio delstater), ett policydokument från 2013 från University of Minnesota Rural Health Research Center, rapporterar resultaten av en studie där man utvärderade kvaliteten på den förlossningsrelaterade vården i olika sjukhusmiljöer. I studien drogs slutsatsen att Critical Access Hospitals (CAHs) presterade gynnsamt på kvalitetsmått för förlossningsvård jämfört med sjukhus i städerna, med viss variation mellan de nio delstaterna.

I 2019 års policybrev från National Rural Health Association (NRHA), Access to Rural Maternity Care, ges en översikt över den minskade tillgången till förlossningsvård på landsbygden och faktorer som bidrar till den minskade tillgången. Briefen erbjuder politiska överväganden för att stödja mödravårdstjänster och ta itu med hinder för tillgång på landsbygden i USA, såsom ökad forskningsfinansiering, utmaningar för OB-praktik på landsbygden, arbetskraftsfrågor och kvaliteten på OB-vården.

Munhälsovårdstjänster

Munhälsan påverkar den fysiska och känslomässiga hälsan och har många andra influenser över våra liv som påverkar hälsan och välbefinnandet, till exempel att få ett arbete. Trots munhälsans betydelse är tillgången till munhälsotjänster antingen mycket begränsad eller svårtillgänglig i många landsbygds- och avlägsna samhällen.

Traditionellt sett har medicinska eller sjukförsäkringsplaner inte täckt munhälsotjänster. En separat munhälso- eller tandvårdsförsäkring behövs för att täcka munhälsotjänster och förfaranden. I en rapport från 2011 från National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, Advancing Oral Health in America, anges att färre landsbygdsbor har tandvårdsförsäkring jämfört med stadsbor.

En annan faktor som begränsar tillgången till tandvårdstjänster är bristen på tandvårdspersonal på landsbygden och i områden med sämre tillgång till tandvård. I en rapport från WWAMI Rural Health Research Center från juni 2015, Dentist Supply, Dental Care Utilization, and Oral Health Among Rural and Urban U.S. Residents, konstaterades att vuxna på landsbygden använde sig av tandvård i mindre utsträckning och hade fler permanenta tandförluster jämfört med vuxna i städerna, vilket skulle kunna hänga samman med bristen på tandläkare på landsbygden. Antalet allmänpraktiserande tandläkare per 100 000 invånare, baserat på uppgifter från 2008, var 30,1 i storstadsområden, jämfört med 21,9 per 100 000 i andra områden än storstadsområden.

I ett policydokument från NRHA från maj 2018, Improving Rural Oral Healthcare Access, ges rekommendationer för att åtgärda bristen på tandvårdspersonal och i slutändan förbättra tillgången till munhälsovårdstjänster, bland annat:

Att tillhandahålla utbildningsspår för landsbygden under tandläkarutbildningen
Att anta tandläkarstudenter från landsbygdsområden som skulle ha större sannolikhet att praktisera i ett landsbygdssamhälle
Att ge tandläkarstudenterna möjlighet att skaffa sig ett brett spektrum av tandvårdskunskaper som kommer att behövas i en praktik på landsbygden.
Hjälpa landsbygdssamhällen att rekrytera och behålla munhälsovårdare genom lokala samhällsutvecklingsprogram

I RHIhubs ämnesguide om munhälsa i landsbygdssamhällen finns mer information om skillnader i munhälsa på den amerikanska landsbygden och strategier som används för att åtgärda dessa skillnader.

Hur påverkar nedläggningar av vårdcentraler och tjänster på landsbygden tillgången till vård?

Nedläggning av sjukvårdsinrättningar på landsbygden eller upphörande av tjänster kan ha en negativ inverkan på tillgången till hälso- och sjukvård i ett landsbygdssamhälle.

Lokala hälso- och sjukvårdssystem på landsbygden är ömtåliga; när en anläggning stängs eller en vårdgivare slutar kan det påverka vården och tillgången i hela samhället. Om t.ex. en kirurg slutar, minskar tillgången till kejsarsnitt och den obstetriska vården äventyras. Om ett sjukhus stängs kan det vara svårare att rekrytera läkare.

Det finns flera faktorer som kan påverka allvaret och konsekvenserna av en stängning av ett sjukhus eller en vårdinrättning, bland annat:

Avstånd till närmaste vårdgivare
Access till alternativa tjänster
Transporttjänster
Samhällsmedlemmarnas socioekonomiska och hälsomässiga status

Att resa för att ta emot hälso- och sjukvårdstjänster innebär en börda för patienterna. För personer med låga inkomster, ingen betald ledighet från jobbet, fysiska begränsningar, akuta tillstånd eller ingen personlig transport kan dessa bördor påverka deras möjligheter att få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster avsevärt.

Sjukhusnedläggningar på landsbygden, särskilt CAH:s, är ofta i nyheterna med artiklar som diskuterar de negativa effekterna särskilt för landsbygdssamhällen, t.ex:

I Tennessee Delta, a Poor Community Loses Its Hospital – and Sense of Security
Här är en karta över var sjukhusnedläggningar på landsbygden sker i USA.
Konsekvenserna är ”dödliga” när fler sjukhus i TN stängs
Ett sjukhus på landsbygden i Kansas som ägs av ett Kansas City-baserat företag stängs plötsligt

Ett stort bekymmer för de landsbygdssamhällen som förlorar sitt sjukhus är förlusten av akutmottagningar. I nödsituationer kan varje försening av vården få allvarliga negativa konsekvenser för patientens resultat.

I en rapport från 2015 från North Carolina Rural Health Research Program, A Comparison of Closed Rural Hospitals and Perceived Impact, identifieras följande potentiella effekter på tillgången till hälso- och sjukvård på grund av sjukhusnedläggning:

Instabila hälso- och sjukvårdstjänster, särskilt diagnostik och laboratorietester, förlossning, rehabilitering och akutsjukvård
Stigande kostnader för ambulanssjukvård
Invånare som inte får den vård eller de tjänster som behövs på grund av bristande transportmöjligheter
Större påverkan på tillgången för äldre, ras/etniska minoriteter, fattiga och personer med funktionshinder

North Carolina Rural Health Research Program upprätthåller en karta över sjukhusnedläggningar på landsbygden. Hälsoexperter på landsbygden anser att nedläggningarna av sjukhus på landsbygden sannolikt kommer att fortsätta eftersom många sjukhus på landsbygden har minimala rörelsemarginaler med litet utrymme för ekonomiska förluster.

I en presentation från 2016 av Medicare Payment Advisory Commission, Improving Efficiency and Preserving Access to Emergency Care in Rural Areas (förbättrad effektivitet och bevarad tillgång till akutsjukvård på landsbygden), beskrivs policyer och strategier för att säkerställa tillgången till akutmottagningar på landsbygden. Presentationen innehåller en diskussion om alternativa vårdleveransmodeller. Se Vilka alternativa sjukhusmodeller har föreslagits för att betjäna landsbygdssamhällen? på RHIhubs ämnesguide för sjukhus på landsbygden för att lära dig mer om innovativa sjukhusmodeller för att säkerställa tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster för invånare på landsbygden.

Att upprätthålla apotekstjänster i landsbygdsstäder kan också vara en utmaning, särskilt när den enda apotekaren i staden närmar sig pensionering. När ett samhälles enda apotek stängs uppstår ett tomrum och invånarna måste anpassa sig för att hitta nya sätt att tillgodose sina läkemedelsbehov. Enligt Causes and Consequences of Rural Pharmacy Closures: A Multi Case Study:

Invånarna på landsbygden förlitar sig på att de lokala apoteken tillhandahåller apotekshantering och samordning av den kliniska vården. Avsaknaden av ett apotek kan kännas oproportionerligt hårt av de äldre på landsbygden, som ofta har ett större behov av tillgång till läkemedel och läkemedelshanteringstjänster.

I en politisk rapport från 2015 från RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Characteristics of Rural Communities with a Sole, Independently Owned Pharmacy, analyserades data för att beskriva egenskaper hos sårbara landsbygdssamhällen som betjänas av ett enda, oberoende apotek på landsbygden. De genomsnittliga egenskaperna hos samhällena är bl.a. följande:

19 % av befolkningen var 65 år och äldre
Arbetslöshet på 8 %
Oförsäkrade var 15 %
28 % hade inkomster under 150 % av den federala fattigdomsgränsen

För mer information om tillgång till apotek på landsbygden eller om de utmaningar som apoteken på landsbygden står inför, se RHIhub:s ämnesguide om apotek på landsbygden och receptbelagda läkemedel.

Vilka är några strategier för att förbättra tillgången till vård på landsbygden?

Det finns flera strategier som används för att förbättra tillgången till vård på landsbygden. Några exempel är:

Leveransmodeller

Fristående akutmottagningar (Freestanding Emergency Departments, FSED) definieras av American College of Emergency Physicians (ACEP) som en ”anläggning som är strukturellt separat och åtskild från ett sjukhus och som tillhandahåller akutvård”. ACEP ger rekommendationer för drift och bemanning av FSED. En artikel i Rural Monitor från november 2016, Freestanding Emergency Departments: An Alternative Model for Rural Communities, definierar ytterligare en FSED och beskriver de två typerna, samtidigt som man diskuterar modellens ekonomiska hållbarhet.

Community Paramedicine är en vårdmodell där paramedicinare och akutsjukvårdstekniker (EMT) arbetar i utökade roller för att hjälpa till med hälso- och sjukvårdstjänster för dem som är i behov utan att duplicera tillgängliga tjänster som finns i samhället. RHIhubs ämnesguide om samhällsparamedicin beskriver hur denna vårdmodell kan gynna landsbygdssamhällen och omfattar steg för att starta ett samhällsparamedicinskt program på landsbygden.

Frontier Community Health Integration Program (FCHIP) undersöker utvecklingen av och testar nya modeller för att förbättra tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster av hög kvalitet i gränsområden.

Modellen med Community Health Worker (CHW) underlättar tillgången till hälso- och sjukvård genom att använda CHW:s som en länk mellan vårdgivare och landsbygdsbefolkningen för att se till att deras hälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses. RHIhubs ämnesguide Community Health Workers in Rural Settings erbjuder information och resurser om CHW:s och täcker CHW:s utbildning, träning och certifiering.

Teambaserade vårdmodeller, t.ex. patientcentrerade medicinska hem (PCMH), kan också öka tillgången till primärvårdstjänster i landsbygdssamhällen. En rad olika program för medicinska hem och vårdsamordning på landsbygden lyfts fram i RHIhubs avsnitt Modeller och innovationer för hälsovård på landsbygden.

Efter sjukhusnedläggning: Pursuing High Performance Rural Health Systems without Inpatient Care, en rapport från RUPRI Health Panel från juni 2017, diskuterar fallstudier från tre landsbygdssamhällen som övergått till nya vårdmodeller. Rapporten beskriver också en rad olika leveransalternativ för samhällen som saknar sjukhusvård i slutenvården.

Anslutning till större system eller nätverk

Lokala sjukvårdsinrättningar på landsbygden kan välja att gå med i vårdnätverk eller ansluta sig till större vårdsystem som ett strategiskt steg för att behålla eller förbättra tillgången till vård i sina samhällen. Dessa anslutningar till eller anslutningar till vårdnätverk kan förbättra landsbygdsanläggningens ekonomiska lönsamhet, ge anläggningen ytterligare resurser och infrastruktur och göra det möjligt för landsbygdsanläggningen att erbjuda nya eller utökade vårdtjänster som den annars inte skulle kunna erbjuda. Fördelarna med en anslutning till ett större hälso- och sjukvårdsnätverk kan dock komma att ske på bekostnad av den lokala kontrollen.

I en policydokumentation från 2018 från RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Trends in Hospital System Affiliation, 2007-2016, konstateras att sjukhusen på landsbygden följer den allmänna trenden och visar en ökning av sjukhussystemanslutningar. I dokumentet konstateras att CAH:s utanför storstadsområdena hade den lägsta ökningen av sjukhussystemtillhörighet. I rapporten 2018 från RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, The Rural Hospital and Health System Affiliation Landscape – A Brief Review, diskuteras de olika typer av sjukhusanslutningar som sjukhus på landsbygden kan överväga och faktorer som kan påverka vilket alternativ som sjukhus på landsbygden väljer, t.ex. att bibehålla det lokala beslutsfattandet och att uppfylla de krav som sjukhussystemanslutningen ställer. Rapporten tar upp några av de fördelar som ett sjukhus på landsbygden kan få genom att ansluta sig till ett sjukhussystem, t.ex. tillgång till:

Teknik
Rekrytering och bibehållande av personal
Gruppinköp
Ökat tillträde till hälso- och sjukvårdstjänster och driftstjänster

Ansträngningar för att förbättra personalstyrkan

En adekvat personalstyrka är nödvändig för att bibehålla tillgången till sjukvård i ett samhälle. För att öka tillgången till hälso- och sjukvård bör landsbygdssamhällena använda sin hälso- och sjukvårdspersonal på det mest effektiva och strategiska sättet. Detta kan innebära att man låter varje yrkesutövare arbeta på högsta nivå av sin licens, att man använder nya typer av vårdgivare, att man arbetar i tvärprofessionella team och att man använder kreativ schemaläggning för att erbjuda kliniktid utanför ordinarie arbetstid.

I RHIhubs ämnesguide om arbetskraft inom hälso- och sjukvården på landsbygden diskuteras hur landsbygdsområden kan åtgärda bristen på arbetskraft, t.ex. genom att samarbeta med andra vårdinrättningar, öka lönen för personalen, öka flexibiliteten och incitamenten för att förbättra rekrytering och bibehållande av vårdgivare och använda sig av telemedicinska tjänster. I guiden diskuteras också statlig och federal politik och program för att förbättra utbudet av hälso- och sjukvårdspersonal på landsbygden, t.ex. program för återbetalning av lån och undantag från viseringskravet.

Telemedicin

Telemedicin fortsätter att ses som en viktig lösning för att bidra till att lösa problemen med tillgång till hälso- och sjukvård på landsbygden. Genom telemedicin kan patienter på landsbygden träffa specialister i tid och samtidigt stanna i sitt hem eller på en lokal anläggning. Lokala vårdgivare kan också dra nytta av subspecialisters expertis som tillhandahålls via telemedicin. RHIhubs ämnesguide om användning av telemedicin inom hälso- och sjukvården på landsbygden ger en bred översikt över hur telemedicin används i landsbygdssamhällen för att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård. Guiden omfattar specifika program som för närvarande används på landsbygden, samt tillhandahåller resurser och en förteckning över finansiering och möjligheter som kan användas för att stödja telesjukvårdslösningar.

Vad kan göras för att hjälpa veteraner på landsbygden att få tillgång till hälso- och sjukvård?

Ett av de främsta hindren för landsbygdsveteraner när de ska få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster är det stora reseavståndet till närmaste sjukvårdsinrättning från Veterans Affairs (VA). För att lösa problemen med tillgången för landsbygdsveteraner har VA skapat samhällsbaserade öppenvårdskliniker i många landsbygdsområden, samt använt sig av mobila kliniker och telemedicinska tjänster. Om du vill veta mer om VA-tjänster för veteraner på landsbygden eller om VA:s insatser för att lösa frågan om tillgång till hälso- och sjukvård för veteraner, se RHIhubs ämnesguide Veteraner på landsbygden och tillgång till hälso- och sjukvård.

Vad är annorlunda när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård för amerikanska indianer, Alaska Natives och Native Hawaiians?

Health and Health Care for American Indians and Alaska Natives (AI/ANs), en publikation från Kaiser Family Foundation från 2018, rapporterar att vuxna AI/AN som inte är äldre löper större risk att vara oförsäkrade jämfört med vita som inte är äldre, 25 % respektive 8 %, och att det finns högre andel oförsäkrade AI/AN-barn (14 %) jämfört med vita barn (4 %). Health and Health Care for Asian Americans, Native Hawaiians and other Pacific Islanders (NHOPIs) in the United States, en annan publikation från Kaiser Family Foundation från 2018, visade att 11 % av ickeålders vuxna indianer från Hawaii och andra Stillahavsöbor var oförsäkrade 2016 jämfört med 7 % av ickeålders vita vuxna.

Indian Health Service (IHS) tillhandahåller hälso- och sjukvård och förebyggande tjänster till AI/ANs. Brutna löften: Continuing Federal Funding Shortfall for Native Americans, en rapport från 2018, rapporterar att den federala finansieringen av program för indianer under de senaste 15 åren har varit allvarligt otillräcklig och inte uppfyller de grundläggande behoven och tjänsterna i enlighet med den federala regeringens åtaganden gentemot de befolkningsgrupper som de betjänar, vilket i sig självt är ett hinder för AI/ANs att få tillgång till sjukvård. IHS tillhandahåller direkta hälso- och sjukvårdstjänster vid en IHS-anläggning eller Purchase/Refered Care (PRC) som tillhandahålls av en icke-IHS-anläggning eller -leverantör genom ett avtalsavtal, och är inte ett sjukförsäkringsskydd. Detta förklaras närmare i RHIhub’s Rural Tribal Health topic guide question Is access to Indian Health Service (IHS) resources considered health insurance?

RHIhubs ämnesguide om stamhälsa på landsbygden besvarar ofta ställda frågor om stamhälsa och tillhandahåller resurser om AI/ANs populationer på landsbygden.

Vilka organisationer arbetar för att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden?

Många organisationer arbetar för att tillgodose behoven i landsbygdssamhällen och bidra till att säkerställa tillgången till viktiga hälso- och sjukvårdstjänster.

Federal Office of Rural Health Policy (FORHP) fokuserar på sjukvårdsfrågor på landsbygden och är en del av HRSA.
Rural Health Research Centers finansieras av Federal Office of Rural Health Policy för att producera politisk relevant forskning och analys om hälso- och sjukvård och frågor som påverkar hälso- och sjukvården på landsbygden.
National Rural Health Association (NRHA) tillhandahåller ledarskap och resurser om hälsofrågor på landsbygden för vårdgivare och organisationer som arbetar för att förbättra hälsan i landsbygdssamhällen.
National Association of Rural Health Clinics (NARHC) arbetar för att förbättra tillhandahållandet av högkvalitativ och kostnadseffektiv hälso- och sjukvård på landsbygden i underförsörjda områden genom RHC-programmet.
American Hospital Association (AHA) Section for Rural Health Services företräder de små sjukhusens och landsbygdssjukhusens intressen och arbetar för att se till att de unika behoven hos detta segment av AHA:s medlemmar prioriteras nationellt.
State Offices of Rural Health (SORHs) och State Rural Health Associations hjälper landsbygdssamhällen att bygga upp system för tillhandahållande av hälso- och sjukvård genom att samordna hälso- och sjukvårdsverksamheten på landsbygden i delstaten, samla in och sprida information samt tillhandahålla tekniskt stöd till offentliga och ideella enheter.
National Organization of State Offices of Rural Health (NOSORH) arbetar för att främja lagstiftning, resurser och utbildning tillsammans med SORHs, Federal Office of Rural Health Policy, NRHA och andra organisationer som främjar och stöder tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden.
National Rural Recruitment and Retention Network (3RNet) är en nationell rekryteringsorganisation för jobb inom hälso- och sjukvården på landsbygden och i samhällen med sämre förutsättningar.

Hur arbetar privata stiftelser för att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård och de därmed sammanhängande ersättningsfrågorna?

Många privata stiftelser arbetar för att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård genom att finansiera transporttjänster, förbättra arbetskraften och ta itu med andra faktorer som påverkar tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden. Att investera i befintliga leverantörer och program inom ramen för skyddsnätet, erbjuda bidrag för att utveckla och genomföra innovativa modeller för tillhandahållande av hälso- och sjukvård och finansiera forskning för att studera politiska implikationer i samband med tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden är alla exempel på åtgärder som stiftelser kan vidta för att stödja tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden.

I en artikel från november 2017 som publicerades i Health Affairs, Foundations’ Efforts to Improve Rural Health Care, behandlas privata stiftelseprojekt som fokuserar på att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden.

Grantmakers in Health erbjuder flera resurser som ger utbildning och vägledning till stiftelser som är intresserade av att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård på landsbygden, till exempel Improving Health Care Access: Grantmakers Share Their Experiences eller Improving Health Access in Communities, Lessons for Effective Grantmaking.

Arquidia Mantina